Evra® - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Evra®: skład i postać farmaceutyczna

Evra® to system transdermalny, czyli plaster antykoncepcyjny. Jeden plaster o powierzchni 20 cm² zawiera 6 mg norelgestrominu i 600 µg etynyloestradiolu.

Lek należy do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych: łączy komponent estrogenowy i progestagenowy, a podawane są one przez skórę, a nie przez przewód pokarmowy. Nie ma danych wskazujących, że plaster jest bezpieczniejszy od złożonych tabletek — wszystkie ostrzeżenia tej grupy dotyczą również jego.

Jak działa Evra®

Produkt działa poprzez hamowanie wydzielania gonadotropin w następstwie estrogenowego i progestagenowego działania etynyloestradiolu i norelgestrominu.

Podstawowym mechanizmem jest zahamowanie jajeczkowania. Dodatkowy wkład w skuteczność antykoncepcyjną mogą wnosić zmiana właściwości śluzu szyjkowego oraz zmiany w endometrium.

Wskazania do stosowania

Wskazanie jest jedno — antykoncepcja u kobiet. Produkt przeznaczony jest dla kobiet w wieku rozrodczym, a bezpieczeństwo i skuteczność określono w grupie 18–45 lat.

Decyzję o przepisaniu podejmuje się na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka — przede wszystkim żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym związanej z tym produktem, w odniesieniu do innych złożonych środków antykoncepcyjnych. Po menopauzie lek nie jest wskazany i nie stosuje się go w hormonalnej terapii zastępczej; u młodzieży poniżej 18 lat bezpieczeństwa i skuteczności nie ustalono.

Sposób stosowania i dawkowanie

Dla maksymalnej skuteczności antykoncepcyjnej schemat trzeba zachować dokładnie. Jednocześnie na ciele może znajdować się tylko jeden plaster.

Etap cyklu	Co robić
1. dzień cyklu	Nakleić pierwszy plaster — ten dzień tygodnia staje się „dniem zmiany"
8. i 15. dzień	Zdjąć plaster i natychmiast zastąpić nowym w tym samym dniu tygodnia, o dowolnej porze
Od 22. dnia	Czwarty tydzień bez plastra
Początek nowego cyklu	W pierwszym dniu po tygodniu bez plastra, nawet jeśli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło lub się nie zakończyło
Przerwa dłuższa niż 7 dni	Niedopuszczalna: działanie antykoncepcyjne może zawieść, potrzebna jest niehormonalna antykoncepcja przez 7 dni
Masa ciała 90 kg lub większa	Skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona
Zaburzenia czynności nerek	Dostosowanie dawki nie jest konieczne, ale wymagana jest ostrożność
Zaburzenia czynności wątroby	Lek jest przeciwwskazany

Zasada siedmiu dni jest kluczowa: ryzyko jajeczkowania rośnie z każdym dniem ponad przerwę, a jeśli doszło do stosunku przy przerwie dłuższej niż 7 dni, trzeba liczyć się z ciążą. Osobno omówiono skórę: jeśli plaster powoduje niewielkie podrażnienie, nowy można nakleić w innym miejscu do następnego „dnia zmiany" — ale i wtedy nosi się tylko jeden plaster. Badań u kobiet z zaburzeniami czynności nerek nie przeprowadzono; w piśmiennictwie są sugestie o zwiększeniu niezwiązanej frakcji etynyloestradiolu, dlatego potrzebna jest ostrożność.

Przeciwwskazania

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie stosuje się w wymienionych niżej przypadkach, a jeśli którykolwiek z tych stanów wystąpi w trakcie stosowania produktu, należy je natychmiast przerwać.

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — czynna lub przebyta: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna;
• dziedziczna lub nabyta predyspozycja do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: oporność na aktywne białko C (czynnik V Leiden), niedobór antytrombiny III, białka C lub S;
• rozległy zabieg operacyjny z długotrwałym unieruchomieniem oraz wysokie ryzyko zakrzepicy z powodu wielu czynników ryzyka;
• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic — czynne, przebyte (zawał mięśnia sercowego) lub ich objawy prodromalne (dławica piersiowa); czynny lub przebyty udar, przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie;
• predyspozycja do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, na przykład hiperhomocysteinemia i przeciwciała antyfosfolipidowe; migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie; wysokie ryzyko tętnicze z powodu wielu czynników lub jednego poważnego — cukrzycy z powikłaniami, ciężkiego nadciśnienia, dyslipoproteinemii;
• nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze, rozpoznany lub podejrzewany rak piersi, rak endometrium i inne nowotwory estrogenozależne;
• zaburzenia czynności wątroby w ostrych i przewlekłych chorobach komórek wątrobowych, gruczolak lub rak wątroby, nierozpoznane krwawienie z dróg rodnych;
• przyjmowanie ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru z dazabuwirem, glekaprewiru/pibrentaswiru lub sofosbuwiru/welpataswiru/woksylaprewiru.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Centralnym tematem ostrzeżeń są zakrzepy. Wszystkie złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Najmniejsze ryzyko wiąże się ze środkami zawierającymi lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron; inne, w tym ten produkt, mogą wiązać się z ryzykiem dwukrotnie wyższym. W liczbach: spośród 10 000 kobiet bez antykoncepcji i niebędących w ciąży choroba ta rozwija się w ciągu roku u około 2, wśród stosujących środki z lewonorgestrelem — u 6, wśród stosujących ten produkt — u 6–12. Obie wartości są mniejsze niż oczekiwana liczba przypadków w ciąży i po porodzie, jednak choroba bywa śmiertelna w 1–2% przypadków. Ryzyko jest największe w pierwszym roku i przy wznowieniu po przerwie 4 tygodni lub dłuższej.

• czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: otyłość z BMI powyżej 30 kg/m², długotrwałe unieruchomienie, rozległe zabiegi, operacje kończyn dolnych i miednicy, poważne urazy, podróż samolotem dłuższa niż 4 godziny;
• przed planowaną operacją plastry odstawia się na 4 tygodnie i wznawia nie wcześniej niż 2 tygodnie po powrocie do sprawności ruchowej, stosując w tym czasie inną metodę antykoncepcji;
• z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową wiążą się także wywiad rodzinny, nowotwory, toczeń rumieniowaty, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit i niedokrwistość sierpowata;
• czynniki ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic: wiek powyżej 35 lat, palenie (kobiety powyżej 35 lat, które nie rzuciły palenia, potrzebują innej metody antykoncepcji), nadciśnienie, otyłość, wywiad rodzinny;
• migrena: zwiększenie częstości lub nasilenia napadów w trakcie leczenia może zapowiadać udar i wymaga natychmiastowego odstawienia;
• obniżony nastrój i depresja to znane działania niepożądane antykoncepcji hormonalnej; depresja może mieć ciężki przebieg i jest czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych, dlatego przy zmianach nastroju zgłasza się do lekarza;
• przy hipertrójglicerydemii, także rodzinnej, możliwe jest ryzyko zapalenia trzustki; przy stale podwyższonym ciśnieniu, nieodpowiadającym na leczenie, lek się odstawia;
• produkt nie chroni przed HIV ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Kobietę należy wcześniej zapoznać z objawami, przy których trzeba natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć, że stosuje złożony środek antykoncepcyjny. Zakrzepica żył głębokich — jednostronny obrzęk nogi lub stopy, ból w nodze, zwiększona temperatura i zaczerwienienie skóry. Zatorowość płucna — nagła duszność, kaszel z krwiopluciem, ostry ból w klatce piersiowej, silne zawroty głowy, przyspieszone bicie serca. Incydent naczyniowo-mózgowy — nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk czy nóg, trudności z chodzeniem, splątanie, zaburzenia mowy lub widzenia, silny ból głowy, omdlenie. Zawał serca — ból, ucisk lub ciężar w klatce piersiowej promieniujący do pleców, szczęki, gardła lub brzucha, pocenie się, mdłości, osłabienie i duszność.

Interakcje z innymi lekami

Pierwsza grupa interakcji to induktory enzymów mikrosomalnych, przyspieszające klirens hormonów płciowych, przez co możliwe są krwawienia międzymiesiączkowe i zmniejszenie skuteczności antykoncepcji. Są to barbiturany, bozentan, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, modafinil, leki przeciw HIV (rytonawir, newirapina, efawirenz), a także prawdopodobnie felbamat, gryzeofulwina, okskarbazepina, topiramat i dziurawiec. Indukcję stwierdza się po kilku dniach, maksimum osiąga po około 10 dniach i utrzymuje co najmniej 4 tygodnie po odstawieniu. Przy krótkiej kuracji potrzebna jest metoda mechaniczna w trakcie przyjmowania i przez 28 dni po nim; jeśli przyjmowanie trwa pod koniec trzytygodniowego cyklu, następny plaster nakleja się bez przerwy; przy długim stosowaniu induktorów rozważa się antykoncepcję niehormonalną.

• leki przeciw HCV — ombitaswir/parytaprewir/rytonawir z dazabuwirem, glekaprewir/pibrentaswir, sofosbuwir/welpataswir/woksylaprewir: u kobiet stosujących leki z etynyloestradiolem częściej notowano podwyższenie AlAT powyżej 5-krotnej górnej granicy normy, dlatego przed leczeniem przechodzi się na inną metodę antykoncepcji, a plastry można wznowić po 2 tygodniach od jego zakończenia;
• inhibitory proteazy HIV i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy mogą zarówno zwiększać, jak i zmniejszać stężenia estrogenów i progestagenów; w razie wątpliwości stosuje się metodę mechaniczną;
• etorykoksyb zwiększa stężenie etynyloestradiolu w osoczu o 50–60%, prawdopodobnie hamując aktywność sulfotransferazy;
• hormonalne środki antykoncepcyjne same zwiększają stężenia niektórych substancji, na przykład cyklosporyny, przez co ich dawkowanie bywa modyfikowane;
• złożone środki antykoncepcyjne znacząco zmniejszają stężenie lamotryginy, prawdopodobnie przez indukcję jej glukuronizacji: może to pogorszyć kontrolę napadów i wymagać zmiany dawki;
• steroidy antykoncepcyjne wpływają na wyniki wielu badań — parametrów wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, białek wiążących w surowicy, lipidów, metabolizmu węglowodanów i krzepnięcia; zmiany zwykle mieszczą się w granicach norm.

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie produktu w ciąży jest przeciwwskazane. Badania epidemiologiczne nie wskazują na zwiększone ryzyko wad wrodzonych u dzieci kobiet przyjmujących złożone środki antykoncepcyjne przed ciążą, a większość niedawnych prac nie wskazuje też na działanie teratogenne przy nieumyślnym stosowaniu we wczesnej ciąży. Danych o samym produkcie jest za mało; u zwierząt obserwowano działania niepożądane w ciąży i laktacji, więc nie można ich wykluczyć, choć doświadczenie ze złożonymi środkami antykoncepcyjnymi nie daje dowodów szkodliwości u ludzi. W razie zajścia w ciążę produkt natychmiast się odstawia, a decydując o wznowieniu, uwzględnia się zwiększone ryzyko zakrzepicy po porodzie.

Złożone środki antykoncepcyjne mogą wpływać na karmienie piersią: zmniejszają ilość mleka i zmieniają jego skład. Dlatego produktu nie zaleca się, dopóki kobieta całkowicie nie zakończy karmienia. Po odstawieniu zajście w ciążę może się opóźnić.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane w badaniach to bóle głowy, nudności i tkliwość piersi: odpowiednio u około 21,0%, 16,6% i 15,9% pacjentek. Na początku leczenia możliwe są plamienia, tkliwość piersi i nudności, ale ich nasilenie zwykle maleje po pierwszych trzech cyklach. U stosujących złożone środki antykoncepcyjne zwiększone jest ryzyko zakrzepicy żylnej i tętniczej, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego i zatorowości płucnej.

• często — migrena, zawroty głowy, zaburzenia nastroju i lękowe, ból brzucha, wymioty, biegunka, wzdęcie, skurcze mięśni, zwiększenie masy ciała;
• często — trądzik, wysypka, świąd, podrażnienie skóry, reakcje w miejscu podania, złe samopoczucie, zmęczenie;
• często — bolesne miesiączkowanie, krwawienia z pochwy i zaburzenia miesiączkowania, skurcz macicy, zaburzenia ze strony piersi, upławy, kandydoza sromu i pochwy;
• niezbyt często — hipercholesterolemia, retencja płynów, zwiększenie apetytu, bezsenność, zmniejszenie libido, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe;
• niezbyt często — łysienie, uczuleniowe i kontaktowe zapalenie skóry, wyprysk, nadwrażliwość na światło, pokrzywka, rumień, mlekotok, zespół napięcia przedmiesiączkowego, suchość pochwy, obrzęki;
• rzadko — zakrzepica tętnic i żył, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zawał mięśnia sercowego, przełom nadciśnieniowy, zaburzenie mózgowo-naczyniowe, krwotok mózgowy, zatorowość płucna;
• rzadko — nowotwór i gruczolak wątroby, rak piersi i szyjki macicy, mięśniak macicy, włókniakogruczolak, reakcja anafilaktyczna, hiperglikemia, insulinooporność, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa, uszkodzenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna, zapalenie okrężnicy, obrzęk naczynioruchowy, ostuda, dysplazja szyjki macicy, nietolerancja szkieł kontaktowych.

Z nieznaną częstością opisywano nasilenie dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego. O kontekście onkologicznym: metaanaliza 54 badań wskazuje na nieznaczne zwiększenie ryzyka rozpoznania raka piersi u stosujących złożone środki antykoncepcyjne (ryzyko względne 1,24), przy czym zanika ono w ciągu 10 lat po odstawieniu.

Przedawkowanie

Nie opisywano ciężkich objawów chorobowych po przypadkowym przyjęciu dużych dawek doustnych produktów antykoncepcyjnych. Przedawkowanie może spowodować nudności lub wymioty, a u części kobiet — krwawienie z dróg rodnych.

W razie podejrzenia przedawkowania system transdermalny usuwa się i stosuje leczenie objawowe.

Jak otrzymać receptę na Evra® online

Plaster antykoncepcyjny wydawany jest na receptę, a decyzję o przepisaniu podejmuje się indywidualnie: lekarz ocenia ryzyko zakrzepicy, palenie, masę ciała, stan wątroby i przyjmowane leki oraz porównuje ryzyko z innymi złożonymi środkami antykoncepcyjnymi.

Podczas konsultacji online lekarz zbierze wywiad lekarski i rodzinny, omówi objawy zakrzepicy, przy których trzeba natychmiast szukać pomocy, a przy braku przeciwwskazań wystawi e-receptę — z jej kodem lek można odebrać w aptece.