Femoston® - (IR): состав и форма выпуска
Пометка «IR» расшифровывается как import równoległy — параллельный импорт. Упаковку ввозит в Польшу другой поставщик из другой страны Евросоюза, и регистрация у неё своя, поэтому и страница отдельная. Содержимое блистера при этом то же самое.
| Дозировка | Таблетки в блистере |
|---|---|
| 2 мг + 10 мг | Кирпично-красная — 2 мг 17β-эстрадиола в форме полуводного эстрадиола; жёлтая — 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона |
| 1 мг + 10 мг | Белая — 1 мг 17β-эстрадиола; серая — 1 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона |
| Вспомогательные | Лактозы моногидрат — препарат не подходит при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Лаппа и синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы |
Цвет здесь несёт смысл: таблетки без гестагена принимают первые две недели цикла, с гестагеном — вторые две. Принимать их можно независимо от еды.
Как действует Femoston® - (IR)
Начать разбор удобнее со второго компонента. Дидрогестерон — гестаген, сохраняющий активность при приёме внутрь; по действию он сопоставим с прогестероном, вводимым парентерально. В схеме он нужен как защита эндометрия: эстрогены вызывают его разрастание, и терапия одними эстрогенами повышает риск гиперплазии и рака эндометрия. У женщин с сохранённой маткой добавление гестагена значительно снижает этот риск.
Собственно замещающий компонент — 17β-эстрадиол, синтетический, но химически и биологически идентичный эстрадиолу человека. Он восполняет недостаточную выработку эстрадиола после менопаузы и смягчает климактерические проявления. Кроме того, эстрогены препятствуют потере костной массы после менопаузы или удаления яичников — на этом свойстве и построено второе показание препарата.
Показания к применению
Заместительная гормональная терапия назначается при симптомах дефицита эстрогенов, но с временным условием: от последней менструации должно пройти не менее 6 месяцев.
Отдельное показание — профилактика остеопороза после менопаузы, и оно сформулировано с оговоркой. Речь идёт о женщинах с высоким риском переломов, у которых есть непереносимость других противоостеопоротических препаратов либо их применение противопоказано; то есть в этой роли препарат не первый выбор, а запасной вариант. Опыт лечения женщин старше 65 лет ограничен, детям и подросткам препарат не показан.
Способ применения и дозировка
Устройство схемы одинаково для обеих дозировок: эстроген идёт непрерывно, гестаген добавляется последовательно на последние 14 дней 28-дневного цикла. Упаковки следуют одна за другой без перерывов, ориентир — 28-дневный календарь на блистере.
- Дозировка 2 мг + 10 мг: по одной кирпично-красной таблетке в сутки 14 дней, затем по одной жёлтой таблетке в сутки следующие 14 дней.
- Дозировка 1 мг + 10 мг: по одной белой таблетке в сутки 14 дней, затем по одной серой таблетке в сутки следующие 14 дней.
- Как правило, последовательную комбинированную терапию начинают с дозировки 1 мг, а дальше корректируют по клиническому ответу.
- При переходе с другой последовательной или циклической схемы сначала завершают её 28-дневный цикл и только потом начинают приём.
- При переходе с непрерывной комбинированной схемы начать можно в любой день.
- Пропущенную таблетку принимают как можно скорее, но если прошло больше 12 часов — следующую принимают в обычное время, а пропущенную не принимают; вероятность межменструального кровотечения или мажущих выделений при этом растёт.
Дозу не наращивают «на всякий случай»: и в начале лечения, и при его продолжении применяют наименьшую эффективную дозу максимально коротким курсом. Детям и подросткам препарат не назначают.
Противопоказания
Список удобно читать по группам — так видно, что за большинством запретов стоит либо гормонозависимая опухоль, либо склонность к тромбозу.
| Группа | Состояния |
|---|---|
| Опухоли | Рак молочной железы в анамнезе или обоснованное подозрение на него; установленные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли, например рак эндометрия; установленные или подозреваемые опухоли, зависимые от гестагенов, например менингиома |
| Матка и эндометрий | Недиагностированные кровотечения из половых путей; нелеченая гиперплазия эндометрия |
| Тромбозы | Перенесённая или имеющаяся венозная тромбоэмболическая болезнь — тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии; тромбофилические нарушения — дефицит белка C, белка S или антитромбина; активные или недавно перенесённые артериальные тромбоэмболические нарушения, включая ишемическую болезнь сердца и инфаркт миокарда |
| Печень и обмен | Острая или перенесённая болезнь печени до нормализации показателей её функции; порфирия |
| Непереносимость | Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому вспомогательному веществу |
Обратите внимание на формулировку про печень: это не пожизненный запрет, а отсрочка — препарат нельзя назначать, пока показатели функции печени не придут в норму.
Особые указания и меры предосторожности
Заместительная терапия — не бессрочное назначение. Её начинают только тогда, когда климактерические симптомы ухудшают качество жизни, и каждый раз соизмеряют пользу с риском. Переоценку проводят как минимум раз в год, а лечение продолжают ровно до тех пор, пока польза перевешивает. Перед первым и повторным назначением собирают полный личный и семейный анамнез и проводят осмотр с обследованием органов малого таза и молочных желёз; периодичность дальнейших обследований врач определяет индивидуально, а маммографию назначают по действующим правилам скрининга.
- Эндометрий. У женщин с сохранённой маткой длительный приём одних эстрогенов повышает риск рака эндометрия в 2–12 раз в зависимости от дозы и длительности, и риск держится ещё не менее 10 лет после лечения. Циклическое добавление гестагена минимум на 12 дней в 28-дневном цикле этот рост предотвращает. Кровотечения и мажущие выделения в первые месяцы возможны, но если они появляются позже или не проходят после отмены — нужна диагностика вплоть до биопсии.
- Молочная железа. Риск рака растёт при комбинированной терапии примерно с третьего года лечения. Для монотерапии эстрогенами исследование WHI роста не показало, а наблюдательные работы нашли небольшое увеличение, исчезающее примерно через пять лет после отмены. Дополнительная сложность — рост плотности ткани на маммограммах, затрудняющий выявление опухоли.
- Яичник. Рак яичника встречается значительно реже; приём одних эстрогенов 5–10 лет и дольше был связан с небольшим повышением риска, при комбинированной терапии он сходный или чуть меньше.
- Вены. Риск венозной тромбоэмболии растёт в 1,3–3 раза и максимален в первый год. Способствуют ему пожилой возраст, операции, длительная неподвижность, ожирение с индексом массы тела выше 30, беременность и послеродовой период, красная волчанка, рак. Перед плановой операцией с последующей неподвижностью терапию прерывают за 4–6 недель и возобновляют после возвращения к полной активности.
- Артерии. От инфаркта терапия не защищает. При комбинированной схеме относительный риск ишемической болезни сердца слегка повышен, риск ишемического инсульта возрастает до 1,5 раза при обеих схемах, а поскольку абсолютный риск определяется возрастом, суммарный риск с годами растёт.
- Другие состояния. Из-за задержки жидкости под действием эстрогенов особого наблюдения требуют нарушения функции сердца и почек, а при гипертриглицеридемии описаны единичные случаи панкреатита на фоне роста триглицеридов.
- Анализы. Эстрогены повышают активность глобулина, связывающего тиреоидные гормоны, из-за чего растут общие показатели гормонов щитовидной железы при неизменных свободных T4 и T3. Так же растут кортикостероид-связывающий глобулин и глобулин, связывающий половые гормоны.
Лечение прекращают, если обнаружились противопоказания, а также при желтухе или ухудшении функции печени, значительном подъёме артериального давления, появлении мигренозной головной боли и при наступлении беременности. И два момента, о которых часто спрашивают: контрацептивного действия эта комбинация не оказывает, а когнитивные функции терапия не улучшает — напротив, есть данные о возможном росте риска деменции, если начать её после 65 лет.
Лекарственные взаимодействия
Специальных исследований взаимодействий не проводилось, но всё сводится к одному узлу: и эстрогены, и гестагены проходят через ферменты цитохрома P450 — прежде всего 2B6, 3A4, 3A5 и 3A7. Отсюда два встречных направления влияния.
| Направление | Препараты и последствия |
|---|---|
| Ускоряют выведение гормонов | Индукторы ферментов: противосудорожные — фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин; противоинфекционные — рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз; зверобой, усиливающий метаболизм через CYP3A4 |
| Ведут себя неожиданно | Ритонавир и нелфинавир известны как сильные ингибиторы CYP3A4, 3A5 и 3A7, но вместе со стероидными гормонами проявляют индуцирующие свойства |
| Клинический итог | Ускоренный метаболизм ослабляет действие препарата и меняет характер кровотечений |
| Замедляют выведение других лекарств | Эстрогены конкурентно тормозят ферменты цитохрома P450. Опаснее всего это для средств с узким терапевтическим индексом: такролимуса и циклоспорина A (CYP3A4, 3A3), фентанила (CYP3A4), теофиллина (CYP1A2) — их концентрация может дойти до токсической |
| Что делать | При таких сочетаниях может понадобиться длительный контроль концентраций и снижение доз такролимуса, фентанила, циклоспорина A и теофиллина |
Отсюда практическое правило: список лекарств врачу нужен целиком, вместе с растительными средствами. Одни препараты способны сделать терапию бесполезной, другие — накопиться до опасных концентраций именно из-за неё.
Беременность и грудное вскармливание
При беременности препарат не показан, и если беременность наступила на фоне приёма, лечение немедленно прекращают. Большинство опубликованных эпидемиологических работ о непреднамеренном воздействии эстрогенов с гестагенами на плод тератогенного или токсического эффекта не обнаружили, однако достаточных данных именно по сочетанию эстрадиола с дидрогестероном у беременных нет.
В исследованиях на животных выявлена токсичность в отношении репродукции, а потенциальный риск для человека остаётся неизвестным. В период грудного вскармливания препарат также не показан.
Побочные действия
В клинических исследованиях у женщин, принимавших эстрадиол с дидрогестероном, чаще всего отмечались головная боль, боль в животе, боль и болезненность молочных желёз при надавливании и боли в спине.
- Очень часто: головная боль; боли в животе; боли в спине; боль и болезненность молочных желёз.
- Часто: кандидоз влагалища; депрессия и нервозность; мигрень, головокружение.
- Часто: тошнота, рвота, вздутие; кожные аллергические реакции — сыпь, крапивница, зуд.
- Часто: нарушения менструального цикла — постменопаузальные мажущие выделения, ациклические менструации с удлинённым кровотечением, обильные кровотечения, редкие или отсутствующие, нерегулярные и болезненные менструации; боли в области таза, бели.
- Часто: утомляемость, слабость, общее недомогание, периферические отёки, увеличение массы тела.
- Нечасто: увеличение размеров лейомиомы; реакции гиперчувствительности; изменение либидо; венозная тромбоэмболическая болезнь; нарушения функции печени, иногда с желтухой, слабостью и болями в животе; болезни жёлчного пузыря; увеличение молочных желёз, предменструальный синдром; снижение массы тела.
- Редко: инфаркт миокарда; ангионевротический отёк, сосудистая пурпура.
Отдельной строкой идёт риск рака молочной железы: при комбинированной терапии дольше 5 лет отмечен рост риска его диагностики до двух раз, при терапии одними эстрогенами прирост существенно меньше, и в обоих случаях он зависит от длительности лечения. Болезненный отёк конечности, внезапная боль в груди или одышка — повод обратиться за помощью немедленно: так может проявляться тромбоэмболия.
Передозировка
Токсичность у обоих действующих веществ низкая. Избыточная доза способна вызвать тошноту и рвоту, болезненность молочных желёз при надавливании, головокружение, боли в животе, сонливость и утомляемость, а также кровотечение после отмены препарата.
Обычно эти проявления не требуют симптоматического лечения. То же самое инструкция относит и к случаям передозировки у детей.
Как получить рецепт на Femoston® - (IR) онлайн
Параллельный импорт не меняет ни состава, ни правил отпуска: это тот же рецептурный препарат для заместительной гормональной терапии. Рецептурный статус связан не столько с гормонами, сколько с процедурой: перед первым назначением нужны полный анамнез, включая семейный, и очный осмотр с обследованием органов малого таза и молочных желёз, иначе недиагностированное кровотечение или невыявленную опухоль просто не заметить.
Онлайн-консультация уместна, когда терапия уже подобрана и нужно её продолжить. В анкете указывают показание, дозировку и схему, дату последней менструации, сохранена ли матка, результат последней маммографии, перенесённые тромбозы у себя и в семье и список принимаемых лекарств. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт — он приходит кодом для аптеки Польши. Если сведений недостаточно или ответы указывают на кровотечение неясного происхождения, признаки тромбоза, желтуху либо резкий подъём давления, в выписке откажут.
