Femoston®: состав и форма выпуска
В упаковке два вида таблеток, и их цвет показывает состав. Дозировка 2 мг + 10 мг: кирпично-красная таблетка содержит 2 мг 17β-эстрадиола в форме полуводного эстрадиола, жёлтая — те же 2 мг эстрадиола плюс 10 мг дидрогестерона. Дозировка 1 мг + 10 мг устроена так же: белая таблетка содержит 1 мг 17β-эстрадиола, серая — 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона.
Такая двухцветная схема нужна для последовательного режима: эстроген принимают непрерывно, а гестаген добавляют на последние 14 дней 28-дневного цикла. Принимать таблетки можно независимо от еды. В состав входит лактозы моногидрат, поэтому препарат не назначают при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Лаппа или синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Как действует Femoston®
Эстрадиол в составе препарата — синтетический 17β-эстрадиол, химически и биологически идентичный собственному эстрадиолу человека. Он восполняет дефицит выработки эстрадиола у женщин после менопаузы и облегчает климактерические симптомы. Эстрогены также предотвращают потерю костной массы после менопаузы или удаления яичников.
Дидрогестерон — гестаген, активный при приёме внутрь, с действием, сопоставимым с прогестероном при парентеральном введении. Его присутствие в схеме не случайно: эстрогены вызывают разрастание эндометрия, поэтому несбалансированная терапия одними эстрогенами повышает риск гиперплазии и рака эндометрия. У женщин с сохранённой маткой добавление гестагена значительно снижает этот эстрогензависимый риск.
Показания к применению
Первое показание — заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогенов у женщин, у которых с последней менструации прошло не менее 6 месяцев.
Второе — профилактика остеопороза у женщин после менопаузы с высоким риском переломов, у которых есть непереносимость других препаратов для лечения остеопороза либо их применение противопоказано. Формулировка второго показания важна: препарат здесь не первый выбор, а вариант при невозможности использовать стандартные средства. Опыт лечения женщин старше 65 лет ограничен, а детям и подросткам препарат не показан.
Способ применения и дозировка
Схема одинакова для обеих дозировок: эстроген принимают непрерывно, а гестаген добавляют последовательно на последние 14 дней 28-дневного цикла. Препарат принимают непрерывно, без перерывов между упаковками, следуя 28-дневному календарю на блистере.
| Ситуация | Что делать |
|---|---|
| Дозировка 2 мг + 10 мг | Одна кирпично-красная таблетка в сутки первые 14 дней, затем одна жёлтая таблетка в сутки следующие 14 дней |
| Дозировка 1 мг + 10 мг | Одна белая таблетка в сутки первые 14 дней, затем одна серая таблетка в сутки следующие 14 дней |
| Начало лечения | Обычно последовательную комбинированную терапию начинают с дозировки 1 мг, а затем дозу подбирают по клиническому ответу |
| Переход с другой последовательной или циклической схемы | Завершить 28-дневный цикл прежнего лечения и только потом начать приём |
| Переход с непрерывной комбинированной схемы | Лечение можно начать в любой день |
| Пропущенная доза | Принять как можно скорее; если прошло более 12 часов — принять следующую в обычное время, пропущенную не принимать. Вероятность межменструального кровотечения или мажущих выделений при этом растёт |
Общий принцип для обеих дозировок один: и в начале, и при продолжении лечения климактерических симптомов применяют наименьшую эффективную дозу максимально коротким курсом. Детям и подросткам препарат не назначают.
Противопоказания
Перечень противопоказаний у заместительной гормональной терапии длинный, и большая его часть связана с гормонозависимыми опухолями и тромбозами.
- Рак молочной железы в анамнезе или обоснованное подозрение на него.
- Установленные или обоснованно подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли, например рак эндометрия.
- Установленные или подозреваемые опухоли, зависимые от гестагенов, например менингиома.
- Недиагностированные кровотечения из половых путей.
- Нелеченая гиперплазия эндометрия.
- Перенесённая или имеющаяся венозная тромбоэмболическая болезнь — тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии.
- Известные тромбофилические нарушения: дефицит белка C, белка S или антитромбина.
- Активные или недавно перенесённые артериальные тромбоэмболические нарушения — ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда; острая или перенесённая болезнь печени до нормализации её показателей; порфирия; повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам.
Особые указания и меры предосторожности
Заместительную гормональную терапию начинают только тогда, когда симптомы менопаузы ухудшают качество жизни, и всегда взвешивают риск против ожидаемой пользы. Оценку проводят не реже раза в год, а терапию продолжают, пока польза перевешивает риск. Перед первым или повторным назначением собирают полный медицинский и семейный анамнез и проводят обследование, включая органы малого таза и молочные железы; дальше периодические обследования назначают индивидуально, а маммографию — по действующим правилам скрининга.
- Гиперплазия и рак эндометрия: при длительном приёме одних эстрогенов у женщин с сохранённой маткой риск выше в 2–12 раз, зависит от длительности терапии и дозы и остаётся повышенным ещё минимум 10 лет после окончания лечения. Циклическое добавление гестагена не менее чем на 12 дней в 28-дневном цикле предотвращает этот рост.
- Кровотечения: в первые месяцы возможны преходящие кровотечения и межменструальные мажущие выделения. Если они появляются позже или сохраняются после прекращения лечения, нужна диагностика вплоть до биопсии эндометрия, чтобы исключить опухоль.
- Рак молочной железы: риск повышается при комбинированной эстроген-гестагенной терапии примерно через 3 года лечения. Для терапии одними эстрогенами исследование WHI такого роста не показало, а наблюдательные исследования нашли небольшое увеличение, возвращающееся к исходному примерно через пять лет после окончания лечения. Комбинированная терапия повышает плотность ткани на маммограммах, что затрудняет выявление опухоли.
- Рак яичника встречается значительно реже рака молочной железы. Длительное, не менее 5–10 лет, применение одних эстрогенов было связано с небольшим ростом риска; для комбинированной терапии риск сходный или чуть меньший.
- Венозная тромбоэмболия: риск растёт в 1,3–3 раза и наиболее вероятен в первый год лечения. Факторы риска — приём эстрогенов, пожилой возраст, операции, длительная неподвижность, ожирение с индексом массы тела выше 30, беременность, послеродовой период, красная волчанка и рак. Перед плановой операцией с последующей неподвижностью терапию прерывают за 4–6 недель и не возобновляют до полного восстановления активности.
- Сердце и сосуды: профилактического действия на инфаркт терапия не оказывает. При комбинированной схеме относительный риск ишемической болезни сердца немного выше, а риск ишемического инсульта растёт до 1,5 раза при обеих схемах; поскольку абсолютный риск зависит от возраста, суммарный риск увеличивается с годами.
- Особый надзор нужен при нарушениях функции сердца или почек — из-за задержки жидкости, вызываемой эстрогенами, — и при гипертриглицеридемии, где описаны единичные случаи панкреатита на фоне резкого роста триглицеридов.
- Лабораторные показатели: эстрогены повышают активность глобулина, связывающего тиреоидные гормоны, из-за чего растут общие показатели гормонов щитовидной железы, тогда как свободные T4 и T3 не меняются. Растут и другие связывающие белки — кортикостероид-связывающий глобулин и глобулин, связывающий половые гормоны.
Лечение прекращают при выявлении противопоказаний, а также при желтухе или ухудшении функции печени, значительном росте давления, появлении головной боли мигренозного типа и при наступлении беременности. Отдельно важно: эта комбинация не действует как контрацептив, а на когнитивные функции терапия не влияет — более того, есть данные о возможном росте риска деменции при начале терапии после 65 лет.
Лекарственные взаимодействия
Специальных исследований взаимодействий не проводилось, но механизм понятен: и эстрогены, и гестагены метаболизируются ферментами цитохрома P450, прежде всего 2B6, 3A4, 3A5 и 3A7.
- Индукторы этих ферментов ускоряют метаболизм гормонов и ослабляют действие препарата. К ним относятся противосудорожные — фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин — и противоинфекционные средства: рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз.
- Ритонавир и нелфинавир известны как сильные ингибиторы CYP3A4, 3A5 и 3A7, но вместе со стероидными гормонами проявляют индуцирующие свойства.
- Препараты со зверобоем усиливают метаболизм эстрогенов и гестагенов через CYP3A4.
- Клиническое следствие ускоренного метаболизма — ослабление действия и изменение характера кровотечений из половых путей.
- В обратную сторону: сами эстрогены способны тормозить метаболизм других лекарств за счёт конкурентного подавления ферментов цитохрома P450.
- Особенно это важно для препаратов с узким терапевтическим индексом — такролимуса и циклоспорина A (CYP3A4, 3A3), фентанила (CYP3A4) и теофиллина (CYP1A2): их концентрация в плазме может вырасти до токсической.
- Поэтому при таких сочетаниях может понадобиться длительный тщательный контроль концентрации и снижение доз такролимуса, фентанила, циклоспорина A и теофиллина.
Практический вывод: перед началом заместительной терапии врачу нужен полный список принимаемых лекарств, включая растительные препараты. Противосудорожные и противоинфекционные средства могут сделать терапию неэффективной, а иммунодепрессанты и теофиллин — наоборот, накопиться до опасных концентраций.
Беременность и грудное вскармливание
Препарат не показан при беременности. Если беременность наступила на фоне приёма, лечение немедленно прекращают. Большинство опубликованных эпидемиологических исследований непреднамеренного воздействия эстрогенов с гестагенами на плод не выявили тератогенного или токсического действия, однако достаточных данных о применении эстрадиола с дидрогестероном у беременных нет, а исследования на животных показали токсичность в отношении репродукции. Потенциальный риск для человека неизвестен.
В период грудного вскармливания препарат также не показан.
Побочные действия
Наиболее часто в клинических исследованиях у женщин, принимавших эстрадиол с дидрогестероном, отмечались головная боль, боль в животе, боль и болезненность молочных желёз при надавливании, а также боли в спине.
| Частота | Реакции |
|---|---|
| Очень часто | Головная боль; боли в животе; боли в спине; боль и болезненность молочных желёз |
| Часто | Кандидоз влагалища; депрессия, нервозность; мигрень, головокружение; тошнота, рвота, вздутие; кожные аллергические реакции — сыпь, крапивница, зуд; нарушения менструального цикла, включая постменопаузальные мажущие выделения, ациклические менструации с удлинённым кровотечением, обильные кровотечения, редкие или отсутствующие менструации, нерегулярные и болезненные менструации; боли в области таза, бели; утомляемость, слабость, общее недомогание, периферические отёки; увеличение массы тела |
| Нечасто | Увеличение размеров лейомиомы; реакции гиперчувствительности; изменение либидо; венозная тромбоэмболическая болезнь; нарушения функции печени, иногда с желтухой, слабостью или недомоганием и болями в животе, болезни жёлчного пузыря; увеличение молочных желёз, предменструальный синдром; снижение массы тела |
| Редко | Инфаркт миокарда; ангионевротический отёк, сосудистая пурпура |
Отдельно оговорён риск рака молочной железы: у женщин, применявших комбинированную эстроген-гестагенную терапию дольше 5 лет, отмечено до двукратного роста риска его диагностики. При терапии одними эстрогенами прирост риска существенно меньше, а уровень риска зависит от длительности лечения. Появление болезненного отёка конечности, внезапной боли в груди или одышки требует немедленного обращения к врачу — это может быть тромбоэмболия.
Передозировка
И эстрогены, и дидрогестерон относятся к веществам с низкой токсичностью. При передозировке возможны тошнота, рвота, болезненность молочных желёз при надавливании, головокружение, боли в животе, сонливость и утомляемость, а также кровотечение после отмены препарата.
Как правило, симптоматического лечения такие проявления не требуют. То же относится и к случаям передозировки у детей.
Как получить рецепт на Femoston® онлайн
Femoston® отпускается по рецепту, и здесь дело не только в гормональном составе. Перед первым назначением нужны полный анамнез, включая семейный, и очный осмотр с обследованием органов малого таза и молочных желёз — без этого противопоказания вроде недиагностированного кровотечения или невыявленной опухоли просто не обнаружить. Кроме того, соотношение пользы и риска пересматривают не реже раза в год.
Онлайн-консультация подходит для продолжения уже назначенной терапии. В анкете указывают показание, текущую дозировку и схему, дату последней менструации, сохранена ли матка, результаты последней маммографии, перенесённые тромбозы у себя и в семье, а также принимаемые препараты. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт — он приходит кодом для аптеки Польши. Если сведений не хватает или ответы указывают на кровотечение неясного происхождения, признаки тромбоза, желтуху либо резкий рост давления, в выписке откажут и направят на очный приём.
