Enstilar: skład i postać leku
Jeden gram piany na skórę zawiera 50 µg kalcypotriolu w postaci kalcypotriolu jednowodnego i 0,5 mg betametazonu w postaci betametazonu dipropionianu. W składzie znajduje się także butylohydroksytoluen (E321) — substancja pomocnicza, która może powodować miejscowe reakcje skórne, na przykład kontaktowe zapalenie skóry, oraz podrażnienie oczu i błon śluzowych.
Postać leku nie jest tu szczegółem formalnym, lecz tym, od czego zależy cała technika stosowania: preparat znajduje się w pojemniku pod ciśnieniem i wydostaje się w postaci piany. Wynikają z tego zasady dawkowania liczone w gramach i w czasie naciskania dozownika, o których mowa niżej.
Jak działa Enstilar
Produkt w postaci piany łączy działanie farmakologiczne dwóch substancji: kalcypotriolu jednowodnego — syntetycznego analogu witaminy D3 — i betametazonu dipropionianu, syntetycznego kortykosteroidu.
W łuszczycy witamina D i jej analogi działają głównie poprzez hamowanie proliferacji i indukowanie różnicowania keratynocytów. Zasadniczy mechanizm antyproliferacyjny polega na indukowaniu transformującego czynnika wzrostu β i inhibitorów kinaz zależnych od cyklin z następowym zahamowaniem wzrostu w fazie G1 cyklu komórkowego oraz regulacją w dół dwóch czynników proliferacyjnych — odpowiedzi na wczesny wzrost 1 i polokinazy 2. Dodatkowo witamina D wykazuje działanie immunomodulujące: hamuje aktywację i różnicowanie komórek Th17/Th1 oraz indukuje odpowiedź Th2/Threg. Mówiąc prościej, kalcypotriol wpływa na sam mechanizm przyspieszonego podziału komórek skóry, a betametazon hamuje zapalenie, które temu podziałowi towarzyszy.
Wskazania do stosowania
Wskazanie sformułowano w jednym zdaniu: leczenie miejscowe łuszczycy zwyczajnej u dorosłych.
Trzy ograniczenia zawarte są już w samym sformułowaniu. Chodzi o leczenie miejscowe, a nie terapię ogólną; o łuszczycę zwyczajną, a nie o dowolną jej postać — w postaci erytrodermicznej i krostkowej lek jest przeciwwskazany; oraz o dorosłych — bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci poniżej 18 lat nie ustalono, dane dotyczące wieku 12–17 lat przedstawiono w charakterystyce produktu, ale zaleceń dotyczących dawkowania dla tej grupy nie ma. Brak jest doświadczeń ze stosowaniem preparatu w łuszczycy kropelkowatej.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat leczenia składa się z dwóch następujących po sobie etapów — zaostrzenia i leczenia podtrzymującego — a różnica między nimi polega na częstości nanoszenia.
| Etap | Częstość | Czas trwania |
| Leczenie zaostrzeń | Raz na dobę na obszar skóry dotknięty chorobą | Zalecany okres to 4 tygodnie; kontynuacja lub wznowienie możliwe po kontroli lekarskiej i pod regularnym nadzorem |
| Długotrwałe leczenie podtrzymujące | 2 razy w tygodniu, przez dwa nienastępujące po sobie dni, z przerwą 2–3 dni między aplikacjami | Nanosi się na powierzchnię wcześniej dotkniętą łuszczycą; kwalifikują się pacjenci z odpowiedzią po 4 tygodniach leczenia raz na dobę |
W przypadku nawrotu objawów wraca się do leczenia zaostrzenia raz na dobę. Maksymalna dawka dobowa nie powinna być większa niż 15 g: jedno opakowanie 60 g powinno wystarczyć na przynajmniej 4 dni leczenia. Jedno pełne przyciśnięcie dozownika przez około minutę dostarcza 15 g produktu, dwusekundowa aplikacja — około 0,5 g, a 0,5 g piany powinno wystarczyć do pokrycia powierzchni w przybliżeniu równej wielkości dorosłej dłoni. Jeśli równocześnie stosowane są inne miejscowe produkty zawierające kalcypotriol, całkowita dawka kalcypotriolu z obu produktów nie powinna być większa niż 15 g na dobę. Powierzchnia leczonej skóry nie powinna przekraczać 30% powierzchni ciała. Bezpieczeństwa i skuteczności u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby nie badano.
Przeciwwskazania
Pierwszym przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Dalej przeciwwskazania rozpadają się na trzy grupy i zrozumienie ich logiki jest pożyteczniejsze niż wyuczenie listy.
- Ze względu na postać choroby: erytrodermia łuszczycowa i łuszczyca krostkowa.
- Ze względu na kalcypotriol: zaburzenia metabolizmu wapnia.
- Ze względu na kortykosteroid — zakażenia na leczonej powierzchni skóry: wirusowe (np. opryszczka lub ospa wietrzna), grzybicze, bakteryjne, pasożytnicze, a także zmiany skórne w przebiegu gruźlicy.
- Ze względu na kortykosteroid — stany skóry: okołowargowe zapalenie skóry, atrofia skóry, rozstępy skóry, łamliwość żył skórnych, rybia łuska, trądzik pospolity, trądzik różowaty, owrzodzenia i rany.
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
Przed zastosowaniem pojemnik należy wstrząsnąć przez kilka sekund. Pianę wyciska się, trzymając pojemnik przynajmniej 3 cm od skóry; wyciskać można w każdej pozycji z wyjątkiem pionowej. Produkt nanosi się bezpośrednio na miejsca zmienione chorobowo i delikatnie wciera. Po zastosowaniu należy umyć ręce — chyba że produkt był stosowany do leczenia rąk — aby uniknąć przypadkowego przeniesienia go na inne części ciała. Opatrunków okluzyjnych trzeba unikać: zwiększają one ogólnoustrojowe wchłanianie kortykosteroidu. Dla uzyskania optymalnego działania nie zaleca się prysznica ani kąpieli bezpośrednio po aplikacji.
- Wchłanianie ogólnoustrojowe. Przy miejscowym stosowaniu kortykosteroidów mogą wystąpić także działania niepożądane typowe dla steroidów o działaniu ogólnym: supresja czynności kory nadnerczy lub wpływ na metaboliczną kontrolę glikemii. Wchłanianie zwiększają opatrunki okluzyjne, duże powierzchnie uszkodzonej skóry, błony śluzowe i fałdy skóry — należy ich unikać.
- Metabolizm wapnia. Ze względu na kalcypotriol może wystąpić hiperkalcemia; po przerwaniu leczenia stężenie wapnia we krwi wraca do wartości prawidłowych. Ryzyko jest minimalne, gdy nie jest przekraczana maksymalna dawka dobowa 15 g.
- Twarz i narządy płciowe. Produkt zawiera silny kortykosteroid III grupy, dlatego jednoczesne leczenie innymi steroidami tej samej powierzchni skóry jest niedopuszczalne. Skóra twarzy i narządów płciowych jest bardzo wrażliwa na kortykosteroidy i na te okolice preparatu się nie nanosi. Pacjenta trzeba poinformować, jak uniknąć przypadkowego naniesienia leku na twarz, usta i oczy.
- Zakażenie towarzyszące i odstawienie. Przy wtórnym nadkażeniu zmian stosuje się leczenie przeciwdrobnoustrojowe, a w razie nasilenia zakażenia leczenie kortykosteroidem przerywa się. W trakcie leczenia łuszczycy miejscowymi kortykosteroidami istnieje ryzyko uogólnionej łuszczycy krostkowej lub efektu „z odbicia” po zaprzestaniu terapii, dlatego w okresie po zakończeniu leczenia wskazana jest wnikliwa opieka lekarza.
Interakcje z innymi lekami
Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji z tym produktem. Brak takiego rozdziału w ulotce tłumaczy się postacią stosowania: lek działa na skórze, a stężenia ogólnoustrojowe przy zachowaniu dawki są niewielkie.
Praktycznie istotne są jednak dwa połączenia, o których mowa w innych częściach ulotki. Po pierwsze, inne miejscowe produkty z kalcypotriolem sumują się z tym preparatem, a łączna dawka kalcypotriolu nie powinna przekraczać 15 g na dobę. Po drugie, jednoczesnego leczenia innymi steroidami tej samej powierzchni skóry należy unikać. Osobno zastrzeżono słońce: w trakcie leczenia lekarz powinien doradzić pacjentowi ograniczenie lub unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne oraz sztuczne źródła promieniowania. Miejscowe stosowanie kalcypotriolu w skojarzeniu z promieniowaniem UV jest możliwe, gdy lekarz i pacjent uznają, że korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.
Ciąża i karmienie piersią
Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania produktu u kobiet w ciąży. W badaniach, w których podawano doustnie zwierzętom kalcypotriol, nie wykazano działania teratogennego, wykazano jednak toksyczny wpływ na rozrodczość. Badania glikokortykosteroidów na zwierzętach również wykazały ich toksyczne działanie na rozrodczość, ale badania epidemiologiczne — poniżej 300 ciąż zakończonych rozwiązaniem — nie wykazały wad wrodzonych u niemowląt urodzonych przez kobiety leczone kortykosteroidami w trakcie ciąży. Potencjalne ryzyko u ludzi pozostaje niepewne, dlatego w okresie ciąży lek stosuje się wyłącznie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.
Betametazon przenika do mleka matki, jednak przy stosowaniu dawek leczniczych ryzyko niepożądanego działania na dziecko wydaje się mało prawdopodobne. Nie ma danych dotyczących przenikania kalcypotriolu do mleka. Przy przepisywaniu produktu kobietom karmiącym piersią należy zachować ostrożność, a pacjentkę trzeba pouczyć, że nie wolno stosować leku na piersi w okresie karmienia. Badania na szczurach z doustnym podawaniem kalcypotriolu lub betametazonu dipropionianu nie wykazały zaburzenia płodności u osobników płci męskiej i żeńskiej.
Działania niepożądane
Ocenę częstości przeprowadzono na podstawie analizy zbiorczej danych z badań klinicznych. Najczęściej raportowano reakcje w miejscu podania. Niezbyt często obserwowano zapalenie mieszków włosowych, nadwrażliwość, hiperkalcemię (opisano przypadki łagodnej hiperkalcemii), hipopigmentację skóry, efekt „z odbicia”, świąd i podrażnienie w miejscu aplikacji. Z nieznaną częstością odnotowano zmianę koloru włosów: raportowano przemijające zażółcenie włosów białych i siwych po aplikacji na owłosioną skórę głowy.
Pozostałe reakcje wiąże się z grupami farmakologicznymi poszczególnych składników. Dla kalcypotriolu są to reakcje w miejscu stosowania, świąd, podrażnienie skóry, pieczenie i uczucie kłucia, suchość skóry, rumień, wysypka, zapalenie skóry, wyprysk, zaostrzenie łuszczycy, nadwrażliwość na światło oraz reakcje nadwrażliwości, w tym bardzo rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego i obrzęku twarzy; działania ogólnoustrojowe po zastosowaniu miejscowym pojawiają się bardzo rzadko i objawiają się hiperkalcemią lub hiperkalciurią. Dla betametazonu są to reakcje miejscowe, zwłaszcza przy długotrwałym stosowaniu: zaniki skóry, teleangiektazje, rozstępy, zapalenie mieszków włosowych, nadmierne owłosienie, zapalenie okołowargowe, uczuleniowe kontaktowe zapalenie skóry, odbarwienia i prosaki koloidowe. Reakcje ogólnoustrojowe po miejscowym zastosowaniu kortykosteroidów u dorosłych występują rzadko, lecz mogą być ciężkie: zahamowanie czynności kory nadnerczy, zaćma, zakażenia, zaburzona kontrola glikemii w cukrzycy, wzrost ciśnienia w gałce ocznej — zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu, pod opatrunkiem okluzyjnym (folia, fałdy skóry) i na dużych powierzchniach skóry.
Przedawkowanie
Stosowanie dawek większych niż zalecane może prowadzić do nadmiernego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy, które po przerwaniu stosowania produktu wraca do wartości prawidłowych. Do objawów hiperkalcemii należą wielomocz, zaparcia, osłabienie mięśni, zaburzenia orientacji i śpiączka.
Długotrwałe i nadmierne miejscowe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania czynności kory nadnerczy, zazwyczaj odwracalnego; w takich przypadkach wskazane jest leczenie objawowe. W razie przewlekłego zatrucia leczenie kortykosteroidem należy odstawiać stopniowo — to jedyny przypadek, w którym leku nie przerywa się od razu.
Jak uzyskać receptę na Enstilar online
Rozpoznanie łuszczycy i ocena jej postaci to zadanie lekarza podczas badania bezpośredniego: w łuszczycy erytrodermicznej i krostkowej lek jest przeciwwskazany, a w kropelkowatej brak jest doświadczeń ze stosowaniem. Dlatego pierwsze zlecenie na podstawie ankiety online nie jest możliwe.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji wcześniej zaleconego leczenia. W ankiecie podaj postać łuszczycy i to, kto postawił rozpoznanie, powierzchnię i umiejscowienie zmian, na którym etapie schematu jesteś — raz na dobę w zaostrzeniu czy 2 razy w tygodniu podtrzymująco — oraz od ilu tygodni trwa leczenie. Koniecznie zgłoś zaburzenia metabolizmu wapnia, choroby nerek i wątroby, cukrzycę, ciążę, jej planowanie lub karmienie piersią. Osobno wymień wszystkie preparaty miejscowe, których używasz: inne leki z kalcypotriolem i wszelkie kortykosteroidy sumują się z tym produktem. Podaj także, czy planowana jest fototerapia lub częste przebywanie na słońcu. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
