Evra®: склад і форма випуску
Evra® — трансдермальна система, тобто контрацептивний пластир. Один пластир площею 20 см² містить 6 мг норелгестроміну і 600 мкг етинілестрадіолу.
Препарат належить до комбінованих гормональних контрацептивів: у ньому поєднуються естрогенний і прогестагенний компоненти, а вводяться вони через шкіру, а не через шлунково-кишковий тракт. Даних про те, що пластир безпечніший за комбіновані таблетки, немає — усі застереження цієї групи стосуються і його.
Як діє Evra®
Препарат діє за рахунок пригнічення секреції гонадотропінів унаслідок естрогенної та прогестагенної дії етинілестрадіолу й норелгестроміну.
Основний механізм — пригнічення овуляції. Додатковий внесок у контрацептивну ефективність можуть робити зміна властивостей цервікального слизу і зміни в ендометрії.
Показання до застосування
Показання одне — контрацепція в жінок. Препарат призначений для жінок репродуктивного віку, безпечність та ефективність встановлені у групі 18–45 років.
Рішення про призначення ухвалюють на підставі індивідуальної оцінки чинників ризику — насамперед венозної тромбоемболії, зокрема пов'язаної з цим препаратом, порівняно з іншими комбінованими контрацептивами. Після менопаузи препарат не показаний і для замісної гормональної терапії не застосовується; у підлітків до 18 років безпечність та ефективність не встановлені.
Спосіб застосування та дозування
Для максимальної контрацептивної ефективності схему потрібно дотримувати точно. Одночасно на тілі може бути лише один пластир.
| Етап циклу | Що робити |
|---|---|
| 1-й день циклу | Наклеїти перший пластир — цей день тижня стає «днем заміни» |
| 8-й і 15-й день | Зняти пластир і одразу замінити новим того самого дня тижня, у будь-який час доби |
| З 22-го дня | Четвертий тиждень без пластиря |
| Початок нового циклу | У перший день після тижня без пластиря, навіть якщо кровотеча відміни не почалася або не закінчилася |
| Перерва довша за 7 днів | Неприпустима: контрацептивна дія може не спрацювати, потрібна негормональна контрацепція 7 днів |
| Маса тіла 90 кг і більше | Ефективність контрацепції може бути знижена |
| Порушення функції нирок | Корекція дози не потрібна, але потрібна обережність |
| Порушення функції печінки | Препарат протипоказаний |
Правило семи днів — ключове: ризик овуляції зростає з кожним днем понад перерву, і якщо статевий акт стався за перерви довшої ніж 7 днів, слід зважати на можливість вагітності. Окремо обумовлена шкіра: якщо пластир спричиняє невелике подразнення, новий можна наклеїти на інше місце до наступного «дня заміни» — але й тоді носять лише один пластир. Досліджень за порушень функції нирок не проводилося; у літературі є вказівки на зростання незв'язаної фракції етинілестрадіолу, тому потрібна обережність.
Протипоказання
Комбіновані гормональні контрацептиви не застосовують у перелічених нижче випадках, а якщо будь-який із цих станів виникає під час застосування препарату, його використання негайно припиняють.
- венозна тромбоемболія — активна або перенесена: тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії;
- спадкова чи набута схильність до венозної тромбоемболії: резистентність до активованого протеїну C (фактор V Лейден), дефіцит антитромбіну III, протеїну C або S;
- обширна операція з тривалою іммобілізацією і високий ризик тромбоемболії через поєднання кількох чинників;
- артеріальні тромбоемболії — активні, перенесені (інфаркт міокарда) чи їхні провісники (стенокардія); активний або перенесений інсульт, транзиторна ішемічна атака в анамнезі;
- схильність до артеріальних тромбоемболій, наприклад гіпергомоцистеїнемія та антифосфоліпідні антитіла; мігрень з осередковою неврологічною симптоматикою в анамнезі; високий артеріальний ризик через кілька чинників або один тяжкий — діабет з ускладненнями, тяжку гіпертензію, дисліпопротеїнемію;
- підвищена чутливість до діючих чи допоміжних речовин, діагностований або підозрюваний рак молочної залози, рак ендометрія та інші естрогензалежні пухлини;
- порушення функції печінки за гострих і хронічних захворювань печінкових клітин, аденома чи рак печінки, невстановлена кровотеча зі статевих шляхів;
- приймання омбітасвіру/паритапревіру/ритонавіру з дасабувіром, глекапревіру/пібрентасвіру або софосбувіру/велпатасвіру/воксилапревіру.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Центральна тема застережень — тромбози. Будь-які комбіновані гормональні контрацептиви підвищують ризик венозної тромбоемболії. Найменший ризик пов'язаний із засобами, що містять левоноргестрел, норгестимат або норетистерон; інші, включно з цим препаратом, можуть бути пов'язані з удвічі вищим ризиком. У цифрах: серед 10 000 жінок без контрацепції і невагітних венозна тромбоемболія за рік розвивається приблизно у 2, серед тих, хто застосовує засоби з левоноргестрелом, — у 6, серед тих, хто застосовує цей препарат, — у 6–12. Обидва показники менші за очікуване число випадків за вагітності та після пологів, однак венозна тромбоемболія смертельна в 1–2% випадків. Ризик найвищий у перший рік і за відновлення після перерви в 4 тижні й більше.
- чинники ризику венозної тромбоемболії: ожиріння з ІМТ понад 30 кг/м², тривала іммобілізація, обширні операції, втручання на ногах і тазі, тяжкі травми, авіапереліт довший за 4 години;
- перед плановою операцією пластирі відміняють за 4 тижні й відновлюють не раніше ніж через 2 тижні після відновлення рухової активності, використовуючи інший метод контрацепції;
- з венозною тромбоемболією пов'язані також сімейний анамнез, пухлини, червоний вовчак, гемолітико-уремічний синдром, запальні захворювання кишківника й серпоподібноклітинна анемія;
- чинники ризику артеріальних тромбоемболій: вік понад 35 років, куріння (жінкам старшим за 35 років, які не кинули курити, потрібен інший метод контрацепції), гіпертензія, ожиріння, сімейний анамнез;
- мігрень: почастішання або посилення нападів на тлі лікування може передвіщати інсульт і потребує негайної відміни;
- знижений настрій і депресія — відомі небажані ефекти гормональної контрацепції; депресія може перебігати тяжко і є чинником ризику суїцидальної поведінки, тому за змін настрою звертаються до лікаря;
- за гіпертригліцеридемії, зокрема сімейної, можливий ризик панкреатиту; за стійкого підвищення тиску, що не відповідає на лікування, препарат відміняють;
- препарат не захищає від ВІЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Жінку слід заздалегідь ознайомити із симптомами, за яких потрібно негайно звернутися до лікаря і сказати, що вона застосовує комбінований контрацептив. Тромбоз глибоких вен — односторонній набряк ноги чи стопи, біль у нозі, підвищення температури і почервоніння шкіри. Тромбоемболія легеневої артерії — раптова задишка, кашель із кровохарканням, гострий біль у грудях, виражене запаморочення, прискорене чи неритмічне серцебиття. Порушення мозкового кровообігу — раптові оніміння або слабкість обличчя, рук чи ніг, труднощі при ходьбі, сплутаність свідомості, порушення мовлення чи зору, сильний головний біль, непритомність. Інфаркт міокарда — біль, тиск або тяжкість у грудях із віддачею в спину, щелепу, горло чи живіт, пітливість, нудота, слабкість і задишка.
Лікарські взаємодії
Перша група взаємодій — індуктори мікросомальних ферментів, що прискорюють кліренс статевих гормонів, через що можливі міжменструальні кровотечі й зниження надійності контрацепції. Це барбітурати, бозентан, карбамазепін, фенітоїн, примідон, рифампіцин, модафініл, препарати проти ВІЛ (ритонавір, невірапін, ефавіренз), а також, імовірно, фелбамат, гризеофульвін, окскарбазепін, топірамат і звіробій. Індукція проявляється через кілька днів, максимуму сягає до 10-го дня і зберігається щонайменше 4 тижні після відміни. За короткого курсу потрібен бар'єрний метод під час приймання і ще 28 днів після; якщо приймання триває наприкінці тритижневого циклу, наступний пластир наклеюють без перерви; за тривалого приймання індукторів розглядають негормональну контрацепцію.
- препарати проти гепатиту C — омбітасвір/паритапревір/ритонавір з дасабувіром, глекапревір/пібрентасвір, софосбувір/велпатасвір/воксилапревір: у жінок на засобах з етинілестрадіолом частіше відзначалося підвищення АЛТ понад 5 верхніх меж норми, тому до лікування переходять на інший метод контрацепції, а повернутися до пластирів можна через 2 тижні після нього;
- інгібітори протеази ВІЛ і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази можуть і підвищувати, і знижувати концентрації естрогенів та прогестагенів; за сумнівів використовують бар'єрний метод;
- еторикоксиб підвищує концентрацію етинілестрадіолу в плазмі на 50–60%, імовірно пригнічуючи активність сульфотрансферази;
- гормональні контрацептиви самі підвищують концентрації деяких речовин, наприклад циклоспорину, через що їхню дозу іноді коригують;
- комбіновані контрацептиви значно знижують концентрацію ламотриджину, ймовірно за рахунок індукції його глюкуронізації: це здатне погіршити контроль над нападами і потребувати зміни дози;
- стероїдні контрацептиви впливають на результати низки аналізів — показників функції печінки, щитоподібної залози, надниркових залоз і нирок, зв'язувальних білків сироватки, ліпідів, вуглеводного обміну і згортання; зміни зазвичай залишаються в межах норм.
Вагітність і грудне вигодовування
Застосування препарату за вагітності протипоказане. Епідеміологічні дослідження не показують підвищеного ризику вроджених вад у дітей жінок, які приймали комбіновані контрацептиви до вагітності, а більшість недавніх робіт не вказує і на тератогенну дію за ненавмисного приймання на ранніх термінах. Даних саме про цей препарат недостатньо; у тварин небажані ефекти за вагітності та лактації спостерігалися, тому виключити їх не можна, хоча загальний досвід застосування комбінованих контрацептивів не дає доказів шкоди в людини. За настання вагітності препарат негайно відміняють, а вирішуючи відновити його, враховують підвищений ризик венозної тромбоемболії після пологів.
Комбіновані контрацептиви можуть впливати на грудне вигодовування: вони зменшують кількість молока і змінюють його склад. Тому препарат не рекомендується, доки жінка повністю не завершить вигодовування. Після відміни настання вагітності може затриматися.
Побічні дії
Найчастіші небажані реакції в дослідженнях — головний біль, нудота і болючість молочних залоз: приблизно у 21,0%, 16,6% і 15,9% пацієнток. На початку лікування можливі мажучі виділення, болючість залоз і нудота, але їхня вираженість зазвичай зменшується після перших трьох циклів. У тих, хто застосовує комбіновані контрацептиви, підвищений ризик венозних і артеріальних тромбозів, включно з інфарктом міокарда, інсультом, транзиторною ішемічною атакою і тромбоемболією легеневої артерії.
- часто — мігрень, запаморочення, розлади настрою і тривожність, біль у животі, блювання, діарея, здуття, м'язові судоми, збільшення ваги;
- часто — акне, висип, свербіж, подразнення шкіри, реакції в місці нанесення, нездужання, втомлюваність;
- часто — болючі менструації, піхвові кровотечі й порушення циклу, спазми матки, порушення з боку молочних залоз, виділення, кандидоз вульви та піхви;
- нечасто — гіперхолестеринемія, затримка рідини, підвищення апетиту, безсоння, зниження лібідо, гіпертензія, ліпідні порушення;
- нечасто — алопеція, алергічний і контактний дерматит, екзема, фотосенсибілізація, кропив'янка, еритема, галакторея, передменструальний синдром, сухість піхви, набряки;
- рідко — артеріальні та венозні тромбози, венозна тромбоемболія, інфаркт міокарда, гіпертонічний криз, порушення мозкового кровообігу, крововилив у мозок, тромбоемболія легеневої артерії;
- рідко — пухлини й аденома печінки, рак молочної залози та шийки матки, міома матки, фіброаденома, анафілаксія, гіперглікемія, інсулінорезистентність, холецистит, жовчнокам'яна хвороба, ураження печінки, холестатична жовтяниця, коліт, ангіоневротичний набряк, мелазма, дисплазія шийки матки, непереносимість контактних лінз.
З невідомою частотою описане посилення спадкового і набутого ангіоневротичного набряку. Про онкологічний контекст: метааналіз 54 досліджень указує на незначне підвищення ризику діагностики раку молочної залози в тих, хто застосовує комбіновані контрацептиви (відносний ризик 1,24), причому воно зникає протягом 10 років після відміни.
Передозування
Тяжких болісних проявів після випадкового приймання великих доз пероральних контрацептивів не описано. Передозування може спричинити нудоту чи блювання, а в частини жінок — кровотечу зі статевих шляхів.
За підозри на передозування трансдермальну систему видаляють і застосовують симптоматичне лікування.
Як отримати рецепт на Evra® онлайн
Контрацептивний пластир відпускається за рецептом, і рішення про призначення ухвалюють індивідуально: лікар оцінює ризик тромбозів, куріння, масу тіла, стан печінки та ліки, які ви приймаєте, і порівнює ризик з іншими комбінованими контрацептивами.
На онлайн-консультації лікар збере медичний і сімейний анамнез, обговорить ознаки тромбозу, за яких потрібно негайно звернутися по допомогу, і за відсутності протипоказань випише електронний рецепт — за кодом його можна отримати в аптеці.
