Duloxetine Sandoz: склад і форма випуску
Одна капсула містить 30 мг дулоксетину у формі гідрохлориду. Це тверді кишковорозчинні капсули: оболонка захищає речовину від шлункового соку, тому капсулу ковтають цілою.
До складу входить сахароза, через що препарат не підходить за рідкісної спадкової непереносимості фруктози, синдрому мальабсорбції глюкози-галактози чи дефіциту сахарази-ізомальтази. Окремо варто пам'ятати: дулоксетин продається під різними торговими назвами та за різними показаннями, включно зі стресовим нетриманням сечі, і приймати більше одного такого препарату одночасно не можна.
Як діє Duloxetine Sandoz
Дулоксетин — інгібітор зворотного захоплення серотоніну (5-HT) і норадреналіну. Зворотне захоплення дофаміну він пригнічує слабко й не має значущої спорідненості до гістамінових, дофамінергічних, холінергічних та адренергічних рецепторів.
В експериментах на тваринах дулоксетин дозозалежно підвищував позаклітинну концентрацію серотоніну й норадреналіну в різних ділянках мозку. Норадренергічна складова пояснює частину застережень: із нею пов'язують підвищення артеріального тиску, а серотонінергічна — ризик серотонінового синдрому за поєднання з іншими серотонінергічними засобами.
Показання до застосування
Показань три: великий депресивний розлад, біль за діабетичної периферичної невропатії та генералізований тривожний розлад. Препарат призначений дорослим.
Вікове обмеження принципове. Дітям і підліткам молодшим за 18 років дулоксетин за депресії не призначають із міркувань безпечності та ефективності; за генералізованого тривожного розладу в дітей 7–17 років вони не встановлені, а за болю на тлі діабетичної невропатії досліджень у цій групі не проводили взагалі.
Спосіб застосування та дозування
Капсули приймають усередину, під час їди або між прийомами їжі. Схема залежить від показання, і у двох випадках із трьох стартова доза збігається з підтримувальною.
| Показання | Схема |
|---|---|
| Великий депресивний розлад | Початкова та підтримувальна доза 60 мг раз на добу. Безпечність доз до 120 мг вивчали, але доказів користі від їх підвищення за відсутності відповіді на 60 мг немає. Відповідь зазвичай настає через 2–4 тижні |
| Генералізований тривожний розлад | Початкова доза 30 мг раз на добу; за недостатньої відповіді її підвищують до 60 мг — звичайної підтримувальної, а далі до 90 або 120 мг |
| Депресія та тривожний розлад разом | Початкова та підтримувальна доза 60 мг один раз на добу |
| Біль за діабетичної невропатії | Початкова та підтримувальна доза 60 мг на добу; вивчені дози до 120 мг у рівних розділених прийомах. Клінічну відповідь оцінюють через 2 місяці, далі користь переглядають не рідше разу на 3 місяці |
| Порушення функції нирок | За кліренсу креатиніну 30–80 мл/хв корекція не потрібна; за кліренсу нижче ніж 30 мл/хв препарат застосовувати не можна |
| Порушення функції печінки | За хвороб печінки з порушенням її функції препарат не застосовують |
Після закріплення відповіді лікування продовжують кілька місяців, щоб запобігти рецидиву, а за повторюваних епізодів депресії розглядають тривалу терапію 60–120 мг на добу. Літнім корекція дози лише за віком не потрібна, але обережність необхідна, особливо за 120 мг, даних щодо яких мало. Окреме правило — припинення лікування: різко кидати препарат не можна, дозу знижують не менше ніж 1–2 тижні. Якщо при цьому з'являються нестерпні симптоми, можна повернутися до попередньої дози, а потім знижувати її повільніше.
Протипоказання
Частина протипоказань пов'язана з накопиченням речовини, частина — з ризиком серотонінового синдрому та гіпертонічного кризу.
- Підвищена чутливість до дулоксетину або допоміжних речовин.
- Одночасне приймання неселективних необоротних інгібіторів МАО.
- Хвороба печінки з порушенням її функції.
- Поєднання з флувоксаміном, ципрофлоксацином чи еноксацином — сильними інгібіторами CYP1A2, що підвищують концентрацію дулоксетину в плазмі.
- Тяжке порушення функції нирок за кліренсу креатиніну нижче ніж 30 мл/хв.
- Початок лікування за неконтрольованої артеріальної гіпертензії — через ризик гіпертонічного кризу.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Найважливіше попередження стосується суїцидального ризику. Депресія пов'язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, самоушкодження та самогубства, і ризик зберігається, доки не настане значуще поліпшення. Воно може не настати в перші тижні лікування або довше, тому спостерігають уважно; відомо, що ризик здатен зростати саме в ранньому періоді поліпшення, а метааналіз досліджень антидепресантів показав його зростання в пацієнтів молодших за 25 років. Пацієнту й близьким пояснюють, що про погіршення стану, суїцидальні думки чи незвичні зміни в поведінці потрібно негайно повідомляти лікаря.
- Артеріальний тиск: у частини пацієнтів дулоксетин підвищував його аж до клінічно значущої гіпертензії, описані й гіпертонічні кризи, особливо за гіпертензії до початку лікування. За гіпертензії та хвороб серця тиск контролюють, особливо в перший місяць; за стійко високих цифр розглядають зниження дози або поступову відміну.
- Серотоніновий синдром — потенційно загрозливий для життя стан, імовірність якого зростає за поєднання з іншими серотонінергічними засобами. Прояви: збудження, галюцинації, кома; тахікардія, коливання тиску, гіпертермія; нервово-м'язові та шлунково-кишкові порушення.
- Обережність потрібна за манії в анамнезі, біполярного розладу та судом, а також за підвищеного внутрішньоочного тиску й ризику закритокутової глаукоми: описані випадки розширення зіниць.
- Кровотечі: за приймання СІЗЗС та ІЗЗСН відзначалися петехії, пурпура й кровотечі з травного тракту. Обережність потрібна на тлі антикоагулянтів, НПЗЗ та ацетилсаліцилової кислоти, а також за схильності до кровотеч.
- Гіпонатріємія, включно зі зниженням натрію нижче ніж 110 ммоль/л, може бути наслідком синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону; частіше вона виникала в літніх людей, за цирозу, зневоднення та приймання сечогінних. Описані й ушкодження печінки — зростання ферментів більш ніж у 10 разів вище норми, гепатит, жовтяниця, переважно в перші місяці лікування.
- Симптоми відміни виникають часто: після різкої відміни їх відзначали приблизно в 45% пацієнтів проти 23% на плацебо. Зазвичай вони легкі або помірні й минають самі за 2 тижні, але в частини пацієнтів тримаються 2–3 місяці й довше. Окремо описана акатизія — неприємний неспокій із потребою рухатися, найімовірніший у перші тижні лікування; підвищувати дозу за її появи шкідливо.
Досліджень впливу на керування транспортом не проводили, але можливі седація та запаморочення — за них від керування транспортом і роботи з механізмами слід утриматися.
Лікарські взаємодії
Дві заборони пов'язані з ферментом CYP1A2, яким дулоксетин метаболізується, і з інгібіторами МАО. Флувоксамін у дозі 100 мг на добу знижував плазмовий кліренс дулоксетину приблизно на 77% і збільшував площу під кривою в 6 разів, тому поєднання із сильними інгібіторами CYP1A2 неприпустиме.
- Неселективні необоротні інгібітори МАО: одночасне приймання заборонене, як і приймання протягом 14 днів після їх відміни. Перед початком інгібітора МАО після дулоксетину має минути щонайменше 5 днів.
- Селективні оборотні інгібітори МАО на кшталт моклобеміду не рекомендовані; лінезолід як оборотний неселективний інгібітор МАО у пацієнтів на дулоксетині не застосовують.
- Серотонінергічні засоби — СІЗЗС, ІЗЗСН, трициклічні антидепресанти, моклобемід, лінезолід, звіробій, триптани, трамадол, петидин, триптофан — потребують обережності через ризик серотонінового синдрому.
- Засоби, що діють на ЦНС: алкоголь, бензодіазепіни, опіоїдні анальгетики, антипсихотики, фенобарбітал, седативні антигістамінні — поєднання потребує обережності, систематично ризик не оцінювали.
- Дулоксетин — помірний інгібітор CYP2D6: за дози 60 мг двічі на добу площа під кривою дезипраміну зросла втричі, а концентрація толтеродину — на 71% без впливу на її активний метаболіт.
- На фармакокінетику теофіліну, субстрату CYP1A2, дулоксетин значуще не впливав, а препарати зі звіробоєм за спільного приймання здатні частішати небажані реакції.
Загальне правило випливає з переліченого: перед початком лікування лікарю потрібен повний перелік засобів, які приймаєте, включно з безрецептурними знеболювальними та рослинними препаратами. Особливу настороженість викликають антидепресанти інших груп, трамадол і фторхінолони.
Вагітність і грудне вигодовування
Достатніх даних про застосування дулоксетину у вагітних немає. У дослідженнях на тваринах знайдено токсичний вплив на репродукцію за системної експозиції нижче за максимальну клінічну; небезпека для людини невідома. На фертильність у чоловіків препарат не впливав, у жінок ефекти проявлялися лише за доз, токсичних для матері.
Епідеміологічні дані вказують, що застосування СІЗЗС при вагітності, особливо на пізніх строках, може підвищувати ризик персистуючої легеневої гіпертензії новонароджених. Для ІЗЗСН таких досліджень немає, але виключити ризик не можна через спільний механізм. У новонароджених, чиї матері приймали дулоксетин перед пологами, можливі симптоми відміни: гіпотонія, тремор, тремтіння, труднощі з годуванням, порушення дихання та судоми; більшість випадків спостерігали при народженні або в перші дні. Препарат застосовують при вагітності лише тоді, коли потенційна користь переважає ризик для плода, а жінці слід повідомити лікаря про вагітність, що настала або планується. У дослідженні за участю 6 жінок, які не годували груддю, дулоксетин дуже слабко проникав у молоко: розрахункова добова доза для немовляти — близько 0,14% дози матері. Проте за годування груддю препарат не рекомендований: безпечність для немовлят не визначена.
Побічні дії
Найчастіше пацієнти повідомляли про нудоту, головний біль, сухість у роті, сонливість і запаморочення. Більшість таких реакцій були легкими або помірними, виникали невдовзі після початку терапії та минали при продовженні лікування.
| Частота | Реакції |
|---|---|
| Дуже часто | Головний біль, сонливість |
| Часто | Зниження апетиту; безсоння, збудження, зниження лібідо, тривога, порушення оргазму, незвичні сни; запаморочення, летаргія, тремор, парестезії; нечіткість зору; серцебиття; підвищення тиску, почервоніння обличчя; позіхання |
| Нечасто | Ларингіт; гіперглікемія, переважно за діабету; суїцидальні думки, порушення сну, бруксизм, дезорієнтація, апатія; клонічні посмикування м'язів, акатизія, нервозність, порушення уваги й смаку, дискінезія, синдром неспокійних ніг; розширення зіниць, порушення зору; вестибулярне запаморочення, біль у вусі; тахікардія, фібриляція передсердь; непритомність, гіпертензія, ортостатична гіпотензія; здавлення в горлі, носова кровотеча |
| Рідко | Анафілаксія, синдром гіперчутливості; гіпотиреоз; зневоднення, гіпонатріємія, синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону; суїцидальна поведінка, маніакальне збудження, галюцинації, агресія та гнів; серотоніновий синдром, судоми, психомоторний неспокій, екстрапірамідні симптоми; глаукома; гіпертонічний криз |
Суїцидальні думки віднесені до нечастих реакцій, а суїцидальна поведінка — до рідкісних, і обидва пункти потребують негайного звернення до лікаря. Те саме стосується ознак серотонінового синдрому, різкого підйому тиску та симптомів ураження печінки — жовтяниці, темної сечі, болю в правому підребер'ї.
Передозування
Описані випадки передозування дулоксетину окремо та в поєднанні з іншими препаратами за дози до 5400 мг. Зареєстровано кілька смертельних наслідків, переважно за передозування кількох ліків одразу, але також і після приймання самого дулоксетину в дозі близько 1000 мг. Прояви: сонливість, кома, серотоніновий синдром, судоми, блювання й тахікардія.
Специфічного антидоту немає. За серотонінового синдрому розглядають цілеспрямоване лікування — наприклад, ципрогептадин і контроль температури тіла. Забезпечують прохідність дихальних шляхів, контролюють роботу серця та життєві показники, проводять симптоматичне лікування. Промивання шлунка показане невдовзі після приймання або в пацієнтів із вже розвиненими симптомами; активоване вугілля зменшує всмоктування. Об'єм розподілу дулоксетину великий, тому форсований діурез, гемоперфузія та обмінне переливання крові навряд чи допоможуть.
Як отримати рецепт на Duloxetine Sandoz онлайн
Duloxetine Sandoz відпускається за рецептом, і причин для цього кілька. Усі три показання потребують встановленого діагнозу, початок лікування заборонений за неконтрольованої гіпертензії, а частина протипоказань залежить від функції нирок і печінки. Окремо важлива відміна: препарат не можна кидати різко, схему зниження дози визначає лікар.
Онлайн-консультація підходить для продовження призначеної терапії. В анкеті вказують діагноз, поточну дозу й тривалість приймання, звичні цифри тиску, стан нирок і печінки, а також усі препарати, які приймаєте, — особливо антидепресанти, трамадол, антикоагулянти, НПЗЗ і звіробій. Лікар вивчає дані й за достатніх підстав виписує електронний рецепт — він надходить кодом для аптеки Польщі. Якщо відомостей бракує або відповіді вказують на погіршення стану, суїцидальні думки, неконтрольовану гіпертензію чи ознаки ураження печінки, у виписці відмовлять.
