Medrol®: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 4 мг или 16 мг метилпреднизолона. Разброс дозировок здесь не случаен: суточные дозы при разных заболеваниях различаются в десятки раз, и обе формы нужны, чтобы точно набрать назначенную дозу и затем так же точно её снижать.
Это системный глюкокортикостероид для приёма внутрь, а не средство для местного применения. Всё, что сказано ниже о предостережениях и побочных эффектах, относится к системному действию гормона на весь организм.
Как действует Medrol®
Метилпреднизолон — стероид с сильным противовоспалительным действием. Оно выражено сильнее, чем у преднизолона, а задержку натрия и воды в организме препарат вызывает в меньшей степени, чем преднизолон. По силе действия метилпреднизолон относится к гидрокортизону как минимум как 4:1.
Эта арифметика важна на практике. Меньшая минералокортикоидная активность означает меньше отёков и меньшую нагрузку на давление при равном противовоспалительном эффекте — отсюда предпочтение метилпреднизолона при длительных курсах. Метаболизируется он в основном ферментом CYP3A4, и этим объясняется длинный список взаимодействий.
Показания к применению
Ключевая оговорка стоит в самом начале инструкции: глюкокортикостероиды применяют только симптоматически, за исключением эндокринных нарушений, где они служат заместительной терапией. Перечень показаний очень широк, и удобнее сгруппировать его по системам.
- Ревматология: псориатический и ревматоидный артрит, включая ювенильный, анкилозирующий спондилит, острый и подострый бурсит, острый тендовагинит, острый подагрический артрит, посттравматический остеоартроз, синовит, эпикондилит.
- Системные болезни соединительной ткани: системная красная волчанка и волчаночный нефрит, полимиозит и дерматомиозит, острый ревматический миокардит, ревматическая полимиалгия, гигантоклеточный артериит.
- Дерматология: пузырчатка, герпетиформный буллёзный дерматит, тяжёлая многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, грибовидный микоз, тяжёлый псориаз и себорейный дерматит.
- Аллергия и глаза: тяжёлые аллергические заболевания при неэффективности других методов — аллергический ринит, сывороточная болезнь, астма, реакции на лекарства, контактный и атопический дерматит; тяжёлые воспалительные и аллергические процессы глаза, включая увеиты, кератит, неврит зрительного нерва, ирит и иридоциклит.
- Другие области: саркоидоз, синдром Лёффлера, бериллиоз, аспирационная пневмония, молниеносный или диссеминированный туберкулёз лёгких — вместе с противотуберкулёзными препаратами; болезни крови, включая идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и аутоиммунную гемолитическую анемию; паллиативное лечение лейкозов и лимфом; нефротический синдром без уремии; обострения язвенного колита и болезни Крона; обострение рассеянного склероза и отёк мозга при опухоли; трансплантация органов.
- Эндокринные показания: первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность, где препаратами выбора служат гидрокортизон или кортизон; врождённая гиперплазия надпочечников; негнойный тиреоидит; гиперкальциемия при онкологических заболеваниях.
Способ применения и дозировка
Начальная доза составляет от 4 до 48 мг метилпреднизолона в сутки в зависимости от заболевания: при более лёгком течении обычно применяют меньшие дозы, но части пациентов требуются большие. Отдельно оговорены высокодозные схемы: при рассеянном склерозе 200 мг в сутки, при отёке мозга 200–1000 мг в сутки, при трансплантации органов до 7 мг на килограмм массы тела в сутки.
Дальнейшая тактика важнее стартовой дозы. Если улучшения нет, лечение прекращают и переходят к другой терапии. Если улучшение наступило, поддерживающую дозу подбирают, постепенно снижая начальную через определённые интервалы, пока не будет найдена наименьшая доза, удерживающая достигнутый эффект. Дозу корректируют при ремиссии или обострении болезни, при индивидуальной реакции пациента и при стрессе, не связанном с самим заболеванием — тогда её временно увеличивают. При необходимости прекратить длительное лечение дозу снижают постепенно. Существует и схема прерывистого лечения: двойная суточная доза утром через день. Её цель — сохранить пользу кортикостероидов, уменьшив угнетение гипофизарно-надпочечниковой оси, синдром Кушинга, торможение роста у детей и проявления резкой отмены.
Противопоказания
Список удивительно короткий для препарата с таким объёмом предостережений.
- Повышенная чувствительность к метилпреднизолону или любому вспомогательному веществу.
- Системные грибковые инфекции.
- Живые и живые аттенуированные вакцины у пациентов, получающих иммуносупрессивные дозы кортикостероидов.
Краткость перечня не означает безопасности: большинство ограничений вынесено в раздел предостережений, где они сформулированы как «применять с осторожностью» и требуют врачебной оценки в каждом случае.
Особые указания и меры предосторожности
Самая объёмная тема — инфекции. Кортикостероиды повышают восприимчивость к ним и маскируют признаки уже имеющейся инфекции, а частота осложнений растёт с дозой. Возможны заражения любым возбудителем — вирусным, бактериальным, грибковым, простейшими или паразитами, — от лёгких до смертельных. Ветряная оспа и корь у людей без иммунитета на фоне кортикостероидов могут протекать особенно тяжело. Живые вакцины при иммуносупрессивных дозах противопоказаны; инактивированные допустимы, но ответ на них может быть ослаблен.
- Надпочечники и отмена. Длительный приём терапевтических доз угнетает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, вызывая вторичную надпочечниковую недостаточность. Резкая отмена способна привести к острой недостаточности надпочечников со смертельным исходом, поэтому дозу снижают постепенно; относительная недостаточность может сохраняться несколько месяцев после лечения, и при стрессе в этот период рассматривают гормональную поддержку. Отдельно описан синдром отмены: потеря аппетита, тошнота, рвота, вялость, головная боль, лихорадка, боль в суставах и мышцах, шелушение кожи, снижение веса, гипотензия.
- Психика. Возможны эйфория, бессонница, перепады настроения, изменения личности, тяжёлая депрессия вплоть до психотических симптомов. Обычно они появляются в первые дни или недели и проходят при снижении дозы или отмене, но иногда требуют отдельного лечения. Пациента и близких просят обращаться к врачу при появлении депрессивного настроения или суицидальных мыслей — в том числе после снижения дозы.
- Обмен веществ и сердце. Препарат повышает глюкозу крови, усугубляет имеющийся диабет и предрасполагает к его развитию при длительном приёме. Из-за дислипидемии и гипертензии пациенты с сердечно-сосудистыми факторами риска нуждаются в осторожности и дополнительном контроле, особенно при больших дозах и долгом лечении. Сообщалось о тромбозах, включая венозную тромбоэмболию.
- Глаза, кости, мышцы, ЖКТ. Длительное применение ведёт к задней субкапсулярной и ядерной катаракте, экзофтальму и росту внутриглазного давления вплоть до глаукомы; описана центральная серозная ретинопатия с риском отслойки сетчатки. Остеопороз — частое, но редко распознаваемое осложнение длительных больших доз, при которых возможна и острая миопатия, особенно при нарушениях нервно-мышечной передачи. Кортикостероиды маскируют симптомы язвенной болезни и перитонита, а с НПВП повышают риск язв и кровотечений.
Осторожность нужна и при активном туберкулёзе: препарат допустим лишь при молниеносном или диссеминированном течении вместе с противотуберкулёзной терапией, а при латентном туберкулёзе или положительной пробе — с наблюдением и химиопрофилактикой. Отдельно упомянуты миастения, судорожные расстройства, почечная недостаточность, гипотиреоз, при котором действие кортикостероидов усиливается, и болезнь Кушинга, при которой препарат не назначают.
Лекарственные взаимодействия
Метилпреднизолон метаболизируется главным образом ферментом CYP3A4, и вся логика взаимодействий строится вокруг этого.
- Ингибиторы CYP3A4 снижают печёночный клиренс и повышают концентрацию метилпреднизолона в плазме, поэтому его дозу может понадобиться уменьшить во избежание стероидной токсичности. Это изониазид, апрепитант и фосапрепитант, итраконазол и кетоконазол, ингибиторы протеазы ВИЧ, кобицистат, дилтиазем, кларитромицин, эритромицин, олеандомицин, циклоспорин, контрацептивы с этинилэстрадиолом и норэтиндроном, а также грейпфрутовый сок.
- Индукторы CYP3A4, напротив, ускоряют выведение и снижают концентрацию, из-за чего дозу может потребоваться увеличить. Это рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин.
- Кроветворение и свёртывание. Влияние на пероральные антикоагулянты непредсказуемо — описано и усиление, и ослабление их действия, поэтому показатели свёртывания контролируют. С НПВП и большими дозами ацетилсалициловой кислоты растёт риск желудочно-кишечных кровотечений и язв; метилпреднизолон повышает клиренс аспирина, а его отмена может привести к росту концентрации салицилатов.
- Нервно-мышечная передача и обмен. При сочетании больших доз кортикостероидов с миорелаксантами описана острая миопатия; при этом кортикостероиды проявляют антагонизм к блокаде, вызванной панкуронием и векуронием. При миастении стероиды могут ослаблять действие антихолинэстеразных средств. Дозы сахароснижающих часто требуют коррекции, поскольку глюкоза крови растёт. Циклоспорин и метилпреднизолон взаимно тормозят метаболизм друг друга, и при их сочетании описаны судороги.
Беременность и грудное вскармливание
В исследованиях на животных кортикостероиды ухудшали фертильность, а большие дозы, вводимые матери, вызывали пороки развития плода. У человека такой связи не прослеживается, однако до появления надлежащих данных препарат не назначают беременным без тщательной оценки пользы и риска для матери и плода. Часть кортикостероидов легко проникает через плаценту. В ретроспективном исследовании отмечена большая частота низкой массы тела при рождении у детей матерей, принимавших кортикостероиды, причём риск зависел от дозы и уменьшался при её снижении.
Новорождённых от матерей, получавших большие дозы, наблюдают на предмет надпочечниковой недостаточности — она редка, но возможна; у детей матерей, длительно лечившихся кортикостероидами, описано развитие катаракты. Если во время беременности требуется прекратить длительное лечение, отмену проводят постепенно, а при заместительной терапии надпочечниковой недостаточности лечение, наоборот, продолжают или даже усиливают. Кортикостероиды проникают в грудное молоко и могут тормозить рост ребёнка и влиять на выработку его собственных глюкокортикостероидов, поэтому при кормлении грудью препарат применяют только после оценки пользы и риска.
Побочные действия
Нежелательные эффекты метилпреднизолона — это, по сути, продолжение его гормонального действия, и почти все они зависят от дозы и длительности лечения. Инструкция описывает их по системам органов, и практически каждая тема из раздела предостережений повторяется здесь уже как перечень реальных реакций.
Наиболее значимые группы: инфекционные осложнения и маскировка признаков инфекции; эндокринные и метаболические нарушения — синдром Кушинга, вторичная надпочечниковая недостаточность, гипергликемия и манифестация диабета, задержка натрия и воды, потеря калия; психические расстройства от бессонницы до депрессии и психоза; со стороны глаз — катаракта, глаукома, центральная серозная ретинопатия; со стороны костей и мышц — остеопороз, асептический некроз, острая миопатия; со стороны пищеварения — язвы, кровотечения, панкреатит при больших дозах; сердечно-сосудистые эффекты — гипертензия, дислипидемия, тромбозы; кожные — истончение кожи, стрии, замедленное заживление ран. У детей длительное лечение может тормозить рост. Ключ к профилактике один: наименьшая эффективная доза, по возможности прерывистая схема и постепенная отмена.
Передозировка
Синдрома острой передозировки кортикостероидов как такового не существует. Сообщения об острой токсичности и смертельных исходах после передозировки редки. Специфического антидота нет, лечение поддерживающее и симптоматическое. Метилпреднизолон эффективно удаляется диализом.
Практически значима не острая, а хроническая передозировка: она даёт типичную картину синдрома Кушинга — перераспределение жира, истончение кожи со стриями, мышечную слабость, гипертензию, гипергликемию и остеопороз. Именно поэтому дозу при длительном лечении регулярно пересматривают, стремясь к минимально эффективной.
Как получить рецепт на Medrol® онлайн
Метилпреднизолон назначают под конкретное заболевание и на конкретный срок, а не «от воспаления». Показания охватывают десятки диагнозов из разных областей медицины, дозы различаются в сотни раз, и подобрать их без диагноза невозможно. К тому же до начала длительного лечения врач оценивает исходные риски: инфекции, включая туберкулёз, диабет, давление, состояние костей, психическое состояние. Поэтому первичное назначение по онлайн-анкете невозможно.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенного курса, когда доза подобрана специалистом и известен план её снижения. В анкете указывают диагноз и кто его поставил, текущую суточную дозу и схему приёма, длительность лечения и план снижения, свежие показатели давления и глюкозы, анализы крови, если делались, а также сопутствующие препараты — прежде всего НПВП, антикоагулянты, сахароснижающие, противосудорожные, противогрибковые, макролиды, циклоспорин и рифампицин. Обязательно сообщите о туберкулёзе в анамнезе, диабете, гипертензии, глаукоме, язвенной болезни, беременности или кормлении грудью и о предстоящих прививках. И помните главное правило: длительно принимаемый метилпреднизолон нельзя бросать резко — отмену всегда проводят постепенно и под контролем врача.
