Femoston® - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Femoston®: skład i postać farmaceutyczna

W opakowaniu są dwa rodzaje tabletek, a ich kolor wskazuje skład. Moc 2 mg + 10 mg: tabletka ceglastoczerwona zawiera 2 mg 17β-estradiolu w postaci estradiolu półwodnego, żółta — te same 2 mg estradiolu plus 10 mg dydrogesteronu. Moc 1 mg + 10 mg działa tak samo: tabletka biała zawiera 1 mg 17β-estradiolu, szara — 1 mg estradiolu i 10 mg dydrogesteronu.

Ten dwukolorowy układ służy schematowi sekwencyjnemu: estrogen podaje się w sposób ciągły, a progestagen dodaje na ostatnie 14 dni 28-dniowego cyklu. Tabletki można przyjmować niezależnie od posiłków. W składzie jest laktoza jednowodna, dlatego leku nie podaje się przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp lub zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Jak działa Femoston®

Estradiol w składzie leku to syntetyczny 17β-estradiol, chemicznie i biologicznie identyczny z endogennym estradiolem ludzkim. Uzupełnia on niedobory produkcji estradiolu u kobiet po menopauzie i łagodzi objawy wypadowe. Estrogeny zapobiegają też utracie masy kostnej po menopauzie lub usunięciu jajników.

Dydrogesteron to progestagen czynny po podaniu doustnym, o działaniu porównywalnym z progesteronem podawanym parenteralnie. Jego obecność w schemacie nie jest przypadkowa: estrogeny powodują rozrost endometrium, więc niezrównoważona terapia samymi estrogenami zwiększa ryzyko rozrostu i raka endometrium. U kobiet z zachowaną macicą dodanie progestagenu znacznie redukuje to ryzyko zależne od estrogenów.

Wskazania do stosowania

Pierwsze wskazanie to hormonalna terapia zastępcza przy objawach niedoboru estrogenów u kobiet, u których od ostatniej miesiączki upłynęło co najmniej 6 miesięcy.

Drugie to zapobieganie osteoporozie u kobiet po menopauzie z wysokim ryzykiem złamań, u których występuje nietolerancja innych leków stosowanych w osteoporozie albo ich stosowanie jest przeciwwskazane. Sformułowanie drugiego wskazania jest istotne: lek nie jest tu wyborem pierwszym, lecz opcją przy niemożności użycia leków standardowych. Doświadczenia w leczeniu kobiet powyżej 65 lat są ograniczone, a dzieciom i młodzieży lek nie jest wskazany.

Sposób stosowania i dawkowanie

Schemat jest taki sam dla obu mocy: estrogen podaje się w sposób ciągły, a progestagen dodaje sekwencyjnie na ostatnie 14 dni 28-dniowego cyklu. Lek przyjmuje się w sposób ciągły, bez przerw między opakowaniami, zgodnie z 28-dniowym kalendarzem na blistrze.

Sytuacja	Co robić
Moc 2 mg + 10 mg	Jedna tabletka ceglastoczerwona na dobę przez pierwsze 14 dni, następnie jedna tabletka żółta na dobę przez kolejne 14 dni
Moc 1 mg + 10 mg	Jedna tabletka biała na dobę przez pierwsze 14 dni, następnie jedna tabletka szara na dobę przez kolejne 14 dni
Rozpoczęcie leczenia	Zwykle terapię sekwencyjną złożoną zaczyna się od mocy 1 mg, a potem dawkę dostosowuje do odpowiedzi klinicznej
Zmiana z innego schematu sekwencyjnego lub cyklicznego	Zakończyć 28-dniowy cykl dotychczasowego leczenia i dopiero potem zacząć przyjmowanie
Zmiana ze schematu ciągłego złożonego	Leczenie można rozpocząć dowolnego dnia
Pominięta dawka	Przyjąć jak najszybciej; jeśli minęło ponad 12 h — przyjąć kolejną o wyznaczonej porze, pominiętej nie przyjmować. Ryzyko krwawienia lub plamienia śródcyklicznego wtedy rośnie

Zasada wspólna dla obu mocy jest jedna: zarówno przy rozpoczynaniu, jak i przy kontynuacji leczenia objawów wypadowych stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę w możliwie najkrótszym czasie. Dzieciom i młodzieży leku się nie podaje.

Przeciwwskazania

Lista przeciwwskazań hormonalnej terapii zastępczej jest długa, a jej większa część wiąże się z guzami hormonozależnymi i zakrzepicą.

• Rak piersi w wywiadzie lub uzasadnione podejrzenie.
• Rozpoznane lub uzasadnienie podejrzewane estrogenozależne guzy złośliwe, na przykład rak endometrium.
• Rozpoznane lub podejrzewane nowotwory zależne od progestagenów, na przykład oponiak.
• Niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych.
• Nieleczony rozrost endometrium.
• Przebyta lub występująca obecnie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna.
• Znane zaburzenia zakrzepowe: niedobór białka C, białka S lub antytrombiny.
• Czynne lub niedawno przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic — choroba niedokrwienna serca, zawał serca; ostra lub przebyta choroba wątroby do czasu normalizacji jej wskaźników; porfiria; nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Hormonalną terapię zastępczą zaczyna się wyłącznie wtedy, gdy objawy menopauzy pogarszają jakość życia, i zawsze waży się ryzyko wobec korzyści. Oceny dokonuje się nie rzadziej niż raz w roku, a terapię kontynuuje, dopóki korzyści przeważają nad ryzykiem. Przed pierwszym lub ponownym zastosowaniem zbiera się pełny wywiad medyczny i rodzinny oraz przeprowadza badanie, w tym narządów miednicy i piersi; dalej badania okresowe wyznacza się indywidualnie, a mammografię zgodnie z zasadami badań przesiewowych.

• Rozrost i rak endometrium: przy długim przyjmowaniu samych estrogenów u kobiet z zachowaną macicą ryzyko jest 2–12 razy większe, zależy od czasu terapii i dawki i pozostaje podwyższone jeszcze przez co najmniej 10 lat po leczeniu. Cykliczne dodanie progestagenu przez co najmniej 12 dni w 28-dniowym cyklu zapobiega temu wzrostowi.
• Krwawienia: w pierwszych miesiącach możliwe są przejściowe krwawienia i plamienia śródcykliczne. Jeśli pojawią się później albo utrzymują po zaprzestaniu leczenia, potrzebna jest diagnostyka aż po biopsję endometrium, by wykluczyć nowotwór.
• Rak piersi: ryzyko rośnie przy terapii skojarzonej estrogenowo-progestagenowej mniej więcej po 3 latach leczenia. Dla terapii samymi estrogenami badanie WHI takiego wzrostu nie wykazało, a badania obserwacyjne znalazły niewielkie zwiększenie, wracające do wartości wyjściowych około pięć lat po zakończeniu leczenia. Terapia skojarzona zwiększa gęstość obrazów mammograficznych, co utrudnia wykrycie guza.
• Rak jajnika występuje znacznie rzadziej niż rak piersi. Długotrwałe, co najmniej 5–10-letnie stosowanie samych estrogenów wiązało się z niewielkim wzrostem ryzyka; przy terapii skojarzonej ryzyko jest podobne lub nieco mniejsze.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa: ryzyko rośnie 1,3–3-krotnie i jest największe w pierwszym roku leczenia. Czynniki ryzyka to estrogeny, starszy wiek, operacje, przedłużone unieruchomienie, otyłość z BMI powyżej 30, ciąża, połóg, toczeń rumieniowaty i rak. Przed planową operacją z następującym po niej unieruchomieniem terapię przerywa się na 4–6 tygodni i nie wznawia do powrotu pełnej aktywności.
• Serce i naczynia: działania profilaktycznego na zawał terapia nie ma. Przy schemacie skojarzonym względne ryzyko choroby wieńcowej jest nieco większe, a ryzyko udaru niedokrwiennego rośnie do 1,5 raza przy obu schematach; ponieważ ryzyko bezwzględne zależy od wieku, ryzyko całkowite rośnie z latami.
• Szczególny nadzór jest potrzebny przy zaburzeniach czynności serca lub nerek — z powodu retencji płynów powodowanej przez estrogeny — oraz przy hipertriglicerydemii, gdzie opisano pojedyncze przypadki zapalenia trzustki po gwałtownym wzroście triglicerydów.
• Parametry laboratoryjne: estrogeny zwiększają aktywność globuliny wiążącej hormony tarczycy, przez co rosną ogólne wskaźniki tych hormonów, podczas gdy wolne T4 i T3 się nie zmieniają. Rosną też inne białka wiążące — globulina wiążąca kortykosteroidy i wiążąca hormony płciowe.

Leczenie przerywa się przy stwierdzeniu przeciwwskazań, a także przy żółtaczce lub pogorszeniu czynności wątroby, istotnym wzroście ciśnienia, pojawieniu się bólów głowy o typie migrenowym oraz w razie ciąży. Osobno ważne: to połączenie nie działa antykoncepcyjnie, a na funkcje poznawcze terapia nie wpływa — co więcej, są dane o możliwym wzroście ryzyka otępienia przy rozpoczęciu terapii po 65. roku życia.

Interakcje z lekami

Badań dotyczących interakcji nie przeprowadzono, ale mechanizm jest zrozumiały: zarówno estrogeny, jak i progestageny są metabolizowane przez enzymy cytochromu P450, przede wszystkim 2B6, 3A4, 3A5 i 3A7.

• Induktory tych enzymów przyspieszają metabolizm hormonów i osłabiają działanie leku. Należą do nich leki przeciwdrgawkowe — fenobarbital, karbamazepina, fenytoina — oraz przeciwzakaźne: ryfampicyna, ryfabutyna, newirapina, efawirenz.
• Rytonawir i nelfinawir znane są jako silne inhibitory CYP3A4, 3A5 i 3A7, ale stosowane razem z hormonami steroidowymi wykazują właściwości indukujące.
• Preparaty z dziurawcem nasilają metabolizm estrogenów i progestagenów na drodze CYP3A4.
• Klinicznym skutkiem przyspieszonego metabolizmu jest słabsze działanie i zmiana profilu krwawień z dróg rodnych.
• W drugą stronę: same estrogeny mogą hamować metabolizm innych leków przez kompetycyjne hamowanie enzymów cytochromu P450.
• Szczególnie ważne jest to przy lekach o wąskim indeksie terapeutycznym — takrolimusie i cyklosporynie A (CYP3A4, 3A3), fentanylu (CYP3A4) i teofilinie (CYP1A2): ich stężenie w osoczu może wzrosnąć do wartości toksycznych.
• Dlatego przy takich połączeniach może być potrzebne długie, dokładne monitorowanie stężeń i zmniejszenie dawek takrolimusu, fentanylu, cyklosporyny A i teofiliny.

Wniosek praktyczny: przed rozpoczęciem terapii lekarz potrzebuje pełnej listy przyjmowanych leków, włącznie z preparatami roślinnymi. Leki przeciwdrgawkowe i przeciwzakaźne mogą uczynić terapię nieskuteczną, a immunosupresyjne i teofilina — przeciwnie, skumulować się do niebezpiecznych stężeń.

Ciąża i karmienie piersią

Lek nie jest wskazany w czasie ciąży. Jeżeli do ciąży dojdzie w trakcie stosowania, leczenie należy natychmiast przerwać. Większość opublikowanych badań epidemiologicznych dotyczących nieumyślnego narażenia płodu na estrogeny z progestagenami nie wykazała działania teratogennego ani toksycznego, jednak wystarczających danych o stosowaniu estradiolu z dydrogesteronem u kobiet w ciąży brak, a badania na zwierzętach wykazały toksyczność w trakcie reprodukcji. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane.

W okresie karmienia piersią lek również nie jest wskazany.

Działania niepożądane

Najczęściej w badaniach klinicznych u pacjentek stosujących estradiol z dydrogesteronem odnotowywano bóle głowy, bóle brzucha, ból i tkliwość uciskową piersi oraz bóle pleców.

Częstość	Reakcje
Bardzo często	Bóle głowy; bóle brzucha; bóle pleców; ból i tkliwość uciskowa piersi
Często	Drożdżyca pochwy; depresja, nerwowość; migrena, zawroty głowy; nudności, wymioty, wzdęcia; skórne reakcje alergiczne — wysypka, pokrzywka, świąd; zaburzenia miesiączkowania, w tym plamienia postmenopauzalne, miesiączki acykliczne z przedłużonym krwawieniem, obfite krwotoczne miesiączki, zbyt rzadkie lub brak miesiączki, nieregularne i bolesne miesiączkowanie; bóle w obrębie miednicy, upławy; zmęczenie, osłabienie, ogólne złe samopoczucie, obrzęk obwodowy; zwiększenie masy ciała
Niezbyt często	Zwiększenie wymiarów mięśniaka gładkokomórkowego; reakcje nadwrażliwości; zmiana libido; żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; zaburzenia czynności wątroby, niekiedy z żółtaczką, osłabieniem lub złym samopoczuciem i bólami brzucha, choroby pęcherzyka żółciowego; powiększenie piersi, zespół napięcia przedmiesiączkowego; zmniejszenie masy ciała
Rzadko	Zawał serca; obrzęk naczynioruchowy, plamica naczyniowa

Osobno zastrzeżono ryzyko raka piersi: u kobiet stosujących terapię skojarzoną dłużej niż 5 lat odnotowano do dwukrotnego wzrostu ryzyka jego rozpoznania. Przy terapii samymi estrogenami przyrost jest istotnie mniejszy, a poziom ryzyka zależy od czasu leczenia. Pojawienie się bolesnego obrzęku kończyny, nagłego bólu w klatce piersiowej lub duszności wymaga natychmiastowego kontaktu z lekarzem — może to być choroba zakrzepowo-zatorowa.

Przedawkowanie

Zarówno estrogeny, jak i dydrogesteron są substancjami o niskiej toksyczności. Przy przedawkowaniu możliwe są nudności, wymioty, tkliwość uciskowa piersi, zawroty głowy, bóle brzucha, senność i zmęczenie, a także krwawienie po odstawieniu leku.

Z reguły objawy te nie wymagają leczenia objawowego. To samo dotyczy przypadków przedawkowania u dzieci.

Jak otrzymać receptę na Femoston® online

Femoston® jest wydawany na receptę, a rzecz nie tylko w składzie hormonalnym. Przed pierwszym zleceniem potrzebne są pełny wywiad, także rodzinny, oraz badanie stacjonarne obejmujące narządy miednicy i piersi — bez tego przeciwwskazań w rodzaju niezdiagnozowanego krwawienia czy nierozpoznanego guza po prostu nie da się wychwycić. Poza tym stosunek korzyści do ryzyka przegląda się nie rzadziej niż raz w roku.

Konsultacja online nadaje się do kontynuacji już zaleconej terapii. W ankiecie podaje się wskazanie, aktualną moc i schemat, datę ostatniej miesiączki, czy macica jest zachowana, wynik ostatniej mammografii, przebyte zakrzepice u siebie i w rodzinie oraz przyjmowane leki. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę — przychodzi ona jako kod do apteki w Polsce. Jeśli danych brakuje albo odpowiedzi wskazują na krwawienie o niejasnym pochodzeniu, objawy zakrzepicy, żółtaczkę lub gwałtowny wzrost ciśnienia, odmówi wystawienia i skieruje na wizytę stacjonarną.