Duloxetine Sandoz: skład i postać farmaceutyczna
Jedna kapsułka zawiera 30 mg duloksetyny w postaci chlorowodorku. To twarde kapsułki dojelitowe: otoczka chroni substancję przed sokiem żołądkowym, dlatego kapsułkę połyka się w całości.
W składzie jest sacharoza, przez co lek nie nadaje się przy rzadkiej nietolerancji fruktozy, zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborze sacharazy-izomaltazy. Osobno warto pamiętać: duloksetyna sprzedawana jest pod różnymi nazwami i w różnych wskazaniach, w tym w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, a przyjmowanie więcej niż jednego takiego leku naraz jest niedopuszczalne.
Jak działa Duloxetine Sandoz
Duloksetyna jest inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny (5-HT) i noradrenaliny. Wychwyt dopaminy hamuje słabo i nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminergicznych, cholinergicznych i adrenergicznych.
W badaniach na zwierzętach duloksetyna zależnie od dawki zwiększała zewnątrzkomórkowe stężenie serotoniny i noradrenaliny w różnych obszarach mózgu. Składowa noradrenergiczna tłumaczy część ostrzeżeń: z nią wiąże się wzrost ciśnienia, a serotoninergiczna — ryzyko zespołu serotoninowego przy łączeniu z innymi lekami serotoninergicznymi.
Wskazania do stosowania
Wskazania są trzy: duże zaburzenia depresyjne, ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej i zaburzenia lękowe uogólnione. Lek przeznaczony jest dla dorosłych.
Ograniczenie wiekowe ma znaczenie zasadnicze. Dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat duloksetyny w depresji się nie podaje ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność; w zaburzeniach lękowych uogólnionych u dzieci 7–17 lat ich nie określono, a w bólu w neuropatii cukrzycowej badań w tej grupie nie prowadzono wcale.
Sposób stosowania i dawkowanie
Kapsułki przyjmuje się doustnie, podczas posiłku lub między posiłkami. Schemat zależy od wskazania, a w dwóch przypadkach na trzy dawka początkowa równa się podtrzymującej.
| Wskazanie | Schemat |
|---|---|
| Duże zaburzenia depresyjne | Dawka początkowa i podtrzymująca 60 mg raz na dobę. Bezpieczeństwo dawek do 120 mg oceniano, ale brak dowodów na korzyść z ich zwiększania przy braku odpowiedzi na 60 mg; odpowiedź widać zwykle po 2–4 tygodniach |
| Zaburzenia lękowe uogólnione | Dawka początkowa 30 mg raz na dobę; przy słabej odpowiedzi zwiększa się ją do 60 mg — zwykłej dawki podtrzymującej, a dalej do 90 lub 120 mg |
| Depresja i zaburzenia lękowe łącznie | Dawka początkowa i podtrzymująca 60 mg na dobę |
| Ból w neuropatii cukrzycowej | Dawka początkowa i podtrzymująca 60 mg na dobę; oceniano dawki do 120 mg w dawkach podzielonych. Odpowiedź kliniczną ocenia się po 2 miesiącach, a dalej korzyść przegląda nie rzadziej niż co 3 miesiące |
| Zaburzenia czynności nerek | Przy ClCr 30–80 ml/min dostosowanie zbędne; przy ClCr poniżej 30 ml/min leku stosować nie wolno |
| Zaburzenia czynności wątroby | Przy chorobach wątroby z zaburzeniem jej czynności leku się nie stosuje |
Po utrwaleniu odpowiedzi leczenie kontynuuje się kilka miesięcy, aby zapobiec nawrotom, a przy nawracających epizodach depresji rozważa się długotrwałą terapię 60–120 mg na dobę. U osób starszych dostosowanie dawki wyłącznie ze względu na wiek nie jest konieczne, ale ostrożność jest potrzebna, zwłaszcza przy 120 mg, dla których danych jest mało. Osobna zasada dotyczy zakończenia leczenia: leku nie wolno rzucać nagle, dawkę zmniejsza się przez co najmniej 1–2 tygodnie. Jeśli pojawią się wtedy objawy nie do zniesienia, można wrócić do poprzedniej dawki i zmniejszać ją wolniej.
Przeciwwskazania
Część przeciwwskazań dotyczy kumulacji substancji, część ryzyka zespołu serotoninowego i przełomu nadciśnieniowego.
- Nadwrażliwość na duloksetynę lub substancje pomocnicze.
- Jednoczesne stosowanie nieselektywnych inhibitorów MAO o działaniu nieodwracalnym.
- Choroba wątroby z zaburzeniem jej czynności.
- Łączenie z fluwoksaminą, cyprofloksacyną lub enoksacyną — silnymi inhibitorami CYP1A2 zwiększającymi stężenie duloksetyny w osoczu.
- Ciężkie zaburzenia nerek przy ClCr poniżej 30 ml/min.
- Rozpoczynanie leczenia przy niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym — z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Najważniejsze ostrzeżenie dotyczy ryzyka samobójczego. Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko utrzymuje się do czasu znaczącej poprawy. Poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub dłużej, dlatego pacjenta obserwuje się uważnie; ryzyko może rosnąć właśnie we wczesnym okresie poprawy, a metaanaliza badań nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazała jego wzrost u pacjentów poniżej 25 lat. Pacjentowi i bliskim tłumaczy się, że o pogorszeniu stanu, myślach samobójczych lub niecodziennych zmianach w zachowaniu trzeba niezwłocznie informować lekarza.
- Ciśnienie tętnicze: u części pacjentów duloksetyna podnosiła je aż do klinicznie istotnego nadciśnienia, opisano też przełomy nadciśnieniowe, zwłaszcza przy nadciśnieniu przed leczeniem. Przy nadciśnieniu i chorobach serca ciśnienie się kontroluje, szczególnie w pierwszym miesiącu; przy utrzymujących się wysokich wartościach rozważa się zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie.
- Zespół serotoninowy to stan potencjalnie zagrażający życiu, którego ryzyko rośnie przy łączeniu z innymi lekami serotoninergicznymi. Objawy: pobudzenie, omamy, śpiączka; tachykardia, zmienne ciśnienie, hipertermia; zaburzenia nerwowo-mięśniowe i żołądkowo-jelitowe.
- Ostrożność jest potrzebna przy manii w wywiadzie, chorobie dwubiegunowej i napadach drgawkowych, a także przy zwiększonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym i ryzyku jaskry z wąskim kątem: opisano rozszerzenie źrenic.
- Krwawienia: przy SSRI i SNRI odnotowywano wybroczyny, plamicę i krwawienia z przewodu pokarmowego. Ostrożność jest potrzebna na tle antykoagulantów, NLPZ i kwasu acetylosalicylowego oraz przy skłonności do krwawień.
- Hiponatremia, w tym spadek sodu poniżej 110 mmol/l, może być następstwem zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego; częściej występowała u osób starszych, przy marskości, odwodnieniu i lekach moczopędnych. Opisano też uszkodzenia wątroby — wzrost enzymów ponad 10-krotnie powyżej normy, zapalenie wątroby, żółtaczkę, głównie w pierwszych miesiącach leczenia.
- Objawy odstawienne występują często: po nagłym przerwaniu leczenia odnotowano je u około 45% pacjentów wobec 23% na placebo. Zwykle są łagodne lub umiarkowane i ustępują same w ciągu 2 tygodni, ale u części utrzymują się 2–3 miesiące i dłużej. Osobno opisano akatyzję — nieprzyjemny niepokój z koniecznością poruszania się, najczęściej w pierwszych tygodniach; zwiększanie dawki przy niej jest szkodliwe.
Badań nad wpływem na prowadzenie pojazdów nie przeprowadzono, ale możliwe są sedacja i zawroty głowy — wtedy od prowadzenia i obsługi maszyn należy się powstrzymać.
Interakcje z lekami
Dwa zakazy wiążą się z enzymem CYP1A2, przez który duloksetyna jest metabolizowana, oraz z inhibitorami MAO. Fluwoksamina 100 mg na dobę zmniejszała pozorny klirens osoczowy duloksetyny o około 77% i zwiększała pole pod krzywą 6-krotnie, dlatego łączenie z silnymi inhibitorami CYP1A2 jest niedopuszczalne.
- Nieselektywne, nieodwracalne inhibitory MAO: jednoczesne stosowanie jest zakazane, podobnie jak w ciągu 14 dni po ich odstawieniu. Przed rozpoczęciem inhibitora MAO po duloksetynie musi upłynąć 5 dni.
- Selektywne, odwracalne inhibitory MAO w rodzaju moklobemidu nie są zalecane; linezolidu jako odwracalnego nieselektywnego inhibitora MAO u pacjentów na duloksetynie się nie stosuje.
- Leki serotoninergiczne — SSRI, SNRI, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, moklobemid, linezolid, dziurawiec, tryptany, tramadol, petydyna, tryptofan — wymagają ostrożności: ryzyko zespołu serotoninowego.
- Leki działające na OUN: alkohol, benzodiazepiny, opioidy, leki przeciwpsychotyczne, fenobarbital, przeciwhistaminowe uspokajające — łączenie wymaga ostrożności, systematycznie ryzyka nie oceniano.
- Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6: przy 60 mg dwa razy na dobę pole pod krzywą dezypraminy wzrosło trzykrotnie, a stężenie tolterodyny o 71% bez wpływu na jej czynny metabolit.
- Na farmakokinetykę teofiliny, substratu CYP1A2, duloksetyna istotnie nie wpływała, a preparaty z dziurawcem mogą zwiększać częstość działań niepożądanych.
Zasada ogólna wynika z powyższego: przed leczeniem lekarz potrzebuje pełnej listy przyjmowanych środków, włącznie z lekami przeciwbólowymi bez recepty i preparatami roślinnymi. Szczególną czujność budzą leki przeciwdepresyjne innych grup, tramadol i fluorochinolony.
Ciąża i karmienie piersią
Wystarczających danych o stosowaniu duloksetyny w ciąży brak. W badaniach na zwierzętach wykazano toksyczny wpływ na reprodukcję przy narażeniu mniejszym niż maksymalna ekspozycja kliniczna; zagrożenie dla człowieka jest nieznane. Na płodność u mężczyzn lek nie wpływał, u kobiet skutki pojawiały się tylko przy dawkach toksycznych dla matki.
Dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie SSRI w ciąży, zwłaszcza zaawansowanej, może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków. Dla SNRI takich badań brak, ale ryzyka nie da się wykluczyć ze względu na wspólny mechanizm. U noworodków, których matki przyjmowały duloksetynę przed porodem, możliwe są objawy odstawienne: hipotonia, drżenie, drżączka, trudności w karmieniu, zaburzenia oddychania i drgawki; większość obserwowano przy urodzeniu lub w pierwszych dniach. Lek stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają zagrożenie dla płodu, a kobieta powinna poinformować lekarza o ciąży zaistniałej lub planowanej. W badaniu z udziałem 6 kobiet niekarmiących duloksetyna bardzo słabo przenikała do mleka: szacowana dawka dobowa dla niemowlęcia to około 0,14% dawki matki. Mimo to przy karmieniu piersią lek nie jest zalecany: bezpieczeństwo u niemowląt nie zostało określone.
Działania niepożądane
Najczęściej pacjenci zgłaszali nudności, ból głowy, suchość w ustach, senność i zawroty głowy. Większość takich reakcji miała łagodne lub umiarkowane nasilenie, występowała krótko po rozpoczęciu terapii i ustępowała w miarę kontynuowania leczenia.
| Częstość | Reakcje |
|---|---|
| Bardzo często | Ból głowy, senność |
| Często | Zmniejszenie łaknienia; bezsenność, pobudzenie, spadek libido, lęk, zaburzenia orgazmu, niezwykłe sny; zawroty głowy, letarg, drżenie, parestezje; niewyraźne widzenie; kołatanie serca; wzrost ciśnienia, zaczerwienienie twarzy; ziewanie |
| Niezbyt często | Zapalenie krtani; hiperglikemia, głównie w cukrzycy; myśli samobójcze, zaburzenia snu, bruksizm, dezorientacja, apatia; drgawki kloniczne, akatyzja, nerwowość, zaburzenia uwagi i smaku, dyskineza, zespół niespokojnych nóg; rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia; zawroty błędnikowe, ból ucha; tachykardia, migotanie przedsionków; omdlenia, nadciśnienie, niedociśnienie ortostatyczne; ucisk w gardle, krwawienie z nosa |
| Rzadko | Anafilaksja, zespół nadwrażliwości; niedoczynność tarczycy; odwodnienie, hiponatremia, SIADH; zachowania samobójcze, pobudzenie maniakalne, omamy, agresja i gniew; zespół serotoninowy, drgawki, niepokój psychoruchowy, objawy pozapiramidowe; jaskra; przełom nadciśnieniowy |
Myśli samobójcze zaliczono do reakcji niezbyt częstych, a zachowania samobójcze do rzadkich, i oba wymagają natychmiastowego kontaktu z lekarzem. To samo dotyczy objawów zespołu serotoninowego, gwałtownego wzrostu ciśnienia oraz objawów uszkodzenia wątroby — żółtaczki, ciemnego moczu, bólu w prawym podżebrzu.
Przedawkowanie
Opisano przypadki przedawkowania samej duloksetyny oraz w skojarzeniu z innymi lekami przy dawce do 5400 mg. Odnotowano kilka zgonów, głównie po przedawkowaniu kilku leków naraz, ale także po przyjęciu samej duloksetyny w dawce około 1000 mg. Objawy: senność, śpiączka, zespół serotoninowy, drgawki, wymioty i tachykardia.
Swoistego antidotum nie ma. Przy zespole serotoninowym rozważa się leczenie celowane — cyproheptadynę i kontrolę temperatury ciała. Zapewnia się drożność dróg oddechowych, monitoruje czynność serca i parametry życiowe, prowadzi leczenie objawowe. Płukanie żołądka jest wskazane wkrótce po przyjęciu albo u pacjentów z już rozwiniętymi objawami; węgiel aktywny zmniejsza wchłanianie. Objętość dystrybucji duloksetyny jest duża, dlatego wymuszona diureza, hemoperfuzja i transfuzja wymienna raczej nie pomogą.
Jak otrzymać receptę na Duloxetine Sandoz online
Duloxetine Sandoz jest wydawany na receptę i powodów jest kilka. Wszystkie trzy wskazania wymagają ustalonego rozpoznania, rozpoczynanie leczenia jest zabronione przy niekontrolowanym nadciśnieniu, a część przeciwwskazań zależy od czynności nerek i wątroby. Osobno ważne jest odstawianie: leku nie wolno rzucać nagle, schemat zmniejszania dawki ustala lekarz.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zaleconej terapii. W ankiecie podaje się rozpoznanie, aktualną dawkę i czas przyjmowania, typowe wartości ciśnienia, stan nerek i wątroby oraz wszystkie przyjmowane leki — zwłaszcza przeciwdepresyjne, tramadol, przeciwzakrzepowe, NLPZ i dziurawiec. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę — przychodzi jako kod do apteki w Polsce. Jeśli danych brakuje albo odpowiedzi wskazują na pogorszenie stanu, myśli samobójcze, niekontrolowane nadciśnienie lub objawy uszkodzenia wątroby, odmówi.
