Medrol® - інструкція, ціна, спосіб застосування та протипоказання препарату

Medrol®: склад і форма випуску

Одна таблетка містить 4 мг або 16 мг метилпреднізолону. Розкид дозувань тут не випадковий: добові дози за різних захворювань різняться в десятки разів, і обидві форми потрібні, щоб точно набрати призначену дозу й потім так само точно її знижувати.

Це системний глюкокортикостероїд для приймання всередину, а не засіб для місцевого застосування. Усе, що сказано нижче про застереження та побічні ефекти, стосується системної дії гормону на весь організм.

Як діє Medrol®

Метилпреднізолон — стероїд із сильною протизапальною дією. Вона виражена сильніше, ніж у преднізолону, а затримку натрію й води в організмі препарат спричиняє меншою мірою, ніж преднізолон. За силою дії метилпреднізолон відноситься до гідрокортизону щонайменше як 4:1.

Ця арифметика важлива на практиці. Менша мінералокортикоїдна активність означає менше набряків і менше навантаження на тиск за рівного протизапального ефекту — звідси перевага метилпреднізолону за тривалих курсів. Метаболізується він переважно ферментом CYP3A4, і цим пояснюється довгий перелік взаємодій.

Показання до застосування

Ключове застереження стоїть на самому початку інструкції: глюкокортикостероїди застосовують лише симптоматично, за винятком ендокринних порушень, де вони слугують замісною терапією. Перелік показань дуже широкий, і зручніше згрупувати його за системами.

• Ревматологія: псоріатичний і ревматоїдний артрит, включно з ювенільним, анкілозуючий спондиліт, гострий і підгострий бурсит, гострий тендовагініт, гострий подагричний артрит, посттравматичний остеоартроз, синовіт, епікондиліт.
• Системні хвороби сполучної тканини: системний червоний вовчак і вовчаковий нефрит, поліміозит і дерматоміозит, гострий ревматичний міокардит, ревматична поліміалгія, гігантоклітинний артеріїт.
• Дерматологія: пухирчатка, герпетиформний бульозний дерматит, тяжка багатоформна еритема, ексфоліативний дерматит, грибоподібний мікоз, тяжкий псоріаз і себорейний дерматит.
• Алергія та очі: тяжкі алергічні захворювання за неефективності інших методів — алергічний риніт, сироваткова хвороба, астма, реакції на ліки, контактний і атопічний дерматит; тяжкі запальні та алергічні процеси ока, включно з увеїтами, кератитом, невритом зорового нерва, іритом та іридоциклітом.
• Інші ділянки: саркоїдоз, синдром Леффлера, бериліоз, аспіраційна пневмонія, блискавичний або дисемінований туберкульоз легень — разом із протитуберкульозними препаратами; хвороби крові, включно з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою та автоімунною гемолітичною анемією; паліативне лікування лейкозів і лімфом; нефротичний синдром без уремії; загострення виразкового коліту та хвороби Крона; загострення розсіяного склерозу й набряк мозку при пухлині; трансплантація органів.
• Ендокринні показання: первинна та вторинна надниркова недостатність, де препаратами вибору слугують гідрокортизон або кортизон; уроджена гіперплазія наднирників; негнійний тиреоїдит; гіперкальціємія за онкологічних захворювань.

Спосіб застосування та дозування

Початкова доза становить від 4 до 48 мг метилпреднізолону на добу залежно від захворювання: за легшого перебігу зазвичай застосовують менші дози, але частині пацієнтів потрібні більші. Окремо застережені високодозні схеми: за розсіяного склерозу 200 мг на добу, за набряку мозку 200–1000 мг на добу, за трансплантації органів до 7 мг на кілограм маси тіла на добу.

Подальша тактика важливіша за стартову дозу. Якщо поліпшення немає, лікування припиняють і переходять до іншої терапії. Якщо поліпшення настало, підтримувальну дозу добирають, поступово знижуючи початкову через певні інтервали, доки не буде знайдено найменшу дозу, що втримує досягнутий ефект. Дозу коригують за ремісії чи загострення хвороби, за індивідуальної реакції пацієнта та за стресу, не пов'язаного із самим захворюванням — тоді її тимчасово збільшують. За потреби припинити тривале лікування дозу знижують поступово. Існує й схема переривчастого лікування: подвійна добова доза вранці через день. Її мета — зберегти користь кортикостероїдів, зменшивши пригнічення гіпофізарно-наднирникової осі, синдром Кушинга, гальмування росту в дітей і прояви різкої відміни.

Протипоказання

Перелік напрочуд короткий для препарату з таким обсягом застережень.

• Підвищена чутливість до метилпреднізолону або будь-якої допоміжної речовини.
• Системні грибкові інфекції.
• Живі та живі атенуйовані вакцини в пацієнтів, які отримують імуносупресивні дози кортикостероїдів.

Стислість переліку не означає безпечності: більшість обмежень винесено в розділ застережень, де вони сформульовані як «застосовувати з обережністю» і потребують лікарської оцінки в кожному випадку.

Особливі вказівки та запобіжні заходи

Найоб'ємніша тема — інфекції. Кортикостероїди підвищують сприйнятливість до них і маскують ознаки вже наявної інфекції, а частота ускладнень зростає з дозою. Можливі зараження будь-яким збудником — вірусним, бактеріальним, грибковим, найпростішими чи паразитами, — від легких до смертельних. Вітряна віспа й кір у людей без імунітету на тлі кортикостероїдів можуть перебігати особливо тяжко. Живі вакцини за імуносупресивних доз протипоказані; інактивовані допустимі, але відповідь на них може бути ослабленою.

• Наднирники та відміна. Тривалий прийом терапевтичних доз пригнічує гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову вісь, спричиняючи вторинну надниркову недостатність. Різка відміна здатна призвести до гострої недостатності наднирників зі смертельним наслідком, тому дозу знижують поступово; відносна недостатність може зберігатися кілька місяців після лікування, і за стресу в цей період розглядають гормональну підтримку. Окремо описаний синдром відміни: втрата апетиту, нудота, блювання, млявість, головний біль, гарячка, біль у суглобах і м'язах, лущення шкіри, зниження ваги, гіпотензія.
• Психіка. Можливі ейфорія, безсоння, перепади настрою, зміни особистості, тяжка депресія аж до психотичних симптомів. Зазвичай вони з'являються в перші дні чи тижні й минають при зниженні дози або відміні, але інколи потребують окремого лікування. Пацієнта й близьких просять звертатися до лікаря за появи депресивного настрою чи суїцидальних думок — зокрема після зниження дози.
• Обмін речовин і серце. Препарат підвищує глюкозу крові, поглиблює наявний діабет і привертає до його розвитку за тривалого прийому. Через дисліпідемію та гіпертензію пацієнти із серцево-судинними факторами ризику потребують обережності й додаткового контролю, особливо за великих доз і довгого лікування. Повідомлялося про тромбози, включно з венозною тромбоемболією.
• Очі, кістки, м'язи, ШКТ. Тривале застосування веде до задньої субкапсулярної та ядерної катаракти, екзофтальму й зростання внутрішньоочного тиску аж до глаукоми; описана центральна серозна ретинопатія з ризиком відшарування сітківки. Остеопороз — часте, але рідко розпізнаване ускладнення тривалих великих доз, за яких можлива й гостра міопатія, особливо за порушень нервово-м'язової передачі. Кортикостероїди маскують симптоми виразкової хвороби та перитоніту, а з НПЗП підвищують ризик виразок і кровотеч.

Обережність потрібна й за активного туберкульозу: препарат допустимий лише за блискавичного або дисемінованого перебігу разом із протитуберкульозною терапією, а за латентного туберкульозу чи позитивної проби — зі спостереженням і хіміопрофілактикою. Окремо згадані міастенія, судомні розлади, ниркова недостатність, гіпотиреоз, за якого дія кортикостероїдів посилюється, і хвороба Кушинга, за якої препарат не призначають.

Лікарські взаємодії

Метилпреднізолон метаболізується головним чином ферментом CYP3A4, і вся логіка взаємодій будується навколо цього.

• Інгібітори CYP3A4 знижують печінковий кліренс і підвищують концентрацію метилпреднізолону в плазмі, тому його дозу може знадобитися зменшити, щоб уникнути стероїдної токсичності. Це ізоніазид, апрепітант і фосапрепітант, ітраконазол і кетоконазол, інгібітори протеази ВІЛ, кобіцистат, дилтіазем, кларитроміцин, еритроміцин, олеандоміцин, циклоспорин, контрацептиви з етинілестрадіолом і норетиндроном, а також грейпфрутовий сік.
• Індуктори CYP3A4, навпаки, пришвидшують виведення та знижують концентрацію, через що дозу може знадобитися збільшити. Це рифампіцин, карбамазепін, фенобарбітал і фенітоїн.
• Кровотворення та згортання. Вплив на пероральні антикоагулянти непередбачуваний — описано і посилення, і послаблення їхньої дії, тому показники згортання контролюють. З НПЗП і великими дозами ацетилсаліцилової кислоти зростає ризик шлунково-кишкових кровотеч і виразок; метилпреднізолон підвищує кліренс аспірину, а його відміна може призвести до зростання концентрації саліцилатів.
• Нервово-м'язова передача та обмін. За поєднання великих доз кортикостероїдів із міорелаксантами описана гостра міопатія; при цьому кортикостероїди виявляють антагонізм до блокади, спричиненої панкуронієм і векуронієм. За міастенії стероїди можуть послаблювати дію антихолінестеразних засобів. Дози цукрознижувальних часто потребують корекції, оскільки глюкоза крові зростає. Циклоспорин і метилпреднізолон взаємно гальмують метаболізм один одного, і за їх поєднання описані судоми.

Вагітність і годування груддю

У дослідженнях на тваринах кортикостероїди погіршували фертильність, а великі дози, що вводилися матері, спричиняли вади розвитку плода. У людини такого зв'язку не простежується, однак до появи належних даних препарат не призначають вагітним без ретельної оцінки користі й ризику для матері та плода. Частина кортикостероїдів легко проникає через плаценту. У ретроспективному дослідженні відзначено більшу частоту низької маси тіла при народженні в дітей матерів, які приймали кортикостероїди, причому ризик залежав від дози й зменшувався за її зниження.

Новонароджених від матерів, які отримували великі дози, спостерігають щодо надниркової недостатності — вона рідкісна, але можлива; у дітей матерів, які тривало лікувалися кортикостероїдами, описано розвиток катаракти. Якщо під час вагітності потрібно припинити тривале лікування, відміну проводять поступово, а за замісної терапії надниркової недостатності лікування, навпаки, продовжують або навіть посилюють. Кортикостероїди проникають у грудне молоко й можуть гальмувати ріст дитини та впливати на вироблення її власних глюкокортикостероїдів, тому за годування груддю препарат застосовують лише після оцінки користі й ризику.

Побічні дії

Небажані ефекти метилпреднізолону — це, по суті, продовження його гормональної дії, і майже всі вони залежать від дози й тривалості лікування. Інструкція описує їх за системами органів, і практично кожна тема з розділу застережень повторюється тут уже як перелік реальних реакцій.

Найзначущіші групи: інфекційні ускладнення й маскування ознак інфекції; ендокринні та метаболічні порушення — синдром Кушинга, вторинна надниркова недостатність, гіперглікемія й маніфестація діабету, затримка натрію та води, втрата калію; психічні розлади від безсоння до депресії та психозу; з боку очей — катаракта, глаукома, центральна серозна ретинопатія; з боку кісток і м'язів — остеопороз, асептичний некроз, гостра міопатія; з боку травлення — виразки, кровотечі, панкреатит за великих доз; серцево-судинні ефекти — гіпертензія, дисліпідемія, тромбози; шкірні — стоншення шкіри, стриї, сповільнене загоєння ран. У дітей тривале лікування може гальмувати ріст. Ключ до профілактики один: найменша ефективна доза, за можливості переривчаста схема й поступова відміна.

Передозування

Синдрому гострого передозування кортикостероїдів як такого не існує. Повідомлення про гостру токсичність і смертельні наслідки після передозування рідкісні. Специфічного антидоту немає, лікування підтримувальне й симптоматичне. Метилпреднізолон ефективно видаляється діалізом.

Практично значуще не гостре, а хронічне передозування: воно дає типову картину синдрому Кушинга — перерозподіл жиру, стоншення шкіри зі стриями, м'язову слабкість, гіпертензію, гіперглікемію й остеопороз. Саме тому дозу за тривалого лікування регулярно переглядають, прагнучи до мінімально ефективної.

Як отримати рецепт на Medrol® онлайн

Метилпреднізолон призначають під конкретне захворювання й на конкретний строк, а не «від запалення». Показання охоплюють десятки діагнозів із різних галузей медицини, дози різняться в сотні разів, і дібрати їх без діагнозу неможливо. До того ж до початку тривалого лікування лікар оцінює вихідні ризики: інфекції, включно з туберкульозом, діабет, тиск, стан кісток, психічний стан. Тому первинне призначення за онлайн-анкетою неможливе.

Онлайн-консультація підходить для продовження призначеного курсу, коли дозу дібрано фахівцем і відомий план її зниження. В анкеті зазначають діагноз і хто його поставив, поточну добову дозу та схему прийому, тривалість лікування й план зниження, свіжі показники тиску та глюкози, аналізи крові, якщо робилися, а також супутні препарати — насамперед НПЗП, антикоагулянти, цукрознижувальні, протисудомні, протигрибкові, макроліди, циклоспорин і рифампіцин. Обов'язково повідомте про туберкульоз в анамнезі, діабет, гіпертензію, глаукому, виразкову хворобу, вагітність або годування груддю та про майбутні щеплення. І пам'ятайте головне правило: тривало прийнятий метилпреднізолон не можна кидати різко — відміну завжди проводять поступово й під контролем лікаря.