Duloxetine Sandoz: состав и форма выпуска
Одна капсула содержит 30 мг дулоксетина в форме гидрохлорида. Это твёрдые кишечнорастворимые капсулы: оболочка защищает вещество от желудочного сока, поэтому капсулу глотают целиком.
В состав входит сахароза, из-за чего препарат не подходит при редкой наследственной непереносимости фруктозы, синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы или дефиците сахаразы-изомальтазы. Отдельно стоит помнить: дулоксетин продаётся под разными торговыми названиями и по разным показаниям, включая стрессовое недержание мочи, и принимать больше одного такого препарата одновременно нельзя.
Как действует Duloxetine Sandoz
Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина (5-HT) и норадреналина. Обратный захват дофамина он подавляет слабо и не имеет значимого сродства к гистаминовым, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам.
В экспериментах на животных дулоксетин дозозависимо повышал внеклеточную концентрацию серотонина и норадреналина в разных областях мозга. Норадренергическая составляющая объясняет часть предостережений: с ней связывают повышение артериального давления, а серотонинергическая — риск серотонинового синдрома при сочетании с другими серотонинергическими средствами.
Показания к применению
Показаний три: большое депрессивное расстройство, боль при диабетической периферической невропатии и генерализованное тревожное расстройство. Препарат предназначен взрослым.
Возрастное ограничение принципиально. Детям и подросткам младше 18 лет дулоксетин при депрессии не назначают из соображений безопасности и эффективности; при генерализованном тревожном расстройстве у детей 7–17 лет они не установлены, а при боли на фоне диабетической невропатии исследований в этой группе не проводилось вовсе.
Способ применения и дозировка
Капсулы принимают внутрь, во время еды или между приёмами пищи. Схема зависит от показания, и в двух случаях из трёх стартовая доза совпадает с поддерживающей.
| Показание | Схема |
|---|---|
| Большое депрессивное расстройство | Начальная и поддерживающая доза 60 мг раз в сутки. Безопасность доз до 120 мг изучалась, но доказательств пользы от их повышения при отсутствии ответа на 60 мг нет. Ответ обычно наступает через 2–4 недели |
| Генерализованное тревожное расстройство | Начальная доза 30 мг раз в сутки; при недостаточном ответе её повышают до 60 мг — обычной поддерживающей, а далее до 90 или 120 мг |
| Депрессия и тревожное расстройство вместе | Начальная и поддерживающая доза 60 мг один раз в сутки |
| Боль при диабетической невропатии | Начальная и поддерживающая доза 60 мг в сутки; изучены дозы до 120 мг в равных разделённых приёмах. Клинический ответ оценивают через 2 месяца, далее пользу пересматривают не реже раза в 3 месяца |
| Нарушение функции почек | При клиренсе креатинина 30–80 мл/мин коррекция не нужна; при клиренсе ниже 30 мл/мин препарат применять нельзя |
| Нарушение функции печени | При болезнях печени с нарушением её функции препарат не применяют |
После закрепления ответа лечение продолжают несколько месяцев, чтобы предотвратить рецидив, а при повторяющихся эпизодах депрессии рассматривают длительную терапию 60–120 мг в сутки. Пожилым коррекция дозы только по возрасту не требуется, но осторожность нужна, особенно при 120 мг, данных по которым мало. Отдельное правило — прекращение лечения: резко бросать препарат нельзя, дозу снижают не менее 1–2 недель. Если при этом появляются невыносимые симптомы, можно вернуться к прежней дозе, а затем снижать её медленнее.
Противопоказания
Часть противопоказаний связана с накоплением вещества, часть — с риском серотонинового синдрома и гипертонического криза.
- Повышенная чувствительность к дулоксетину или вспомогательным веществам.
- Одновременный приём неселективных необратимых ингибиторов МАО.
- Болезнь печени с нарушением её функции.
- Сочетание с флувоксамином, ципрофлоксацином или эноксацином — сильными ингибиторами CYP1A2, повышающими концентрацию дулоксетина в плазме.
- Тяжёлое нарушение функции почек при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин.
- Начало лечения при неконтролируемой артериальной гипертензии — из-за риска гипертонического криза.
Особые указания и меры предосторожности
Самое важное предупреждение касается суицидального риска. Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и самоубийства, и риск сохраняется, пока не наступит значимое улучшение. Оно может не наступить в первые недели лечения или дольше, поэтому наблюдают внимательно; известно, что риск способен возрастать именно в раннем периоде улучшения, а метаанализ исследований антидепрессантов показал его рост у пациентов младше 25 лет. Пациенту и близким объясняют, что об ухудшении состояния, суицидальных мыслях или необычных изменениях в поведении нужно немедленно сообщать врачу.
- Артериальное давление: у части пациентов дулоксетин повышал его вплоть до клинически значимой гипертензии, описаны и гипертонические кризы, особенно при гипертензии до начала лечения. При гипертензии и болезнях сердца давление контролируют, особенно в первый месяц; при стойко высоких цифрах рассматривают снижение дозы или постепенную отмену.
- Серотониновый синдром — потенциально угрожающее жизни состояние, вероятность которого растёт при сочетании с другими серотонинергическими средствами. Проявления: возбуждение, галлюцинации, кома; тахикардия, колебания давления, гипертермия; нервно-мышечные и желудочно-кишечные нарушения.
- Осторожность нужна при мании в анамнезе, биполярном расстройстве и судорогах, а также при повышенном внутриглазном давлении и риске закрытоугольной глаукомы: описаны случаи расширения зрачков.
- Кровотечения: при приёме СИОЗС и ИОЗСН отмечались петехии, пурпура и кровотечения из пищеварительного тракта. Осторожность нужна на фоне антикоагулянтов, НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а также при склонности к кровотечениям.
- Гипонатриемия, включая снижение натрия ниже 110 ммоль/л, может быть следствием синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона; чаще она возникала у пожилых, при циррозе, обезвоживании и приёме мочегонных. Описаны и повреждения печени — рост ферментов более чем в 10 раз выше нормы, гепатит, желтуха, преимущественно в первые месяцы лечения.
- Симптомы отмены возникают часто: после резкой отмены их отмечали примерно у 45% пациентов против 23% на плацебо. Обычно они лёгкие или умеренные и проходят сами за 2 недели, но у части пациентов держатся 2–3 месяца и дольше. Отдельно описана акатизия — неприятное беспокойство с потребностью двигаться, наиболее вероятное в первые недели лечения; повышать дозу при её появлении вредно.
Исследований влияния на вождение не проводилось, но возможны седация и головокружение — при них от вождения и работы с механизмами следует воздержаться.
Лекарственные взаимодействия
Два запрета связаны с ферментом CYP1A2, которым дулоксетин метаболизируется, и с ингибиторами МАО. Флувоксамин в дозе 100 мг в сутки снижал плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77% и увеличивал площадь под кривой в 6 раз, поэтому сочетание с сильными ингибиторами CYP1A2 недопустимо.
- Неселективные необратимые ингибиторы МАО: одновременный приём запрещён, как и приём в течение 14 дней после их отмены. Перед началом ингибитора МАО после дулоксетина должно пройти не менее 5 дней.
- Селективные обратимые ингибиторы МАО вроде моклобемида не рекомендуются; линезолид как обратимый неселективный ингибитор МАО у пациентов на дулоксетине не применяют.
- Серотонинергические средства — СИОЗС, ИОЗСН, трициклические антидепрессанты, моклобемид, линезолид, зверобой, триптаны, трамадол, петидин, триптофан — требуют осторожности из-за риска серотонинового синдрома.
- Средства, действующие на ЦНС: алкоголь, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, антипсихотики, фенобарбитал, седативные антигистаминные — сочетание требует осторожности, систематически риск не оценивали.
- Дулоксетин — умеренный ингибитор CYP2D6: при дозе 60 мг дважды в сутки площадь под кривой дезипрамина выросла втрое, а концентрация толтеродина — на 71% без влияния на её активный метаболит.
- На фармакокинетику теофиллина, субстрата CYP1A2, дулоксетин значимо не влиял, а препараты со зверобоем при совместном приёме способны учащать нежелательные реакции.
Общее правило вытекает из перечисленного: перед началом лечения врачу нужен полный список принимаемых средств, включая безрецептурные обезболивающие и растительные препараты. Особую настороженность вызывают антидепрессанты других групп, трамадол и фторхинолоны.
Беременность и грудное вскармливание
Достаточных данных о применении дулоксетина у беременных нет. В исследованиях на животных найдено токсическое влияние на репродукцию при системной экспозиции ниже максимальной клинической; опасность для человека неизвестна. На фертильность у мужчин препарат не влиял, у женщин эффекты проявлялись только при дозах, токсичных для матери.
Эпидемиологические данные указывают, что применение СИОЗС при беременности, особенно на поздних сроках, может повышать риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых. Для ИОЗСН таких исследований нет, но исключить риск нельзя из-за общего механизма. У новорождённых, чьи матери принимали дулоксетин перед родами, возможны симптомы отмены: гипотония, тремор, дрожь, трудности с кормлением, нарушения дыхания и судороги; большинство случаев наблюдалось при рождении или в первые дни. Препарат применяют при беременности только тогда, когда потенциальная польза перевешивает риск для плода, а женщине следует сообщить врачу о наступившей или планируемой беременности. В исследовании с участием 6 женщин, не кормивших грудью, дулоксетин очень слабо проникал в молоко: расчётная суточная доза для младенца — около 0,14% дозы матери. Тем не менее при кормлении грудью препарат не рекомендуется: безопасность для младенцев не определена.
Побочные действия
Чаще всего пациенты сообщали о тошноте, головной боли, сухости во рту, сонливости и головокружении. Большинство таких реакций были лёгкими или умеренными, возникали вскоре после начала терапии и проходили при продолжении лечения.
| Частота | Реакции |
|---|---|
| Очень часто | Головная боль, сонливость |
| Часто | Снижение аппетита; бессонница, возбуждение, снижение либидо, тревога, нарушения оргазма, необычные сны; головокружение, летаргия, тремор, парестезии; нечёткость зрения; сердцебиение; повышение давления, покраснение лица; зевота |
| Нечасто | Ларингит; гипергликемия, преимущественно при диабете; суицидальные мысли, нарушения сна, бруксизм, дезориентация, апатия; клонические подёргивания мышц, акатизия, нервозность, нарушения внимания и вкуса, дискинезия, синдром беспокойных ног; расширение зрачков, нарушения зрения; вестибулярное головокружение, боль в ухе; тахикардия, фибрилляция предсердий; обмороки, гипертензия, ортостатическая гипотензия; сдавление в горле, носовое кровотечение |
| Редко | Анафилаксия, синдром гиперчувствительности; гипотиреоз; обезвоживание, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона; суицидальное поведение, маниакальное возбуждение, галлюцинации, агрессия и гнев; серотониновый синдром, судороги, психомоторное беспокойство, экстрапирамидные симптомы; глаукома; гипертонический криз |
Суицидальные мысли отнесены к нечастым реакциям, а суицидальное поведение — к редким, и оба пункта требуют немедленного обращения к врачу. То же касается признаков серотонинового синдрома, резкого подъёма давления и симптомов поражения печени — желтухи, тёмной мочи, боли в правом подреберье.
Передозировка
Описаны случаи передозировки дулоксетина отдельно и в сочетании с другими препаратами при дозе до 5400 мг. Зарегистрировано несколько смертельных исходов, преимущественно при передозировке нескольких лекарств сразу, но также и после приёма одного дулоксетина в дозе около 1000 мг. Проявления: сонливость, кома, серотониновый синдром, судороги, рвота и тахикардия.
Специфического антидота нет. При серотониновом синдроме рассматривают целенаправленное лечение — например, ципрогептадин и контроль температуры тела. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, контролируют работу сердца и жизненные показатели, проводят симптоматическое лечение. Промывание желудка показано вскоре после приёма или у пациентов с уже развившимися симптомами; активированный уголь уменьшает всасывание. Объём распределения дулоксетина велик, поэтому форсированный диурез, гемоперфузия и обменное переливание крови вряд ли помогут.
Как получить рецепт на Duloxetine Sandoz онлайн
Duloxetine Sandoz отпускается по рецепту, и причин для этого несколько. Все три показания требуют установленного диагноза, начало лечения запрещено при неконтролируемой гипертензии, а часть противопоказаний зависит от функции почек и печени. Отдельно важна отмена: препарат нельзя бросать резко, схему снижения дозы определяет врач.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенной терапии. В анкете указывают диагноз, текущую дозу и длительность приёма, обычные цифры давления, состояние почек и печени, а также все принимаемые препараты — особенно антидепрессанты, трамадол, антикоагулянты, НПВП и зверобой. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт — он приходит кодом для аптеки Польши. Если сведений не хватает или ответы указывают на ухудшение состояния, суицидальные мысли, неконтролируемую гипертензию либо признаки поражения печени, в выписке откажут.
