Lamotrix: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 25 mg, 50 mg lub 100 mg lamotryginy. Trzy moce potrzebne są dla schematu zwiększania dawki: leczenie zaczyna się od małych dawek i podnosi je tygodniami, więc pacjent w kolejnych okresach bierze tabletki o różnej sile.
Tabletkę połyka się w całości, nie rozgryzając ani nie rozkruszając. Jeśli obliczona dawka — np. u dziecka lub przy zaburzeniach czynności wątroby — nie mieści się w całkowitej liczbie tabletek, podaje się dawkę odpowiadającą mniejszej liczbie całych tabletek.
Jak działa Lamotrix
Badania farmakologiczne wskazują, że lamotrygina jest blokerem kanałów sodowych bramkowanych napięciem, a jej działanie zależy od częstości używania kanału i napięcia na błonie. Hamuje wyładowania neuronów o dużej częstości oraz uwalnianie glutaminianu — neuroprzekaźnika o kluczowej roli w powstawaniu napadów. Z tym prawdopodobnie wiążą się jej właściwości przeciwpadaczkowe.
Mechanizm działania w zaburzeniach dwubiegunowych nie został natomiast ustalony, choć przypuszcza się, że i tu znaczenie ma interakcja z tymi kanałami. Lamotrygina metabolizowana jest przez UDP-glukuronylotransferazy — od ich aktywności zależy cała logika dawkowania.
Wskazania do stosowania
Pierwsza grupa wskazań to padaczka. U dorosłych i młodzieży od 13 lat lek stosuje się w leczeniu skojarzonym lub w monoterapii napadów częściowych i uogólnionych, w tym toniczno-klonicznych, oraz napadów w zespole Lennoxa-Gastauta. W tym zespole podaje się go w skojarzeniu, ale może być pierwszym włączanym lekiem przeciwpadaczkowym.
U dzieci 2–12 lat wskazania są węższe: leczenie skojarzone napadów częściowych i uogólnionych, w tym toniczno-klonicznych i tych w zespole Lennoxa-Gastauta, oraz monoterapia typowych napadów nieświadomości. Druga grupa wskazań to zaburzenia afektywne dwubiegunowe u dorosłych od 18 lat: zapobieganie epizodom depresji u pacjentów z zaburzeniem typu I, u których epizody te przeważają. W doraźnym leczeniu manii ani depresji nie jest wskazany.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat zależy nie od rozpoznania, lecz od leków towarzyszących: walproinian hamuje glukuronidację lamotryginy, a fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, prymidon, ryfampicyna i lopinawir z rytonawirem ją przyspieszają. Ze względu na ryzyko ciężkiej wysypki nie wolno przekraczać zalecanych dawek ani tempa ich zwiększania.
| Sytuacja | Schemat |
|---|---|
| Padaczka od 13 lat: monoterapia lub skojarzenie bez walproinianu i induktorów | 1.–2. tydzień 25 mg na dobę, 3.–4. 50 mg, podtrzymująca 100–200 mg; zwiększanie najwyżej o 50–100 mg co 1–2 tygodnie; części pacjentów potrzebne było 500 mg |
| Padaczka od 13 lat: skojarzenie z walproinianem | 1.–2. tydzień 12,5 mg na dobę (25 mg co drugi dzień), 3.–4. 25 mg, podtrzymująca 100–200 mg; zwiększanie najwyżej o 25–50 mg co 1–2 tygodnie |
| Padaczka od 13 lat: skojarzenie z induktorami | 1.–2. tydzień 50 mg, 3.–4. 100 mg w dwóch dawkach, podtrzymująca 200–400 mg; zwiększanie najwyżej o 100 mg co 1–2 tygodnie; części pacjentów potrzebne było 700 mg |
| Padaczka, dzieci 2–12 lat | Napady nieświadomości w monoterapii: 0,3, potem 0,6 mg/kg, podtrzymująca 1–15 mg/kg. Z walproinianem: 0,15, potem 0,3 mg/kg, podtrzymująca 1–5 mg/kg. Z induktorami: 0,6, potem 1,2 mg/kg, podtrzymująca 5–15 mg/kg. Maksimum 200 mg na dobę, przy induktorach 400 mg |
| Zaburzenia dwubiegunowe od 18 lat | Bez walproinianu i induktorów: 25, 50 mg, w 5. tygodniu 100 mg, docelowa od 6. tygodnia 200 mg. Z walproinianem: 12,5, 25, 50 mg, docelowa 100 mg, w razie potrzeby 200 mg. Z induktorami: 50, 100, 200 mg, w 6. tygodniu 300 mg i w razie potrzeby 400 mg od 7. |
| Zaburzenia czynności wątroby | Umiarkowane (stopień B wg Child-Pugh): wszystkie dawki mniejsze o około 50%, ciężkie (stopień C): o 75% |
Zmiana leczenia towarzyszącego to osobna sprawa. Przy odstawianiu walproinianu dawkę stabilizującą podwaja się, ale nie szybciej niż o 100 mg tygodniowo; przy odstawianiu induktora zmniejsza się ją etapami. Antykoncepcja hormonalna około dwukrotnie zwiększa klirens lamotryginy, dlatego po jej włączeniu dawkę podnosi się o 50–100 mg tygodniowo aż do dwukrotnej, a po odstawieniu zmniejsza o połowę w ciągu 3 tygodni. Jeśli przerwa przekroczyła pięć okresów półtrwania, schemat zwiększania zaczyna się od nowa. U osób starszych dostosowanie nie jest konieczne, dzieciom poniżej 2 lat leku się nie zaleca.
Przeciwwskazania
Formalne przeciwwskazanie w ulotce jest jedno: nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze.
Z ostrzeżeń wynika jednak jeszcze kilka zakazów, w istocie równych przeciwwskazaniom. Leczenia nie wolno wznawiać, jeśli przerwano je z powodu zespołu Stevensa-Johnsona, martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka, zespołu nadwrażliwości z eozynofilią albo jałowego zapalenia opon na tle lamotryginy. Jeśli przyjmowanie przerwano po prostu z powodu wysypki, wznowienie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy korzyść wyraźnie przeważa nad ryzykiem.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Najważniejsze ostrzeżenie dotyczy skóry. Reakcje skórne występują zwykle w pierwszych 8 tygodniach leczenia. Większość wysypek jest łagodna i ustępuje sama, ale opisano też przypadki ciężkie, wymagające hospitalizacji i odstawienia leku: zespół Stevensa-Johnsona, martwicę toksyczno-rozpływną naskórka, zespół nadwrażliwości z eozynofilią. U dorosłych przy zalecanych dawkach ciężka wysypka występowała u około 1 na 500 pacjentów z padaczką, z czego około połowa to zespół Stevensa-Johnsona (1 na 1000); w zaburzeniach dwubiegunowych — około 1 na 1000. U dzieci ryzyko jest większe: wysypka wymagająca hospitalizacji występowała z częstością od 1 na 300 do 1 na 100, a jej początek można pomylić z infekcją.
- Ryzyko wysypki wiąże się wprost z dużymi dawkami początkowymi, zbyt szybkim ich zwiększaniem i przyjmowaniem walproinianu. U pacjentów z alergią lub wysypką po innych lekach przeciwpadaczkowych wysypka nieciężka była około trzy razy częstsza.
- Przy pojawieniu się wysypki stan ocenia się natychmiast, a lek odstawia, dopóki nie będzie jasne, że wysypka nie jest z nim związana. U dzieci wysypka z gorączką w pierwszych 8 tygodniach zawsze wymaga rozważenia reakcji na leczenie.
- Zespół nadwrażliwości może przebiegać z gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, obrzękiem twarzy, nieprawidłowościami w morfologii i próbach wątrobowych, jałowym zapaleniem opon, rzadko z niewydolnością wielonarządową; wczesne objawy mogą pojawić się bez wysypki.
- Myśli i zachowania samobójcze zgłaszano u pacjentów przyjmujących leki przeciwpadaczkowe, a metaanaliza wykazała niewielki wzrost ryzyka. Pacjentów i bliskich uprzedza się, by przy takich objawach kontaktowali się z lekarzem, zwłaszcza na początku leczenia i przy zmianie dawki.
- Nagłe odstawienie może spowodować nawrót napadów: jeśli przerwanie leczenia nie jest pilne, dawkę zmniejsza się przez 2 tygodnie. Częstość napadów może nie spaść, lecz wzrosnąć, a napady miokloniczne nasilić się.
- Przy zaburzeniach czynności nerek może kumulować się metabolit glukuronidowy, więc konieczna jest ostrożność.
Zastrzeżono też, że nie wolno przyjmować innych preparatów z lamotryginą bez konsultacji z lekarzem, a danych o wpływie na wzrost, dojrzewanie płciowe i rozwój poznawczy u dzieci brak. Wpływu na prowadzenie pojazdów nie badano, ale zgłaszano zawroty głowy i podwójne widzenie, więc pacjent musi ocenić, jak lek działa na niego.
Interakcje z lekami
Badania interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych. Lamotrygina metabolizowana jest przez UDP-glukuronylotransferazy i nie wpływa istotnie na wątrobowe enzymy utleniające, więc interakcje z lekami cytochromu P450 są mało prawdopodobne.
- Walproinian hamuje glukuronidację lamotryginy i niemal dwukrotnie wydłuża okres jej półtrwania — stąd najostrożniejszy schemat dawkowania.
- Fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, prymidon i ryfampicyna indukują glukuronidację i przyspieszają metabolizm. Po dołączeniu lamotryginy do karbamazepiny opisywano zawroty głowy, ataksję, podwójne widzenie i nudności, ustępujące zwykle po zmniejszeniu dawki.
- Okskarbazepina: dane są sprzeczne, ale w badaniu prospektywnym wzajemnego wpływu nie stwierdzono, więc stosuje się schemat dla skojarzenia bez walproinianu i induktorów.
- Na klirens lamotryginy nie wpływają felbamat, gabapentyna, lewetyracetam, pregabalina, topiramat i zonisamid; sama zwiększała stężenie topiramatu o 15%. Lit i bupropion nie zmieniały farmakokinetyki, olanzapina obniżała pole pod krzywą o 24%, arypiprazol o 10%. Z rysperydonem senność zgłaszało 12 z 14 ochotników wobec 1 z 20 na rysperydonie samym.
- Antykoncepcja z etynyloestradiolem i lewonorgestrelem około dwukrotnie zwiększała klirens lamotryginy, obniżając pole pod krzywą o 52%; w tygodniu bez tabletek czynnych stężenie przeciwnie — rosło dwukrotnie.
- Lopinawir z rytonawirem obniżały stężenie lamotryginy o około połowę, atazanawir z rytonawirem — pole pod krzywą o 32%.
- Lamotrygina hamuje transporter kationów organicznych OCT2 silniej niż cymetydyna, więc stężenie metforminy, gabapentyny lub warenikliny może wzrosnąć.
Wniosek praktyczny: każda zmiana leczenia towarzyszącego to powód, by przeliczyć dawkę. Kobiety proszone są o zgłaszanie lekarzowi zmian w cyklu, np. krwawień międzymiesiączkowych: zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej nie da się wykluczyć.
Ciąża i karmienie piersią
Kobietom w wieku rozrodczym zaleca się konsultację specjalisty, a przy planowaniu ciąży leczenie się przegląda. Nagłe odstawianie leków przeciwpadaczkowych jest niedopuszczalne: napady są groźne i dla kobiety, i dla dziecka. W miarę możliwości wybiera się monoterapię: skojarzona może zwiększać ryzyko wad wrodzonych.
Dane dotyczące ponad 8700 kobiet stosujących lamotryginę w monoterapii w I trymestrze nie wskazują na istotny wzrost ryzyka poważnych wad rozwojowych, w tym rozszczepu wargi lub podniebienia, choć u zwierząt wykazano toksyczny wpływ na rozwój. Jeśli leczenie w ciąży jest konieczne, stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę; przy planowaniu i we wczesnej ciąży można rozważyć kwas foliowy. Stężenie leku w ciąży może się obniżać z ryzykiem utraty kontroli nad napadami, a po porodzie gwałtownie rosnąć, dlatego kontroluje się je przed ciążą, w jej trakcie i zaraz po porodzie. Do mleka lamotrygina przenika w bardzo zmiennych stężeniach, u dziecka poziom sięga około 50% stężenia u matki; korzyść z karmienia waży się wobec ryzyka.
Działania niepożądane
Najbardziej widoczną reakcją jest wysypka skórna, zaliczona do bardzo częstych. To ona wyznacza zasady zwiększania dawki.
| Częstość | Reakcje |
|---|---|
| Bardzo często | Ból głowy, wysypka skórna |
| Często | Agresja, drażliwość; senność, zawroty głowy, drżenie, bezsenność, pobudzenie; nudności, wymioty, biegunka, suchość w ustach; ból stawów i pleców; zmęczenie |
| Niezbyt często | Ataksja; podwójne i niewyraźne widzenie; łysienie |
| Rzadko | Oczopląs, jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; zapalenie spojówek; zespół Stevensa-Johnsona |
| Bardzo rzadko | Zmiany hematologiczne: neutropenia, leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość, pancytopenia, niedokrwistość aplastyczna, agranulocytoza; zespół nadwrażliwości; splątanie, omamy, tiki; chwiejny chód, zaburzenia ruchowe, choreoatetoza, częstsze napady; niewydolność wątroby i wzrost prób wątrobowych; martwica toksyczno-rozpływna naskórka; zespół rzekomotoczniowy |
| Częstość nieznana | Limfadenopatia; koszmary senne |
Ciężkie reakcje skórne u większości pacjentów ustępowały po odstawieniu leku, ale u części pozostawało nieodwracalne bliznowacenie, a rzadko dochodziło do zgonu. Zgłaszano też zmniejszoną gęstość mineralną kości, osteopenię, osteoporozę i złamania przy długim leczeniu; mechanizm tego nie został poznany.
Przedawkowanie
Opisano przypadki przyjęcia dawki 10–20 razy większej od maksymalnej terapeutycznej, w tym zakończone zgonem. Objawy: oczopląs, ataksja, zaburzenia świadomości, uogólnione napady toniczno-kloniczne i śpiączka. Obserwowano też poszerzenie zespołu QRS — opóźnienie przewodzenia wewnątrzkomorowego; powyżej 100 milisekund może ono wskazywać na cięższą toksyczność.
Pacjenta hospitalizuje się i leczy objawowo, a przy wskazaniach zmniejsza wchłanianie węglem aktywnym. Doświadczeń z hemodializą brak: u 6 ochotników z niewydolnością nerek w ciągu 4 godzin dializy usunięto 20% lamotryginy.
Jak otrzymać receptę na Lamotrix online
Lamotrix jest wydawany na receptę, a powód nie leży w formalnościach, lecz w schemacie przyjmowania. Dawka początkowa i tempo jej zwiększania różnią się wielokrotnie zależnie od tego, czy pacjent przyjmuje walproinian albo induktory enzymów, a odstępstwo od schematu wiąże się wprost z ryzykiem ciężkiej wysypki aż po zespół Stevensa-Johnsona. Każda zmiana leczenia towarzyszącego wymaga przeliczenia dawki, a leczenie kończy się wyłącznie stopniowo.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji dobranej terapii. W ankiecie podaje się wskazanie, aktualną dawkę i czas przyjmowania, leki towarzyszące — zwłaszcza walproinian, karbamazepinę, fenytoinę i antykoncepcję — stan wątroby i nerek, ciążę oraz karmienie piersią. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę, która przychodzi jako kod do apteki w Polsce. Przy braku danych albo odpowiedziach wskazujących na wysypkę, gorączkę z powiększeniem węzłów chłonnych, częstsze napady lub myśli samobójcze odmówi jej wystawienia.
