Efient: skład i postać leku
Jedna tabletka zawiera 5 mg prasugrelu w postaci chlorowodorku. Tabletki nie należy kruszyć ani dzielić. Można ją przyjmować niezależnie od posiłków, jednak podanie na czczo dawki nasycającej 60 mg może spowodować szybsze uzyskanie początku działania leku.
Preparat zawiera laktozę, więc nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Sodu jest w tabletce mniej niż 1 mmol (23 mg), czyli lek uznaje się za „wolny od sodu”.
Jak działa Efient
Prasugrel hamuje aktywację i agregację płytek krwi poprzez trwałe wiązanie aktywnego metabolitu z klasą P2Y12 receptorów ADP na płytkach. Ponieważ płytki uczestniczą w wystąpieniu i rozwoju powikłań zakrzepowych miażdżycy, zahamowanie ich czynności może doprowadzić do zmniejszenia częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych: zgonu, zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu.
Słowem kluczowym jest tu „trwałe”. Wiązanie jest nieodwracalne, a powrót czynności płytek zależy od pojawienia się nowych komórek, a nie od usunięcia leku z krwi. Stąd wynikają wszystkie zasady praktyczne: przed zabiegiem planowym przyjmowanie przerywa się z wyprzedzeniem, przy krwawieniu pomaga nie odstawienie, lecz przetoczenie płytek, i z tego samego powodu leku nie wolno przerywać samowolnie — w ostrym zespole wieńcowym po stentowaniu przedwczesne przerwanie podawania jakiegokolwiek leku przeciwpłytkowego zwiększa ryzyko zakrzepicy, zawału i zgonu.
Wskazania do stosowania
Lek w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym jest wskazany w celu zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym u dorosłych pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi — niestabilną dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST albo zawałem z uniesieniem odcinka ST — poddawanych pierwotnej lub odroczonej przezskórnej interwencji wieńcowej.
Wskazanie sformułowano wąsko i każdy jego element ma znaczenie. Lek stosuje się wyłącznie razem z kwasem acetylosalicylowym, wyłącznie w ostrym zespole wieńcowym i wyłącznie przy przezskórnej interwencji wieńcowej. Nie jest przeznaczony do profilaktyki udaru, do leczenia stabilnej dławicy ani do przyjmowania „na rozrzedzenie krwi” poza tymi sytuacjami. Bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności u dzieci poniżej 18 lat nie określono.
Sposób stosowania i dawkowanie
Leczenie rozpoczyna się od pojedynczej dawki nasycającej 60 mg i kontynuuje dawką 10 mg raz na dobę; równocześnie pacjent przyjmuje codziennie kwas acetylosalicylowy w dawce 75–325 mg. Zaleca się kontynuowanie leczenia do 12 miesięcy, chyba że jego przerwanie jest wskazane ze względów klinicznych.
| Grupa pacjentów | Schemat |
| Dorośli ogólnie | Dawka nasycająca 60 mg jednorazowo, dalej 10 mg raz na dobę |
| Wiek 75 lat i więcej | Stosowanie nie jest zalecane; przy decyzji o leczeniu — 60 mg nasycająco i dawka podtrzymująca 5 mg |
| Masa ciała poniżej 60 kg | 60 mg nasycająco, dalej 5 mg raz na dobę; dawka podtrzymująca 10 mg nie jest zalecana |
| Niestabilna dławica i zawał bez uniesienia ST | Jeśli angiografia wieńcowa jest wykonywana w ciągu 48 h od przyjęcia do szpitala, dawkę nasycającą podaje się wyłącznie w czasie przezskórnej interwencji |
| Zaburzenia czynności nerek, w tym schyłkowa choroba nerek | Zmiana dawkowania nie jest konieczna, ale doświadczenie jest ograniczone |
| Łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności wątroby (stopień A i B w klasyfikacji Child-Pugh) | Zmiana dawkowania nie jest konieczna, doświadczenie ograniczone |
Ograniczenia dotyczące wieku i masy ciała nie są formalnością. U pacjentów w wieku 75 lat i starszych występuje zwiększona wrażliwość na krwawienia i większa ekspozycja na aktywny metabolit prasugrelu, a przy masie ciała poniżej 60 kg dawka 10 mg na dobę dawała większą ekspozycję i większe ryzyko krwawienia niż u pacjentów o masie 60 kg i większej. Zasada dotycząca czasu podania dawki nasycającej też opiera się na badaniu: w badaniu ACCOAST u pacjentów z zawałem bez uniesienia ST podanie dawki nasycającej średnio 4 godziny przed angiografią zwiększało ryzyko ciężkich i niewielkich krwawień okołozabiegowych w porównaniu z podaniem jej w czasie interwencji.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania są cztery: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; czynne patologiczne krwawienie; udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie; ciężka niewydolność wątroby stopnia C w klasyfikacji Child-Pugh.
Trzecie przeciwwskazanie zasługuje na osobną uwagę, bo bywa zaskoczeniem. Przebyty udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny — nawet dawny i w pełni wycofany — całkowicie wykluczają zastosowanie prasugrelu. Nie jest to ograniczenie „względne” ani powód do zmniejszenia dawki: przy takim wywiadzie wybiera się inny lek przeciwpłytkowy.
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
U pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi poddawanych przezskórnej interwencji, którzy przyjmują lek razem z kwasem acetylosalicylowym, obserwowano zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych klasyfikowanych według skali TIMI jako ciężkie i niewielkie krwawienia. Dlatego stosowanie leku u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia rozważa się jedynie wtedy, gdy korzyści z zapobiegania zdarzeniom niedokrwiennym uzna się za przewyższające ryzyko ciężkiego krwawienia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów w wieku 75 lat i starszych, osób ze skłonnością do krwawień — po niedawnym urazie lub zabiegu, przy niedawnym bądź nawracającym krwawieniu z przewodu pokarmowego, przy czynnej chorobie wrzodowej — pacjentów o masie ciała poniżej 60 kg oraz tych, którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające ryzyko krwawienia: doustne leki przeciwzakrzepowe, klopidogrel, NLPZ i leki fibrynolityczne.
- Zabiegi i stomatologia. Pacjent powinien informować lekarzy i stomatologów o przyjmowaniu prasugrelu przed zaplanowaniem zabiegu i przed rozpoczęciem jakiegokolwiek nowego leczenia. Przy zabiegu planowym, gdy działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, stosowanie leku przerywa się przynajmniej 7 dni przed operacją: w ciągu 7 dni po odstawieniu częstość i nasilenie krwawień u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu może być trzykrotnie większa. Jeśli anatomia tętnic wieńcowych nie jest znana i może być konieczne pilne pomostowanie, korzyści i zagrożenia rozważa się szczególnie starannie.
- Co zgłaszać lekarzowi. Pacjenta uprzedza się, że podczas stosowania prasugrelu z kwasem acetylosalicylowym tamowanie krwawienia może trwać dłużej niż zazwyczaj i że o jakichkolwiek niecodziennych krwawieniach — gdzie wystąpiły i jak długo trwały — należy powiadomić lekarza prowadzącego.
- Nadwrażliwość i plamica małopłytkowa. Zgłaszano reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy, również u pacjentów, u których w wywiadzie wystąpiła nadwrażliwość na klopidogrel; pacjentów uczulonych na pochodne tienopirydyny monitoruje się szczególnie uważnie. Zgłaszano też zakrzepową plamicę małopłytkową — to poważny stan kliniczny wymagający natychmiastowego leczenia.
- Morfina. U pacjentów otrzymujących jednocześnie prasugrel i morfinę zaobserwowano zmniejszenie skuteczności prasugrelu. Na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn lek nie ma znaczącego wpływu.
Interakcje z innymi lekami
Główną grupą istotnych połączeń są leki zwiększające ryzyko krwawienia. Należą do nich doustne leki przeciwzakrzepowe, klopidogrel, niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki fibrynolityczne. Samo w sobie nie jest to bezwzględny zakaz, ale tacy pacjenci trafiają do grupy podwyższonego ryzyka, a decyzję o zastosowaniu prasugrelu podejmuje się po rozważeniu korzyści i zagrożeń.
Osobno stoi morfina: przy jednoczesnym stosowaniu z prasugrelem obserwowano zmniejszenie jego skuteczności. Ma to znaczenie w ostrym okresie zawału, gdy morfinę podaje się przeciwbólowo, i o takim połączeniu lekarz prowadzący powinien wiedzieć. Kwas acetylosalicylowy do tej listy nie należy: nie jest „niepożądanym połączeniem”, lecz obowiązkową częścią schematu leczenia w dawce 75–325 mg na dobę.
Ciąża i karmienie piersią
Nie przeprowadzono badań z udziałem kobiet w ciąży lub karmiących piersią. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, przebieg porodu lub rozwój pourodzeniowy. Ponieważ na podstawie badań rozrodczości u zwierząt nie zawsze można przewidzieć odpowiedź u ludzi, produkt można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu.
Nie wiadomo, czy prasugrel przenika do mleka kobiecego; w badaniach na zwierzętach wykazano, że przenika do mleka samic. Stosowanie prasugrelu w czasie karmienia piersią nie jest zalecane. Na płodność samców i samic szczura prasugrel nie wpływał nawet przy ekspozycji do 240 razy większej niż zalecane dobowe dawki podtrzymujące u ludzi w przeliczeniu na powierzchnię ciała. Uwaga praktyczna: samodzielne przerwanie przyjmowania leku po stwierdzeniu ciąży jest niedopuszczalne — przedwczesne odstawienie leku przeciwpłytkowego po stentowaniu grozi zakrzepicą w stencie, a decyzję podejmuje lekarz.
Działania niepożądane
Podstawowym działaniem niepożądanym prasugrelu jest krwawienie i jest ono bezpośrednim przedłużeniem jego efektu leczniczego. W badaniach klinicznych u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddawanych przezskórnej interwencji częstość ciężkich i niewielkich krwawień według skali TIMI była większa niż w grupie porównawczej. U pacjentów w wieku 75 lat i starszych ryzyko krwawień, w tym zakończonych zgonem, okazało się większe niż u młodszych.
Z innych reakcji opisywano reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy — występowały także u pacjentów, którzy wcześniej reagowali na klopidogrel — oraz zakrzepową plamicę małopłytkową wymagającą natychmiastowego leczenia. W praktyce ważne jest, by w porę rozpoznać krwawienie: sygnałami ostrzegawczymi są niezwykle długie tamowanie krwi z drobnych ranek, krew w moczu lub stolcu, czarny stolec, wymioty z krwią, rozległe siniaki bez przyczyny, krwawienia z nosa, a także nagłe osłabienie i duszność.
Przedawkowanie
Przedawkowanie produktu może spowodować wydłużenie czasu krwawienia, a w następstwie powikłania krwotoczne.
Nie ma danych dotyczących odwrócenia działania farmakologicznego prasugrelu. Jeśli jednak konieczna jest pilna korekta wydłużonego czasu krwawienia, można rozważyć przetoczenie płytek krwi lub preparatów krwi. To samo postępowanie stosuje się przy czynnym krwawieniu u pacjentów przyjmujących lek w zwykłej dawce: pomaga nie odstawienie tabletki, lecz uzupełnienie płytek, ponieważ wiązanie receptorów jest nieodwracalne.
Jak uzyskać receptę na Efient online
Prasugrel zleca się w szpitalu: leczenie zaczyna się od dawki nasycającej podanej w czasie przezskórnej interwencji wieńcowej lub bezpośrednio przed nią. Rozpoczęcie takiego leczenia na podstawie ankiety online nie jest możliwe, natomiast kontynuacja zleconej kuracji — do 12 miesięcy — jak najbardziej.
W ankiecie podaj rozpoznanie i datę zdarzenia, datę stentowania, zleconą dawkę podtrzymującą — 10 lub 5 mg — i datę rozpoczęcia leczenia, a także dawkę kwasu acetylosalicylowego, którą przyjmujesz razem z lekiem. Koniecznie podaj swój wiek i masę ciała: przy wieku 75 lat i więcej oraz masie poniżej 60 kg stosuje się dawkę 5 mg. Osobno zgłoś przebyty udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny — przy nich lek jest przeciwwskazany — a także chorobę wrzodową, krwawienia z przewodu pokarmowego, niedawne urazy i operacje, choroby wątroby i nerek. Wymień przyjmowane leki: przeciwzakrzepowe, NLPZ, klopidogrel. I uprzedź z wyprzedzeniem o planowanym zabiegu lub leczeniu stomatologicznym: przyjmowanie przerywa się przynajmniej 7 dni wcześniej i wyłącznie na polecenie lekarza. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
