Dutilox: skład i postać farmaceutyczna
Dutilox jest dostępny w postaci twardych kapsułek dojelitowych. Jedna kapsułka zawiera 30 mg lub 60 mg duloksetyny w postaci chlorowodorku. Otoczka dojelitowa chroni substancję czynną przed sokiem żołądkowym, dlatego kapsułki należy połykać w całości, nie otwierając ich i nie rozgryzając.
Skład twardych kapsułek dojelitowych obejmuje sacharozę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku.
Jak działa Dutilox
Duloksetyna jest inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Wychwyt zwrotny dopaminy hamuje słabo i nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminergicznych, cholinergicznych ani adrenergicznych. W badaniach na zwierzętach duloksetyna w sposób zależny od dawki zwiększała zewnątrzkomórkowe stężenie serotoniny i noradrenaliny w różnych obszarach mózgu.
Drugim kierunkiem działania jest działanie przeciwbólowe. W badaniach przedklinicznych w różnych modelach bólu neuropatycznego i zapalnego duloksetyna normalizowała próg bólu i zmniejszała nasilenie zachowań bólowych w przewlekłym bólu. Uważa się, że mechanizm tego efektu polega na wzmocnieniu aktywności zstępujących dróg hamowania bólu w ośrodkowym układzie nerwowym.
Wskazania do stosowania
Dutilox stosuje się u dorosłych w trzech wskazaniach: leczenie dużej depresji (epizodu dużej depresji), leczenie bólu w przebiegu cukrzycowej neuropatii obwodowej oraz leczenie uogólnionego zaburzenia lękowego. Dla każdego z tych wskazań przewidziano odrębny schemat doboru dawki.
U dzieci i młodzieży poniżej 18 lat leku nie stosuje się. W przypadku dużej depresji wynika to z profilu bezpieczeństwa i skuteczności, w uogólnionym zaburzeniu lękowym bezpieczeństwo i skuteczność u pacjentów w wieku 7–17 lat nie zostały ustalone, a w bólu w przebiegu cukrzycowej neuropatii nie przeprowadzono odpowiednich badań.
Sposób podawania i dawkowanie
Kapsułki przyjmuje się doustnie, podczas posiłku lub niezależnie od posiłków. Odpowiedź na leczenie przeciwdepresyjne zwykle obserwuje się po 2–4 tygodniach, a po jej utrwaleniu zaleca się kontynuację terapii przez kilka kolejnych miesięcy w celu zapobiegania nawrotom. W bólu w przebiegu cukrzycowej neuropatii obwodowej efekt kliniczny ocenia się po 2 miesiącach, a następnie regularnie, nie rzadziej niż raz na 3 miesiące.
Dawkowanie w różnych wskazaniach
| Wskazanie | Dawka początkowa | Dawka podtrzymująca | Maksymalna dawka badana |
|---|---|---|---|
| Duża depresja | 60 mg raz na dobę | 60 mg raz na dobę | 120 mg na dobę |
| Uogólnione zaburzenie lękowe | 30 mg raz na dobę | 60 mg raz na dobę | 120 mg na dobę |
| Ból w przebiegu cukrzycowej neuropatii obwodowej | 60 mg raz na dobę | 60 mg raz na dobę | 120 mg na dobę w równych dawkach podzielonych |
Wybrane grupy pacjentów i zakończenie leczenia
U pacjentów w podeszłym wieku nie ma konieczności modyfikacji dawki wyłącznie ze względu na wiek, jednak przy dawce 120 mg na dobę wymagana jest ostrożność z uwagi na ograniczoną liczbę danych. W łagodnym i umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek z klirensem kreatyniny od 30 do 80 ml/min dawki nie zmienia się; w ciężkiej niewydolności nerek oraz w chorobach wątroby upośledzających jej czynność leku nie wolno stosować. Nie należy nagle przerywać przyjmowania: dawkę zmniejsza się stopniowo, co najmniej przez 1–2 tygodnie, aby zmniejszyć ryzyko zespołu odstawiennego. Jeśli podczas zmniejszania dawki pojawią się objawy nieakceptowalne dla pacjenta, lekarz może powrócić do poprzedniej dawki, a następnie odstawiać lek wolniej.
Przeciwwskazania
Lek jest przeciwwskazany w przypadku nadwrażliwości na duloksetynę lub którąkolwiek substancję pomocniczą, a także w chorobach wątroby prowadzących do zaburzenia jej czynności oraz w ciężkiej niewydolności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. Nie wolno rozpoczynać leczenia u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym ze względu na możliwe ryzyko przełomu nadciśnieniowego.
Oddzielną grupę stanowią przeciwwskazania dotyczące innych leków. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z nieselektywnymi nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy. Nie należy łączyć leku z fluwoksaminą, cyprofloksacyną ani enoksacyną: są to silne inhibitory izoenzymu CYP1A2, a jednoczesne stosowanie zwiększa stężenie duloksetyny w osoczu krwi.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Duloksetyna wykazuje działanie noradrenergiczne i u części pacjentów podnosi ciśnienie tętnicze; opisano przypadki przełomu nadciśnieniowego, zwłaszcza u osób z nadciśnieniem przed rozpoczęciem leczenia. Dlatego przy podwyższonym ciśnieniu tętniczym i innych chorobach serca zaleca się monitorowanie ciśnienia, przede wszystkim w pierwszym miesiącu terapii. Jeśli ciśnienie pozostaje wysokie, lekarz rozważa zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku.
Ryzyko zachowań samobójczych
Depresja sama w sobie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstwa, a ryzyko to utrzymuje się do czasu wyraźnej poprawy. Ponieważ poprawa może nastąpić dopiero po kilku tygodniach, pacjent wymaga w tym czasie uważnej obserwacji. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo z udziałem leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób młodszych niż 25 lat. Pacjentowi i jego bliskim należy wyjaśnić, że o każdym pogorszeniu stanu, pojawieniu się myśli samobójczych lub nietypowych zmianach zachowania trzeba natychmiast poinformować lekarza.
Inne środki ostrożności
- ostrożność w przypadku epizodów manii w wywiadzie, choroby afektywnej dwubiegunowej i napadów drgawkowych;
- ryzyko zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu innych środków serotoninergicznych, w tym preparatów z dziurawcem zwyczajnym (Hypericum perforatum);
- rozszerzenie źrenicy, dlatego ostrożność jest konieczna przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym i ryzyku jaskry z zamkniętym kątem przesączania;
- ryzyko krwawień przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych i środków wpływających na czynność płytek krwi;
- ryzyko hiponatremii u osób w podeszłym wieku, w marskości wątroby, odwodnieniu oraz podczas stosowania leków moczopędnych;
- akatyzja z uczuciem wewnętrznego niepokoju i potrzebą poruszania się, częściej w pierwszych tygodniach leczenia;
- ryzyko uszkodzenia wątroby ze zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych, zapaleniem wątroby i żółtaczką;
- nie należy jednocześnie przyjmować kilku leków zawierających duloksetynę, a także prowadzić pojazdów w przypadku senności i zawrotów głowy.
Interakcje z innymi lekami
Ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego duloksetyny nie łączy się z nieselektywnymi nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy; między przyjmowaniem tych leków należy zachować przerwę co najmniej 14 dni, a po odstawieniu duloksetyny do rozpoczęcia terapii inhibitorem MAO musi upłynąć co najmniej 5 dni. Nie zaleca się łączenia z odwracalnymi inhibitorami, takimi jak moklobemid, oraz z linezolidem. Ostrożność jest konieczna przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, tryptanów, tramadolu, petydyny i tryptofanu, a także wszelkich środków działających na ośrodkowy układ nerwowy, w tym alkoholu, benzodiazepin, opioidowych leków przeciwbólowych, leków przeciwpsychotycznych i uspokajających leków przeciwhistaminowych.
Duloksetyna jest metabolizowana przez izoenzym CYP1A2, dlatego silne inhibitory tego enzymu znacznie zwiększają jej stężenie: fluwoksamina w dawce 100 mg raz na dobę zmniejszała klirens duloksetyny o około 77% i sześciokrotnie zwiększała pole pod krzywą stężenia. Sama duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6: podczas jednoczesnego stosowania pole pod krzywą stężenia dezypraminy wzrastało trzykrotnie, a tolterodyny — o 71%. Ostrożność jest wymagana w przypadku rysperydonu, nortryptyliny, amitryptyliny, imipraminy, a szczególnie leków o wąskim indeksie terapeutycznym — flekerainy, propafenonu, metoprololu. Przy jednoczesnym stosowaniu z warfaryną opisywano zwiększenie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). U palaczy stężenie duloksetyny w osoczu jest prawie o 50% niższe niż u osób niepalących.
Ciąża i karmienie piersią
Dane dotyczące stosowania duloksetyny u kobiet w ciąży są brakujące lub bardzo ograniczone, a w badaniach na zwierzętach wykazano toksyczny wpływ na rozród przy ekspozycji układowej niższej niż maksymalna ekspozycja kliniczna. Stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w późnej ciąży wiąże się z ryzykiem przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodka; dla duloksetyny nie przeprowadzono odpowiednich badań, jednak biorąc pod uwagę mechanizm działania, nie można wykluczyć takiego ryzyka. U noworodków, których matki przyjmowały lek przed porodem, mogą wystąpić objawy odstawienia: obniżone napięcie mięśniowe, drżenie, dreszcze, trudności w karmieniu, zaburzenia oddychania i drgawki. Duloksetynę można przepisać kobiecie w ciąży tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.
W badaniu z udziałem sześciu kobiet w okresie laktacji duloksetyna przenikała do mleka kobiecego w bardzo niewielkim stopniu: szacunkowa dobowa dawka dla dziecka wynosiła około 0,14% dawki matki w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Mimo to stosowanie leku w okresie karmienia piersią nie jest zalecane, ponieważ bezpieczeństwo duloksetyny u niemowląt karmionych piersią nie zostało określone.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszano nudności, ból głowy, suchość w ustach, senność i zawroty głowy. Większość najczęstszych działań niepożądanych miała charakter łagodny lub umiarkowany, występowała wkrótce po rozpoczęciu terapii i w większości przypadków ustępowała w miarę jej kontynuacji. Do częstych reakcji należą również bezsenność, pobudzenie, lęk, obniżenie libido, zaburzenia orgazmu, nietypowe sny, ospałość, drżenie, parestezje, niewyraźne widzenie, szum w uszach, kołatanie serca, wzrost ciśnienia tętniczego, zaczerwienienie twarzy, ziewanie, zaparcia, biegunka, ból brzucha, wymioty, niestrawność, wzdęcia, nadmierna potliwość, wysypka, ból mięśniowo-szkieletowy, skurcze mięśni, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, częstomocz, zaburzenia erekcji i ejakulacji, upadki, zmęczenie, zmniejszenie apetytu i zmniejszenie masy ciała.
- niezbyt często: myśli samobójcze, dezorientacja, apatia, bruksizm, zaburzenia snu;
- niezbyt często: omdlenie, niedociśnienie ortostatyczne, nadciśnienie tętnicze, tachykardia, arytmia nadkomorowa;
- niezbyt często: zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i fosfatazy zasadowej, ostre uszkodzenie wątroby;
- niezbyt często: rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia, krwawienie z nosa, krwawienie z przewodu pokarmowego;
- rzadko: zespół serotoninowy, drgawki, objawy pozapiramidowe, pobudzenie psychoruchowe;
- rzadko: reakcja anafilaktyczna, zespół nadwrażliwości, obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa-Johnsona;
- rzadko: niewydolność wątroby, żółtaczka, przełom nadciśnieniowy, jaskra, niedoczynność tarczycy;
- rzadko: zachowania samobójcze, stan maniakalny, halucynacje, agresja i gniew.
Na szczególną uwagę zasługuje zespół odstawienny: po przerwaniu leczenia, zwłaszcza nagłym, często występują zawroty głowy, zaburzenia czucia, zaburzenia snu, zmęczenie, pobudzenie lub niepokój, nudności, wymioty, drżenie, ból głowy, ból mięśni, drażliwość, biegunka i nadmierna potliwość. Zwykle objawy te są łagodne lub umiarkowane i ustępują samoistnie w ciągu dwóch tygodni, lecz u części pacjentów mogą być ciężkie lub utrzymywać się dłużej.
Przedawkowanie
Opisano przypadki przedawkowania duloksetyny zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami, przy dawkach do 5400 mg. Odnotowano kilka zgonów, głównie w wyniku przedawkowania wielu leków, ale także po przyjęciu samej duloksetyny w dawce około 1000 mg. Objawami przedawkowania były senność, śpiączka, zespół serotoninowy, drgawki, wymioty i tachykardia.
Nie istnieje swoista odtrutka. W przypadku rozwoju zespołu serotoninowego rozważa się leczenie swoiste, na przykład podanie cyproheptadyny i kontrolę temperatury ciała. Należy zapewnić drożność dróg oddechowych, monitorować czynność serca i podstawowe parametry życiowe oraz prowadzić leczenie objawowe i podtrzymujące. Płukanie żołądka jest zasadne wkrótce po przyjęciu leku lub w razie wystąpienia objawów, a węgiel aktywowany pomaga zmniejszyć wchłanianie. Objętość dystrybucji duloksetyny jest duża, dlatego forsowana diureza, hemoperfuzja i wymienne przetoczenie krwi prawdopodobnie nie będą skuteczne.
Jak otrzymać receptę na Dutilox online
Dutilox jest wydawany z przepisu lekarza: dawka zależy od wskazania, lek jest niezgodny z szeregiem innych produktów leczniczych i wymaga stopniowego odstawiania. Lekarz zapyta o charakter objawów, choroby współistniejące, wartości ciśnienia tętniczego oraz wszystkie przyjmowane leki.
Można to omówić podczas konsultacji online: lekarz zbierze wywiad na odległość i w razie wskazań wystawi e-receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
