Espiro: skład i postać farmaceutyczna
Espiro jest dostępny w postaci tabletek powlekanych. Jedna tabletka zawiera 25 mg lub 50 mg eplerenonu. Dwie moce są potrzebne, aby możliwe było indywidualne dobranie dawki: leczenie rozpoczyna się od mniejszej dawki i stopniowo ją zwiększa pod kontrolą stężenia potasu w surowicy krwi.
Tabletki zawierają laktozę, dlatego nie należy ich stosować u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem zaburzeń wchłaniania glukozy i galaktozy. Eplerenon można przyjmować w trakcie posiłku lub niezależnie od jedzenia.
Jak działa Espiro
Eplerenon wykazuje względną selektywność wiązania z rekombinowanymi ludzkimi receptorami mineralokortykosteroidowymi w porównaniu z jego wiązaniem z rekombinowanymi ludzkimi receptorami glikokortykosteroidowymi, progesteronowymi i androgenowymi. To właśnie ta selektywność określa jego miejsce wśród antagonistów receptorów mineralokortykoidowych.
Działanie leku polega na tym, że eplerenon zapobiega wiązaniu aldosteronu – kluczowego hormonu układu renina–angiotensyna–aldosteron. Układ ten uczestniczy w regulacji ciśnienia tętniczego i w patofizjologii chorób sercowo‑naczyniowych, dlatego blokada działania aldosteronu jest stosowana jako uzupełnienie standardowej terapii niewydolności serca.
Wskazania do stosowania
Pierwsze wskazanie – leczenie uzupełniające standardową terapię, obejmującą beta‑adrenolityki, w celu zmniejszenia ryzyka zgonów sercowo‑naczyniowych i zachorowalności u stabilnych pacjentów z zaburzoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory 40% lub mniej) i klinicznymi objawami niewydolności serca po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego.
Drugie wskazanie – leczenie uzupełniające standardową terapię w celu zmniejszenia ryzyka zgonów sercowo‑naczyniowych i zachorowalności u dorosłych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca klasy II według NYHA i zaburzoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory 30% lub mniej). Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania eplerenonu u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone.
Sposób stosowania i dawkowanie
Maksymalna dawka dobowa wynosi 50 mg. W niewydolności serca po przebytym zawale mięśnia sercowego zalecana dawka podtrzymująca wynosi 50 mg raz na dobę; leczenie rozpoczyna się od dawki 25 mg raz na dobę i stopniowo ją zwiększa, najlepiej w ciągu 4 tygodni, do dawki docelowej 50 mg, kontrolując stężenie potasu w surowicy. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się po 3–14 dniach od rozpoznania ostrego zawału mięśnia sercowego. W przewlekłej niewydolności serca klasy II według NYHA schemat jest taki sam: 25 mg na dobę z stopniowym zwiększaniem do 50 mg w ciągu około 4 tygodni. Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia stężenie potasu w surowicy przekracza 5,0 mmol/l, terapii nie wolno rozpoczynać.
Modyfikacja dawki w zależności od stężenia potasu
| Potas w surowicy, mmol/l | Postępowanie |
|---|---|
| poniżej 5,0 | zwiększyć dawkę: z 25 mg co drugi dzień do 25 mg raz na dobę; z 25 mg raz na dobę do 50 mg raz na dobę |
| 5,0–5,4 | pozostawić dawkę bez zmian |
| 5,5–5,9 | zmniejszyć dawkę: z 50 mg raz na dobę do 25 mg raz na dobę; z 25 mg raz na dobę do 25 mg co drugi dzień; z 25 mg co drugi dzień do odstawienia leku |
| 6,0 i więcej | odstawić lek; ponowne włączenie w dawce 25 mg co drugi dzień jest możliwe po obniżeniu stężenia potasu poniżej 5,0 mmol/l |
Wybrane grupy pacjentów
Stężenie potasu należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, w pierwszym tygodniu i po miesiącu od rozpoczęcia terapii lub zmiany dawki, a następnie okresowo w razie potrzeby. U pacjentów w podeszłym wieku nie ma konieczności modyfikacji dawki początkowej, jednak ze względu na związane z wiekiem pogorszenie czynności nerek ryzyko hiperkaliemii jest u nich większe. W łagodnym upośledzeniu czynności nerek dawki początkowej się nie zmienia, w umiarkowanym (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) leczenie rozpoczyna się od dawki 25 mg co drugi dzień, przy ciężkim (poniżej 30 ml/min) lek jest przeciwwskazany. W łagodnym i umiarkowanym upośledzeniu czynności wątroby dawka początkowa pozostaje bez zmian, ale kontrola stężenia potasu powinna być częsta i regularna; przy ciężkim uszkodzeniu wątroby lek jest przeciwwskazany. Jeżeli pacjent jednocześnie przyjmuje słabe lub umiarkowane inhibitory CYP3A4 – amiodaron, diltiazem, werapamil – leczenie rozpoczyna się od 25 mg raz na dobę i tej dawki nie należy przekraczać.
Przeciwwskazania
Leku nie stosuje się w przypadku nadwrażliwości na eplerenon lub którąkolwiek substancję pomocniczą, przy stężeniu potasu w surowicy powyżej 5,0 mmol/l przed rozpoczęciem leczenia, w ciężkiej niewydolności nerek z szacunkowym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej poniżej 30 ml/min/1,73 m2, a także w ciężkiej niewydolności wątroby odpowiadającej klasie C w skali Childa‑Pugha.
Oddzielną grupę stanowią przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania innych leków. Eplerenonu nie wolno łączyć z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas oraz preparatami potasu, a także z silnymi inhibitorami CYP3A4 – itrakonazolem, ketokonazolem, rytonawirem, nelfinawirem, klarytromycyną, telitromycyną i nefazodonem – oraz z inhibitorami konwertazy angiotensyny i antagonistami receptora angiotensyny II.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Główne ryzyko w trakcie leczenia eplerenonem wynika z samego mechanizmu jego działania – jest nim hiperkaliemia. Stężenie potasu w surowicy kontroluje się u wszystkich pacjentów na początku leczenia i po każdej zmianie dawki. Później okresowe kontrole są szczególnie ważne u osób z podwyższonym ryzykiem hiperkaliemii: pacjentów w podeszłym wieku, z zaburzoną czynnością nerek oraz chorych na cukrzycę. Zmniejszenie dawki eplerenonu obniża stężenie potasu w surowicy; w jednym z badań dodanie hydrochlorotiazydu kompensowało jego wzrost.
- stosowanie preparatów potasu po rozpoczęciu leczenia eplerenonem nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii;
- łączenie z inhibitorami konwertazy angiotensyny i antagonistami receptora angiotensyny II zwiększa ryzyko hiperkaliemii i nie powinno być stosowane;
- przy upośledzonej czynności nerek, w tym przy mikroalbuminurii w przebiegu cukrzycy, stężenie potasu należy regularnie kontrolować;
- ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z pogarszaniem się czynności nerek, a eplerenon nie jest usuwany podczas hemodializy;
- w łagodnym i umiarkowanym upośledzeniu czynności wątroby konieczna jest kontrola elektrolitów, przy ciężkim uszkodzeniu wątroby lek jest przeciwwskazany;
- jednoczesne stosowanie z silnymi induktorami CYP3A4 nie jest zalecane;
- w trakcie leczenia eplerenonem należy unikać stosowania preparatów litu, cyklosporyny i takrolimusu;
- lek nie wywołuje senności ani nie upośledza funkcji poznawczych, jednak podczas prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn należy uwzględnić możliwość wystąpienia zawrotów głowy.
Interakcje z innymi lekami
Ze względu na ryzyko hiperkaliemii eplerenonu nie stosuje się razem z innymi lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas oraz preparatami potasu; leki moczopędne oszczędzające potas mogą ponadto nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe i moczopędne innych leków. Połączenie z inhibitorami konwertazy angiotensyny i antagonistami receptora angiotensyny II także zwiększa ryzyko hiperkaliemii i wymaga ścisłej kontroli stężenia potasu oraz czynności nerek, a potrójna kombinacja tych dwóch grup z eplerenonem jest niedopuszczalna. Trimetoprim w trakcie jednoczesnego stosowania zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wywołać ostrą niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i odwodnionych, dlatego przed rozpoczęciem ich stosowania należy ocenić czynność nerek i zadbać o odpowiednie nawodnienie. Cyklosporyna i takrolimus pogarszają czynność nerek i zwiększają ryzyko hiperkaliemii, stosowania litu należy unikać, a w razie konieczności jednoczesnej terapii kontrolować jego stężenie w osoczu.
Eplerenon jest metabolizowany z udziałem CYP3A4, co stanowi podstawę drugiej grupy interakcji. Silny inhibitor ketokonazol w dawce 200 mg dwa razy na dobę zwiększał pole pod krzywą stężenia eplerenonu o 441%, dlatego jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami tego enzymu jest przeciwwskazane. Słabe i umiarkowane inhibitory – erytromycyna, sakwinawir, amiodaron, diltiazem, werapamil, flukonazol – zwiększały je o 98–187%, i przy ich stosowaniu dawka eplerenonu nie powinna przekraczać 25 mg na dobę. Z kolei ziele dziurawca zwyczajnego zmniejszało pole pod krzywą stężenia o 30%, a silniejsi induktorzy, tacy jak ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina i fenobarbital, mogą jeszcze wyraźniej osłabić działanie leku, dlatego ich jednoczesne stosowanie z eplerenonem nie jest zalecane. Digoksyna przy jednoczesnym stosowaniu wykazywała statystycznie istotny wzrost pola pod krzywą stężenia o 16% bez oznak toksyczności, dlatego ostrożność jest potrzebna przy dawkach digoksyny i warfaryny zbliżonych do górnej granicy zakresu terapeutycznego.
Ciąża i karmienie piersią
Brakuje odpowiednich danych dotyczących stosowania eplerenonu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, poród ani rozwój potomstwa. Niemniej jednak eplerenon należy przepisywać kobietom w ciąży ostrożnie, rozważając spodziewane korzyści i możliwe ryzyko.
Nie wiadomo, czy eplerenon przenika do mleka kobiet po podaniu doustnym, jednak dane przedkliniczne wskazują na obecność leku i jego metabolitów w mleku szczurów; przy tym młode szczury otrzymujące te substancje z mlekiem rozwijały się prawidłowo. Ze względu na nieznane ryzyko działań niepożądanych u dziecka karmionego piersią lekarz podejmuje decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią lub o odstawieniu leku, uwzględniając znaczenie leczenia dla pacjentki. Brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi.
Działania niepożądane
W dwóch dużych badaniach, EPHESUS i EMPHASIS‑HF, ogólna częstość występowania działań niepożądanych podczas stosowania eplerenonu była zbliżona do obserwowanej podczas stosowania placebo. Najczęściej w badaniu EMPHASIS‑HF obserwowano hiperkaliemię: występowała ona u 8,7% pacjentów otrzymujących eplerenon i u 4% otrzymujących placebo. Do częstych reakcji należą także zakażenia, zawroty głowy, omdlenia, zawał mięśnia sercowego, niedociśnienie tętnicze, kaszel, biegunka, nudności, zaparcia, wysypka, świąd, skurcze mięśni, bóle mięśniowo‑kostne, zaburzenia czynności nerek oraz zwiększenie stężenia mocznika we krwi.
- niezbyt często: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie gardła, eozynofilia, niedoczynność tarczycy;
- niezbyt często: hiponatremia, odwodnienie, zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, zwiększenie stężenia glukozy we krwi;
- niezbyt często: bezsenność, ból głowy, parestezje lub zmniejszenie czucia;
- niezbyt często: niewydolność lewej komory, migotanie przedsionków, tachykardia;
- niezbyt często: zakrzepica tętnic kończyn dolnych, niedociśnienie ortostatyczne;
- niezbyt często: wymioty, wzdęcia, zapalenie pęcherzyka żółciowego, nadmierna potliwość, ból pleców;
- niezbyt często: ginekomastia, osłabienie, złe samopoczucie, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi;
- częstość nieznana: obrzęk naczynioruchowy.
Oddzielnie oceniano częstość udarów u pacjentów w bardzo podeszłym wieku, 75 lat i starszych. W badaniu EPHESUS było ich więcej w grupie eplerenonu (30 przypadków wobec 22 w grupie placebo), jednak różnica nie była statystycznie istotna; w badaniu EMPHASIS‑HF liczba przypadków wyniosła odpowiednio 9 i 8.
Przedawkowanie
Nie opisano przypadków działań niepożądanych po przedawkowaniu eplerenonu u ludzi. Najbardziej prawdopodobnymi jego objawami byłyby niedociśnienie tętnicze i hiperkaliemia. Eplerenon nie jest usuwany podczas hemodializy, jednak wykazano, że silnie wiąże się z węglem aktywowanym.
W przypadku objawowego niedociśnienia tętniczego należy wdrożyć leczenie podtrzymujące. W razie wystąpienia hiperkaliemii stosuje się jej standardowe leczenie.
Jak uzyskać receptę na Espiro online
Espiro jest wydawany wyłącznie na receptę: dawkę dobiera się w zależności od stężenia potasu w surowicy, a lek jest niezgodny z szeregiem innych produktów leczniczych. Lekarz oceni czynność nerek i wątroby, wyniki badań laboratoryjnych oraz wszystkie przyjmowane leki.
Można to omówić podczas konsultacji online: lekarz zbierze wywiad na odległość i w razie wskazań wystawi e‑receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
