Femoston® - (IR): skład i postać farmaceutyczna
Dopisek „IR" oznacza import równoległy. Opakowanie sprowadza do Polski inny dostawca z innego kraju Unii Europejskiej i ma ono własne pozwolenie, dlatego i strona jest osobna. Zawartość blistra pozostaje ta sama.
| Moc | Tabletki w blistrze |
|---|---|
| 2 mg + 10 mg | Ceglastoczerwona — 2 mg 17β-estradiolu w postaci estradiolu półwodnego; żółta — 2 mg estradiolu i 10 mg dydrogesteronu |
| 1 mg + 10 mg | Biała — 1 mg 17β-estradiolu; szara — 1 mg estradiolu i 10 mg dydrogesteronu |
| Substancje pomocnicze | Laktoza jednowodna — lek nie nadaje się przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp i zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy |
Kolor niesie tu treść: tabletki bez progestagenu przyjmuje się przez pierwsze dwa tygodnie cyklu, z progestagenem — przez kolejne dwa. Można je przyjmować niezależnie od posiłków.
Jak działa Femoston® - (IR)
Rozbiór wygodniej zacząć od drugiego składnika. Dydrogesteron to progestagen zachowujący aktywność po podaniu doustnym; działaniem dorównuje progesteronowi podawanemu parenteralnie. W schemacie potrzebny jest jako ochrona endometrium: estrogeny powodują jego rozrost, a terapia samymi estrogenami zwiększa ryzyko rozrostu i raka endometrium. U kobiet z zachowaną macicą dodanie progestagenu znacznie to ryzyko obniża.
Właściwym składnikiem zastępczym jest 17β-estradiol — syntetyczny, ale chemicznie i biologicznie identyczny z estradiolem ludzkim. Uzupełnia on niedostateczne wytwarzanie estradiolu po menopauzie i łagodzi objawy wypadowe. Poza tym estrogeny przeciwdziałają utracie masy kostnej po menopauzie lub usunięciu jajników — na tej właśnie właściwości opiera się drugie wskazanie leku.
Wskazania do stosowania
Hormonalną terapię zastępczą stosuje się przy objawach niedoboru estrogenów, ale z warunkiem czasowym: od ostatniej miesiączki musi upłynąć co najmniej 6 miesięcy.
Osobnym wskazaniem jest zapobieganie osteoporozie po menopauzie i sformułowano je z zastrzeżeniem. Chodzi o kobiety z wysokim ryzykiem złamań, u których występuje nietolerancja innych leków przeciw osteoporozie albo ich stosowanie jest przeciwwskazane; w tej roli lek nie jest więc wyborem pierwszym, lecz zapasowym. Doświadczenia w leczeniu kobiet powyżej 65 lat są ograniczone, dzieciom i młodzieży lek nie jest wskazany.
Sposób stosowania i dawkowanie
Budowa schematu jest identyczna dla obu mocy: estrogen podaje się w sposób ciągły, progestagen dokłada sekwencyjnie na ostatnie 14 dni 28-dniowego cyklu. Opakowania następują po sobie bez przerw, punktem odniesienia jest 28-dniowy kalendarz na blistrze.
- Moc 2 mg + 10 mg: po jednej tabletce ceglastoczerwonej na dobę przez 14 dni, potem po jednej tabletce żółtej na dobę przez kolejne 14 dni.
- Moc 1 mg + 10 mg: po jednej tabletce białej na dobę przez 14 dni, potem po jednej tabletce szarej na dobę przez kolejne 14 dni.
- Z reguły terapię sekwencyjną złożoną zaczyna się od mocy 1 mg, a dalej koryguje według odpowiedzi klinicznej.
- Przy zmianie z innego schematu sekwencyjnego lub cyklicznego najpierw kończy się jego 28-dniowy cykl i dopiero potem zaczyna przyjmowanie.
- Przy zmianie ze schematu ciągłego złożonego można zacząć dowolnego dnia.
- Pominiętą tabletkę przyjmuje się jak najszybciej, ale jeśli minęło ponad 12 godzin — kolejną bierze się o zwykłej porze, a pominiętej nie przyjmuje; prawdopodobieństwo krwawienia lub plamienia śródcyklicznego wtedy rośnie.
Dawki nie zwiększa się „na wszelki wypadek": zarówno na początku leczenia, jak i przy jego kontynuacji stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę w możliwie najkrótszym czasie. Dzieciom i młodzieży leku się nie przepisuje.
Przeciwwskazania
Listę wygodnie czytać grupami — widać wtedy, że za większością zakazów stoi albo guz hormonozależny, albo skłonność do zakrzepicy.
| Grupa | Stany |
|---|---|
| Nowotwory | Rak piersi w wywiadzie lub uzasadnione podejrzenie; rozpoznane lub podejrzewane estrogenozależne guzy złośliwe, na przykład rak endometrium; rozpoznane lub podejrzewane nowotwory zależne od progestagenów, na przykład oponiak |
| Macica i endometrium | Niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych; nieleczony rozrost endometrium |
| Zakrzepica | Przebyta lub obecna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna; zaburzenia zakrzepowe — niedobór białka C, białka S lub antytrombiny; czynne lub niedawno przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic, w tym choroba niedokrwienna serca i zawał serca |
| Wątroba i metabolizm | Ostra lub przebyta choroba wątroby do czasu normalizacji wskaźników jej czynności; porfiria |
| Nietolerancja | Nadwrażliwość na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą |
Warto zwrócić uwagę na sformułowanie o wątrobie: to nie zakaz dożywotni, lecz odroczenie — leku nie wolno przepisywać, dopóki wskaźniki czynności wątroby nie wrócą do normy.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Terapia zastępcza nie jest zleceniem bezterminowym. Zaczyna się ją wyłącznie wtedy, gdy objawy wypadowe pogarszają jakość życia, i za każdym razem zestawia spodziewaną korzyść z ryzykiem. Taką ponowną ocenę przeprowadza się co najmniej raz w roku, a leczenie kontynuuje dokładnie dopóty, dopóki korzyść przeważa. Przed pierwszym i ponownym zleceniem zbiera się pełny wywiad osobisty i rodzinny oraz przeprowadza badanie narządów miednicy i piersi; częstość dalszych badań lekarz ustala indywidualnie, a mammografię zleca zgodnie z obowiązującymi zasadami skriningu.
- Endometrium. U kobiet z zachowaną macicą długie przyjmowanie samych estrogenów zwiększa ryzyko raka endometrium 2–12 razy zależnie od dawki i czasu, a ryzyko utrzymuje się jeszcze co najmniej 10 lat po leczeniu. Cykliczne dodanie progestagenu przez minimum 12 dni w 28-dniowym cyklu temu wzrostowi zapobiega. Krwawienia i plamienia w pierwszych miesiącach są możliwe, ale jeśli pojawiają się później albo nie mijają po odstawieniu — potrzebna jest diagnostyka aż po biopsję.
- Pierś. Ryzyko raka rośnie przy terapii skojarzonej mniej więcej od trzeciego roku leczenia. Dla monoterapii estrogenami badanie WHI wzrostu nie wykazało, a prace obserwacyjne znalazły niewielkie zwiększenie, znikające mniej więcej pięć lat po odstawieniu. Dodatkową trudnością jest wzrost gęstości tkanki na mammogramach, utrudniający wykrycie guza.
- Jajnik. Rak jajnika występuje znacznie rzadziej; przyjmowanie samych estrogenów przez 5–10 lat i dłużej wiązało się z niewielkim wzrostem ryzyka, przy terapii skojarzonej jest ono podobne lub nieco mniejsze.
- Żyły. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej rośnie 1,3–3-krotnie i jest największe w pierwszym roku. Sprzyjają mu starszy wiek, operacje, przedłużone unieruchomienie, otyłość z BMI powyżej 30, ciąża i połóg, toczeń rumieniowaty, rak. Przed planową operacją z następującym po niej unieruchomieniem terapię przerywa się na 4–6 tygodni i wznawia po powrocie pełnej aktywności.
- Tętnice. Przed zawałem terapia nie chroni. Przy schemacie skojarzonym względne ryzyko choroby wieńcowej jest nieco podwyższone, ryzyko udaru niedokrwiennego rośnie do 1,5 raza przy obu schematach, a ponieważ ryzyko bezwzględne wyznacza wiek, ryzyko sumaryczne z latami rośnie.
- Inne stany. Z powodu retencji płynów pod wpływem estrogenów szczególnego nadzoru wymagają zaburzenia czynności serca i nerek, a przy hipertriglicerydemii opisano pojedyncze przypadki zapalenia trzustki na tle wzrostu triglicerydów.
- Badania. Estrogeny zwiększają aktywność globuliny wiążącej hormony tarczycy, przez co rosną ogólne wskaźniki tych hormonów przy niezmienionych wolnych T4 i T3. Tak samo rosną globulina wiążąca kortykosteroidy i globulina wiążąca hormony płciowe.
Leczenie przerywa się, jeśli ujawnią się przeciwwskazania, a także przy żółtaczce lub pogorszeniu czynności wątroby, istotnym wzroście ciśnienia tętniczego, pojawieniu się bólu głowy o typie migrenowym oraz w razie ciąży. I dwie kwestie, o które często się pyta: działania antykoncepcyjnego to połączenie nie ma, a funkcji poznawczych terapia nie poprawia — przeciwnie, są dane o możliwym wzroście ryzyka otępienia, jeśli rozpocząć ją po 65. roku życia.
Interakcje z lekami
Badań nad interakcjami nie prowadzono, ale wszystko sprowadza się do jednego węzła: zarówno estrogeny, jak i progestageny przechodzą przez enzymy cytochromu P450 — przede wszystkim 2B6, 3A4, 3A5 i 3A7. Stąd dwa przeciwbieżne kierunki wpływu.
| Kierunek | Leki i skutki |
|---|---|
| Przyspieszają usuwanie hormonów | Induktory enzymów: przeciwdrgawkowe — fenobarbital, karbamazepina, fenytoina; przeciwzakaźne — ryfampicyna, ryfabutyna, newirapina, efawirenz; dziurawiec nasilający metabolizm przez CYP3A4 |
| Zachowują się nieoczekiwanie | Rytonawir i nelfinawir znane są jako silne inhibitory CYP3A4, 3A5 i 3A7, ale razem z hormonami steroidowymi wykazują właściwości indukujące |
| Skutek kliniczny | Przyspieszony metabolizm osłabia działanie leku i zmienia charakter krwawień |
| Spowalniają usuwanie innych leków | Estrogeny kompetycyjnie hamują enzymy cytochromu P450. Najgroźniejsze jest to dla środków o wąskim indeksie terapeutycznym: takrolimusu i cyklosporyny A (CYP3A4, 3A3), fentanylu (CYP3A4), teofiliny (CYP1A2) — ich stężenie może dojść do wartości toksycznych |
| Co robić | Przy takich połączeniach może być potrzebne długie monitorowanie stężeń i zmniejszenie dawek takrolimusu, fentanylu, cyklosporyny A i teofiliny |
Stąd zasada praktyczna: lista leków potrzebna jest lekarzowi w całości, razem z preparatami roślinnymi. Jedne leki potrafią uczynić terapię bezużyteczną, inne — skumulować się do niebezpiecznych stężeń właśnie przez nią.
Ciąża i karmienie piersią
W ciąży lek nie jest wskazany, a jeśli ciąża nastąpi w trakcie przyjmowania, leczenie natychmiast się przerywa. Większość opublikowanych prac epidemiologicznych o nieumyślnym narażeniu płodu na estrogeny z progestagenami nie wykazała efektu teratogennego ani toksycznego, jednak wystarczających danych właśnie o połączeniu estradiolu z dydrogesteronem u kobiet w ciąży brak.
W badaniach na zwierzętach wykazano toksyczność w zakresie reprodukcji, a potencjalne ryzyko dla ludzi pozostaje nieznane. W okresie karmienia piersią lek również nie jest wskazany.
Działania niepożądane
W badaniach klinicznych u kobiet przyjmujących estradiol z dydrogesteronem najczęściej odnotowywano bóle głowy, bóle brzucha, ból i tkliwość uciskową piersi oraz bóle pleców.
- Bardzo często: bóle głowy; bóle brzucha; bóle pleców; ból i tkliwość uciskowa piersi.
- Często: drożdżyca pochwy; depresja i nerwowość; migrena, zawroty głowy.
- Często: nudności, wymioty, wzdęcia; skórne reakcje alergiczne — wysypka, pokrzywka, świąd.
- Często: zaburzenia miesiączkowania — plamienia postmenopauzalne, miesiączki acykliczne z przedłużonym krwawieniem, obfite krwawienia, zbyt rzadkie lub nieobecne, nieregularne i bolesne miesiączkowanie; bóle w obrębie miednicy, upławy.
- Często: zmęczenie, osłabienie, ogólne złe samopoczucie, obrzęk obwodowy, zwiększenie masy ciała.
- Niezbyt często: zwiększenie wymiarów mięśniaka gładkokomórkowego; reakcje nadwrażliwości; zmiana libido; żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; zaburzenia czynności wątroby, niekiedy z żółtaczką, osłabieniem i bólami brzucha; choroby pęcherzyka żółciowego; powiększenie piersi, zespół napięcia przedmiesiączkowego; zmniejszenie masy ciała.
- Rzadko: zawał serca; obrzęk naczynioruchowy, plamica naczyniowa.
Osobnym punktem jest ryzyko raka piersi: przy terapii skojarzonej dłuższej niż 5 lat odnotowano wzrost ryzyka jego rozpoznania do dwóch razy, przy terapii samymi estrogenami przyrost jest istotnie mniejszy, a w obu przypadkach zależy od czasu leczenia. Bolesny obrzęk kończyny, nagły ból w klatce piersiowej lub duszność to powód, by szukać pomocy natychmiast: tak może objawiać się choroba zakrzepowo-zatorowa.
Przedawkowanie
Toksyczność obu substancji czynnych jest niska. Nadmierna dawka może wywołać nudności i wymioty, tkliwość uciskową piersi, zawroty głowy, bóle brzucha, senność i zmęczenie, a także krwawienie po odstawieniu leku.
Zwykle objawy te nie wymagają leczenia objawowego. To samo ulotka odnosi do przypadków przedawkowania u dzieci.
Jak otrzymać receptę na Femoston® - (IR) online
Import równoległy nie zmienia ani składu, ani zasad wydawania: to ten sam lek na receptę do hormonalnej terapii zastępczej. Status recepturowy wiąże się nie tyle z hormonami, ile z procedurą: przed pierwszym zleceniem potrzebne są pełny wywiad, w tym rodzinny, i badanie stacjonarne narządów miednicy oraz piersi, inaczej niezdiagnozowanego krwawienia czy nierozpoznanego guza po prostu nie da się zauważyć.
Konsultacja online ma sens, gdy terapia jest już dobrana i trzeba ją kontynuować. W ankiecie podaje się wskazanie, moc i schemat, datę ostatniej miesiączki, czy macica jest zachowana, wynik ostatniej mammografii, przebyte zakrzepice u siebie i w rodzinie oraz listę przyjmowanych leków. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę — przychodzi ona jako kod do apteki w Polsce. Jeśli informacji jest za mało albo odpowiedzi wskazują na krwawienie o niejasnym pochodzeniu, objawy zakrzepicy, żółtaczkę lub gwałtowny wzrost ciśnienia, odmówi wystawienia.
