Dutilox: состав и форма выпуска
Dutilox выпускается в виде твёрдых кишечнорастворимых капсул. Одна капсула содержит 30 мг или 60 мг дулоксетина в форме гидрохлорида. Кишечнорастворимая оболочка защищает действующее вещество от желудочного сока, поэтому капсулы проглатывают целиком, не вскрывая и не разжёвывая.
В состав твёрдых кишечнорастворимых капсул входит сахароза. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы или недостаточностью сахаразы-изомальтазы принимать препарат не следует.
Как действует Dutilox
Дулоксетин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Обратный захват дофамина он подавляет слабо и не обладает значимым сродством к гистаминовым, дофаминовым, холинергическим и адренергическим рецепторам. В исследованиях на животных дулоксетин дозозависимо повышал внеклеточную концентрацию серотонина и норадреналина в различных отделах головного мозга.
Второе направление действия связано с обезболиванием. В доклинических исследованиях на разных моделях нейропатической и воспалительной боли дулоксетин нормализовал болевой порог и уменьшал выраженность болевого поведения при длительной боли. Считается, что механизм этого эффекта состоит в усилении активности нисходящих путей торможения боли в центральной нервной системе.
Показания к применению
Dutilox применяют у взрослых по трём показаниям: лечение большого депрессивного расстройства, лечение боли при диабетической периферической нейропатии и лечение генерализованного тревожного расстройства. Для каждого из них предусмотрена своя схема подбора дозы.
У детей и подростков младше 18 лет препарат не применяют. При большом депрессивном расстройстве это связано с профилем безопасности и эффективности, при генерализованном тревожном расстройстве безопасность и эффективность у пациентов 7-17 лет не установлены, а при боли на фоне диабетической нейропатии соответствующие исследования не проводились.
Способ применения и дозировка
Капсулы принимают внутрь, во время еды или независимо от приёма пищи. Ответ на антидепрессивное лечение обычно наблюдается через 2-4 недели, и после его закрепления терапию рекомендуется продолжать ещё несколько месяцев для предупреждения рецидивов. При боли на фоне диабетической нейропатии клинический эффект оценивают через 2 месяца, а затем регулярно, не реже одного раза в 3 месяца.
Дозы при разных показаниях
| Показание | Начальная доза | Поддерживающая доза | Максимальная изученная доза |
|---|---|---|---|
| Большое депрессивное расстройство | 60 мг один раз в сутки | 60 мг один раз в сутки | 120 мг в сутки |
| Генерализованное тревожное расстройство | 30 мг один раз в сутки | 60 мг один раз в сутки | 120 мг в сутки |
| Боль при диабетической периферической нейропатии | 60 мг один раз в сутки | 60 мг один раз в сутки | 120 мг в сутки в равных разделённых дозах |
Отдельные группы пациентов и прекращение лечения
Пожилым пациентам коррекция дозы только по возрасту не требуется, однако при назначении 120 мг в сутки нужна осторожность из-за ограниченного объёма данных. При лёгком и умеренном нарушении функции почек с клиренсом креатинина от 30 до 80 мл/мин доза не меняется, при тяжёлой почечной недостаточности и при заболеваниях печени, нарушающих её функцию, препарат применять нельзя. Резко прекращать приём не следует: дозу снижают постепенно, минимум в течение 1-2 недель, чтобы уменьшить риск синдрома отмены. Если при снижении дозы возникают непереносимые для пациента симптомы, врач может вернуться к прежней дозе и затем отменять препарат медленнее.
Противопоказания
Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к дулоксетину или к любому вспомогательному веществу, а также при заболеваниях печени, приводящих к нарушению её функции, и при тяжёлой почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. Начинать лечение нельзя у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией из-за возможного риска гипертонического криза.
Отдельную группу составляют лекарственные противопоказания. Запрещено одновременное применение с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы. Не следует сочетать препарат с флувоксамином, ципрофлоксацином или эноксацином: это сильные ингибиторы изофермента CYP1A2, и совместный приём повышает концентрацию дулоксетина в плазме крови.
Особые указания и меры предосторожности
Дулоксетин обладает норадренергическим действием и у части пациентов повышает артериальное давление; описаны случаи гипертонического криза, особенно у людей с гипертензией до начала лечения. Поэтому при повышенном давлении и других болезнях сердца рекомендуется контролировать артериальное давление, прежде всего в первый месяц терапии. Если давление остаётся высоким, врач рассматривает уменьшение дозы или постепенную отмену препарата.
Риск суицидального поведения
Депрессия сама по себе связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида, и этот риск сохраняется до наступления отчётливого улучшения. Поскольку улучшение может наступить лишь через несколько недель, за пациентом всё это время нужно внимательно наблюдать. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов показал повышенный риск суицидального поведения у людей моложе 25 лет. Пациенту и его близким следует объяснить, что о любом ухудшении состояния, появлении суицидальных мыслей или необычных изменениях поведения нужно немедленно сообщать врачу.
Другие меры предосторожности
- осторожность при эпизодах мании в анамнезе, биполярном аффективном расстройстве и судорожных припадках;
- риск серотонинового синдрома при сочетании с другими серотонинергическими средствами, включая препараты зверобоя продырявленного;
- расширение зрачка, поэтому нужна осторожность при повышенном внутриглазном давлении и риске закрытоугольной глаукомы;
- риск кровотечений при одновременном приёме антикоагулянтов и средств, влияющих на функцию тромбоцитов;
- риск гипонатриемии у пожилых, при циррозе печени, обезвоживании и приёме мочегонных средств;
- акатизия с чувством внутреннего беспокойства и потребностью двигаться, чаще в первые недели лечения;
- риск поражения печени с повышением активности печёночных ферментов, гепатитом и желтухой;
- не следует одновременно принимать несколько препаратов, содержащих дулоксетин, а также садиться за руль при сонливости и головокружении.
Лекарственные взаимодействия
Из-за риска серотонинового синдрома дулоксетин не сочетают с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы; между приёмом этих средств выдерживают перерыв не менее 14 дней, а после отмены дулоксетина до начала терапии ингибитором моноаминоксидазы должно пройти не менее 5 дней. Не рекомендуется сочетание с обратимыми ингибиторами, такими как моклобемид, и с линезолидом. Осторожность нужна при одновременном приёме других серотонинергических средств, трициклических антидепрессантов, триптанов, трамадола, петидина и триптофана, а также любых средств, действующих на центральную нервную систему, включая алкоголь, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, антипсихотические препараты и седативные антигистаминные средства.
Дулоксетин метаболизируется изоферментом CYP1A2, поэтому сильные ингибиторы этого фермента резко повышают его концентрацию: флувоксамин в дозе 100 мг один раз в сутки снижал клиренс дулоксетина примерно на 77% и увеличивал площадь под кривой концентрации в шесть раз. Сам дулоксетин является умеренным ингибитором CYP2D6: при совместном приёме площадь под кривой концентрации дезипрамина возрастала втрое, а толтеродина — на 71%. Осторожность требуется с рисперидоном, нортриптилином, амитриптилином, имипрамином и особенно с препаратами узкого терапевтического диапазона — флекаинидом, пропафеноном, метопрололом. При сочетании с варфарином описано увеличение международного нормализованного отношения. У курящих концентрация дулоксетина в плазме почти на 50% ниже, чем у некурящих.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении дулоксетина у беременных нет или они очень ограничены, а в исследованиях на животных выявлено токсическое влияние на репродукцию при системной экспозиции ниже максимальной клинической. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности связывают с риском стойкой лёгочной гипертензии у новорождённого; для дулоксетина такие исследования не проводились, но с учётом механизма действия этот риск нельзя исключить. У новорождённых, матери которых принимали препарат перед родами, возможны симптомы отмены: снижение мышечного тонуса, тремор, дрожь, трудности при кормлении, нарушения дыхания и судороги. Назначать препарат беременной можно только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для плода.
В исследовании с участием шести женщин в период лактации дулоксетин проникал в грудное молоко очень слабо: расчётная суточная доза для ребёнка составляла около 0,14% от дозы матери в пересчёте на килограмм массы тела. Тем не менее применение препарата в период грудного вскармливания не рекомендуется, поскольку безопасность дулоксетина для грудных детей не определена.
Побочные действия
Чаще всего сообщалось о тошноте, головной боли, сухости во рту, сонливости и головокружении. Большинство наиболее частых нежелательных реакций были лёгкими или умеренными, появлялись вскоре после начала терапии и в большинстве случаев проходили по мере продолжения лечения. К частым реакциям относятся также бессонница, возбуждение, тревога, снижение либидо, нарушения оргазма, необычные сновидения, вялость, тремор, парестезии, нечёткость зрения, шум в ушах, сердцебиение, повышение артериального давления, покраснение лица, зевота, запор, диарея, боль в животе, рвота, нарушение пищеварения, метеоризм, повышенная потливость, сыпь, костно-мышечная боль, судороги мышц, болезненное или затруднённое мочеиспускание, учащённое мочеиспускание, нарушения эрекции и эякуляции, падения, утомляемость, снижение аппетита и снижение массы тела.
- нечасто: суицидальные мысли, дезориентация, апатия, бруксизм, нарушения сна;
- нечасто: обморок, ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, тахикардия, наджелудочковая аритмия;
- нечасто: гепатит, повышение активности печёночных ферментов и щелочной фосфатазы, острое поражение печени;
- нечасто: расширение зрачка, нарушения зрения, кровотечение из носа, желудочно-кишечное кровотечение;
- редко: серотониновый синдром, судороги, экстрапирамидные симптомы, психомоторное возбуждение;
- редко: анафилактическая реакция, синдром гиперчувствительности, ангионевротический отёк, синдром Стивенса-Джонсона;
- редко: печёночная недостаточность, желтуха, гипертонический криз, глаукома, гипотиреоз;
- редко: суицидальное поведение, маниакальное состояние, галлюцинации, агрессия и гнев.
Отдельного внимания заслуживает синдром отмены: после прекращения приёма, особенно резкого, часто возникают головокружение, нарушения чувствительности, расстройства сна, утомляемость, возбуждение или беспокойство, тошнота, рвота, тремор, головная боль, боль в мышцах, раздражительность, диарея и повышенная потливость. Обычно эти симптомы лёгкие или умеренные и проходят самостоятельно в течение двух недель, но у части пациентов они бывают тяжёлыми или сохраняются дольше.
Передозировка
Описаны случаи передозировки дулоксетина как отдельно, так и в сочетании с другими лекарственными средствами, при дозе до 5400 мг. Отмечено несколько смертельных исходов, в основном при передозировке нескольких препаратов, но также и после приёма одного лишь дулоксетина в дозе около 1000 мг. Проявлениями передозировки были сонливость, кома, серотониновый синдром, судороги, рвота и тахикардия.
Специфического антидота не существует. При развитии серотонинового синдрома рассматривают специфическое лечение, например назначение ципрогептадина и контроль температуры тела. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, следить за работой сердца и основными показателями жизнедеятельности и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию. Промывание желудка целесообразно вскоре после приёма или при наличии симптомов, а активированный уголь помогает уменьшить всасывание. Объём распределения дулоксетина велик, поэтому форсированный диурез, гемоперфузия и обменное переливание крови вряд ли будут полезны.
Как получить рецепт на Dutilox онлайн
Dutilox отпускается по рецепту: доза зависит от показания, препарат несовместим с рядом других лекарств и требует постепенной отмены. Врач уточнит характер симптомов, сопутствующие заболевания, уровень артериального давления и все принимаемые препараты.
Обсудить это можно на онлайн-консультации: врач соберёт анамнез дистанционно и при наличии показаний выпишет электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке.
