Evra® - инструкция, цена, применение и противопоказания препарата

Evra®: состав и форма выпуска

Evra® — трансдермальная система, то есть контрацептивный пластырь. Один пластырь площадью 20 см² содержит 6 мг норэлгестромина и 600 мкг этинилэстрадиола.

Препарат относится к комбинированным гормональным контрацептивам: в нём сочетаются эстрогенный и прогестагенный компоненты, а вводятся они через кожу, а не через желудочно-кишечный тракт. Данных о том, что пластырь безопаснее комбинированных таблеток, нет — все предостережения этой группы относятся и к нему.

Как действует Evra®

Препарат действует за счёт подавления секреции гонадотропинов вследствие эстрогенного и прогестагенного действия этинилэстрадиола и норэлгестромина.

Основной механизм — подавление овуляции. Дополнительный вклад в контрацептивную эффективность могут вносить изменение свойств цервикальной слизи и изменения в эндометрии.

Показания к применению

Показание одно — контрацепция у женщин. Препарат предназначен для женщин репродуктивного возраста, безопасность и эффективность установлены в группе 18–45 лет.

Решение о назначении принимается на основании индивидуальной оценки факторов риска — прежде всего венозной тромбоэмболии, в том числе связанного с этим препаратом, в сравнении с другими комбинированными контрацептивами. После менопаузы препарат не показан и для заместительной гормональной терапии не применяется; у подростков младше 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

Способ применения и дозировка

Для максимальной контрацептивной эффективности схему нужно соблюдать точно. Одновременно на теле может находиться только один пластырь.

Этап цикла	Что делать
1-й день цикла	Наклеить первый пластырь — этот день недели становится «днём смены»
8-й и 15-й день	Снять пластырь и сразу заменить новым в тот же день недели, в любое время суток
С 22-го дня	Четвёртая неделя без пластыря
Начало нового цикла	В первый день после недели без пластыря, даже если кровотечение отмены не началось или не закончилось
Перерыв дольше 7 дней	Недопустим: контрацептивное действие может не сработать, нужна негормональная контрацепция 7 дней
Масса тела 90 кг и более	Эффективность контрацепции может быть снижена
Нарушения функции почек	Коррекция дозы не нужна, но требуется осторожность
Нарушения функции печени	Препарат противопоказан

Правило семи дней — ключевое: риск овуляции растёт с каждым днём сверх перерыва, и если половой акт произошёл при перерыве дольше 7 дней, следует считаться с возможностью беременности. Отдельно оговорена кожа: если пластырь вызывает небольшое раздражение, новый можно наклеить на другое место до следующего «дня смены» — но и тогда носят только один пластырь. Исследований при нарушениях функции почек не проводилось; в литературе есть указания на рост несвязанной фракции этинилэстрадиола, поэтому нужна осторожность.

Противопоказания

Комбинированные гормональные контрацептивы не применяют в перечисленных ниже случаях, а если любое из этих состояний возникает во время применения препарата, его использование немедленно прекращают.

• венозная тромбоэмболия — активная или перенесённая: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии;
• наследственная или приобретённая предрасположенность к венозной тромбоэмболии: резистентность к активированному протеину C (фактор V Лейден), дефицит антитромбина III, протеина C или S;
• обширная операция с длительной иммобилизацией и высокий риск тромбоэмболии из-за сочетания нескольких факторов;
• артериальные тромбоэмболии — активные, перенесённые (инфаркт миокарда) или их предвестники (стенокардия); активный или перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака в анамнезе;
• предрасположенность к артериальным тромбоэмболиям, например гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела; мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе; высокий артериальный риск из-за нескольких факторов или одного тяжёлого — диабета с осложнениями, тяжёлой гипертензии, дислипопротеинемии;
• повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам, диагностированный или подозреваемый рак молочной железы, рак эндометрия и другие эстрогензависимые опухоли;
• нарушения функции печени при острых и хронических заболеваниях печёночных клеток, аденома или рак печени, неустановленное кровотечение из половых путей;
• приём омбитасвира/паритапревира/ритонавира с дасабувиром, глекапревира/пибрентасвира или софосбувира/велпатасвира/воксилапревира.

Особые указания и меры предосторожности

Центральная тема предостережений — тромбозы. Любые комбинированные гормональные контрацептивы повышают риск венозной тромбоэмболии. Наименьший риск связан со средствами, содержащими левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон; другие, включая этот препарат, могут быть связаны с вдвое более высоким риском. В цифрах: среди 10 000 женщин без контрацепции и не беременных венозная тромбоэмболия за год развивается примерно у 2, среди применяющих средства с левоноргестрелом — у 6, среди применяющих этот препарат — у 6–12. Оба показателя меньше ожидаемого числа случаев при беременности и после родов, однако венозная тромбоэмболия смертельна в 1–2% случаев. Риск наиболее высок в первый год и при возобновлении после перерыва в 4 недели и более.

• факторы риска венозной тромбоэмболии: ожирение с ИМТ выше 30 кг/м², длительная иммобилизация, обширные операции, вмешательства на ногах и тазу, тяжёлые травмы, авиаперелёт дольше 4 часов;
• перед плановой операцией пластыри отменяют за 4 недели и возобновляют не ранее чем через 2 недели после восстановления двигательной активности, используя другой метод контрацепции;
• с венозной тромбоэмболией связаны также семейный анамнез, опухоли, красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, воспалительные заболевания кишечника и серповидноклеточная анемия;
• факторы риска артериальных тромбоэмболий: возраст старше 35 лет, курение (женщинам старше 35 лет, не бросившим курить, нужен другой метод контрацепции), гипертензия, ожирение, семейный анамнез;
• мигрень: учащение или усиление приступов на фоне лечения может предвещать инсульт и требует немедленной отмены;
• сниженное настроение и депрессия — известные нежелательные эффекты гормональной контрацепции; депрессия может протекать тяжело и служит фактором риска суицидального поведения, поэтому при изменениях настроения обращаются к врачу;
• при гипертриглицеридемии, в том числе семейной, возможен риск панкреатита; при стойком повышении давления, не отвечающем на лечение, препарат отменяют;
• препарат не защищает от ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путём.

Женщину следует заранее познакомить с симптомами, при которых нужно немедленно обратиться к врачу и сказать, что она применяет комбинированный контрацептив. Тромбоз глубоких вен — односторонний отёк ноги или стопы, боль в ноге, повышение температуры и покраснение кожи. Тромбоэмболия лёгочной артерии — внезапная одышка, кашель с кровохарканьем, острая боль в груди, выраженное головокружение, учащённое или неритмичное сердцебиение. Нарушение мозгового кровообращения — внезапные онемение или слабость лица, рук или ног, трудности при ходьбе, спутанность сознания, нарушение речи или зрения, сильная головная боль, обморок. Инфаркт миокарда — боль, давление или тяжесть в груди с отдачей в спину, челюсть, горло или живот, потливость, тошнота, слабость и одышка.

Лекарственные взаимодействия

Первая группа взаимодействий — индукторы микросомальных ферментов, ускоряющие клиренс половых гормонов, из-за чего возможны межменструальные кровотечения и снижение надёжности контрацепции. Это барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, модафинил, препараты против ВИЧ (ритонавир, невирапин, эфавиренз), а также, вероятно, фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и зверобой. Индукция проявляется через несколько дней, максимума достигает к 10-му дню и сохраняется не менее 4 недель после отмены. При коротком курсе нужен барьерный метод во время приёма и ещё 28 дней после; если приём продолжается в конце трёхнедельного цикла, следующий пластырь наклеивают без перерыва; при длительном приёме индукторов рассматривают негормональную контрацепцию.

• препараты против гепатита C — омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром, глекапревир/пибрентасвир, софосбувир/велпатасвир/воксилапревир: у женщин на средствах с этинилэстрадиолом чаще отмечалось повышение АЛТ выше 5 верхних границ нормы, поэтому до лечения переходят на другой метод контрацепции, а вернуться к пластырям можно через 2 недели после него;
• ингибиторы протеазы ВИЧ и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут и повышать, и снижать концентрации эстрогенов и прогестагенов; при сомнениях используют барьерный метод;
• эторикоксиб повышает концентрацию этинилэстрадиола в плазме на 50–60%, предположительно подавляя активность сульфотрансферазы;
• гормональные контрацептивы сами повышают концентрации некоторых веществ, например циклоспорина, из-за чего их дозу иногда корректируют;
• комбинированные контрацептивы значительно снижают концентрацию ламотриджина, вероятно за счёт индукции его глюкуронизации: это способно ухудшить контроль над приступами и потребовать изменения дозы;
• стероидные контрацептивы влияют на результаты ряда анализов — показателей функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, связывающих белков сыворотки, липидов, углеводного обмена и свёртывания; изменения обычно остаются в пределах норм.

Беременность и грудное вскармливание

Применение препарата при беременности противопоказано. Эпидемиологические исследования не показывают повышенного риска врождённых пороков у детей женщин, принимавших комбинированные контрацептивы до беременности, а большинство недавних работ не указывает и на тератогенное действие при непреднамеренном приёме на ранних сроках. Данных именно по этому препарату недостаточно; у животных нежелательные эффекты при беременности и лактации наблюдались, поэтому исключить их нельзя, хотя общий опыт применения комбинированных контрацептивов не даёт доказательств вреда у человека. При наступлении беременности препарат немедленно отменяют, а при решении возобновить его учитывают повышенный риск венозной тромбоэмболии после родов.

Комбинированные контрацептивы могут влиять на грудное вскармливание: они уменьшают количество молока и изменяют его состав. Поэтому препарат не рекомендуется, пока женщина полностью не завершит вскармливание. После отмены наступление беременности может задержаться.

Побочные действия

Наиболее частые нежелательные реакции в исследованиях — головная боль, тошнота и болезненность молочных желёз: примерно у 21,0%, 16,6% и 15,9% пациенток. В начале лечения возможны мажущие выделения, болезненность желёз и тошнота, но их выраженность обычно уменьшается после первых трёх циклов. У применяющих комбинированные контрацептивы повышен риск венозных и артериальных тромбозов, включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку и тромбоэмболию лёгочной артерии.

• часто — мигрень, головокружение, расстройства настроения и тревожность, боль в животе, рвота, диарея, вздутие, мышечные судороги, увеличение веса;
• часто — акне, сыпь, зуд, раздражение кожи, реакции в месте нанесения, недомогание, утомляемость;
• часто — болезненные менструации, влагалищные кровотечения и нарушения цикла, спазмы матки, нарушения со стороны молочных желёз, выделения, кандидоз вульвы и влагалища;
• нечасто — гиперхолестеринемия, задержка жидкости, повышение аппетита, бессонница, снижение либидо, гипертензия, липидные нарушения;
• нечасто — алопеция, аллергический и контактный дерматит, экзема, фотосенсибилизация, крапивница, эритема, галакторея, предменструальный синдром, сухость влагалища, отёки;
• редко — артериальные и венозные тромбозы, венозная тромбоэмболия, инфаркт миокарда, гипертонический криз, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, тромбоэмболия лёгочной артерии;
• редко — опухоли и аденома печени, рак молочной железы и шейки матки, миома матки, фиброаденома, анафилаксия, гипергликемия, инсулинорезистентность, холецистит, желчнокаменная болезнь, поражение печени, холестатическая желтуха, колит, ангионевротический отёк, мелазма, дисплазия шейки матки, непереносимость контактных линз.

С неизвестной частотой описано усиление наследственного и приобретённого ангионевротического отёка. Об онкологическом контексте: метаанализ 54 исследований указывает на незначительное повышение риска диагностики рака молочной железы у применяющих комбинированные контрацептивы (относительный риск 1,24), причём оно исчезает в течение 10 лет после отмены.

Передозировка

Тяжёлых болезненных проявлений после случайного приёма больших доз пероральных контрацептивов не описано. Передозировка может вызвать тошноту или рвоту, а у части женщин — кровотечение из половых путей.

При подозрении на передозировку трансдермальную систему удаляют и применяют симптоматическое лечение.

Как получить рецепт на Evra® онлайн

Контрацептивный пластырь отпускается по рецепту, и решение о назначении принимается индивидуально: врач оценивает риск тромбозов, курение, массу тела, состояние печени и принимаемые лекарства и сравнивает риск с другими комбинированными контрацептивами.

На онлайн-консультации врач соберёт медицинский и семейный анамнез, обсудит признаки тромбоза, при которых нужно немедленно обратиться за помощью, и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт — по коду его можно получить в аптеке.