Duloxetine Mylan: skład i postać leku
Jedna twarda kapsułka dojelitowa Duloxetine Mylan zawiera 30 mg duloksetyny w postaci chlorowodorku. Te 30 mg to nie tylko dawka, ale i krok: robocze dawki dobowe 60, 90 i 120 mg składa się z takich samych kapsułek, a sama kapsułka jest niepodzielna i połyka się ją w całości. Stąd zasada obowiązująca przez cały kurs: i zwiększanie, i zmniejszanie idzie wielokrotnościami 30 mg, wartości pośrednich ta postać nie ma.
W składzie kapsułek jest sacharoza, dlatego przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji fruktozy, zespole złego wchłaniania glukozy i galaktozy lub niedoborze sacharazy-izomaltazy leku się nie stosuje. Osobno warto pamiętać, że duloksetyna sprzedawana jest pod różnymi nazwami handlowymi i w różnych wskazaniach, aż po wysiłkowe nietrzymanie moczu, więc jednocześnie nie wolno przyjmować więcej niż jednego takiego leku.
| Parametr | Wartość |
|---|---|
| Substancja czynna | duloksetyna 30 mg w postaci chlorowodorku |
| Postać | twarde kapsułki dojelitowe, połykane w całości |
| Krok zmiany dawki | 30 mg; dawki robocze 30, 60, 90 i 120 mg na dobę |
| Związek z posiłkiem | brak, kapsułkę przyjmuje się z jedzeniem i między posiłkami |
Jak działa Duloxetine Mylan
Duloksetyna hamuje zwrotny wychwyt serotoniny i noradrenaliny, słabo hamuje wychwyt dopaminy i nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminergicznych, cholinergicznych ani adrenergicznych. W badaniach na zwierzętach zależnie od dawki zwiększała zewnątrzkomórkowe stężenie serotoniny i noradrenaliny w różnych obszarach mózgu — na tym podwójnym mechanizmie opiera się i efekt przeciwdepresyjny, i zdolność tłumienia bólu neuropatycznego.
Składowa noradrenergiczna tłumaczy część ograniczeń: u niektórych pacjentów rośnie ciśnienie tętnicze aż do przełomu nadciśnieniowego, u części rozszerza się źrenica. Duloksetyna jest metabolizowana z udziałem CYP1A2, dlatego silne inhibitory tego enzymu gwałtownie zwiększają jej stężenie we krwi i są zabronione w skojarzeniu. Działanie nie pojawia się od razu, a terminy oczekiwania są w każdym wskazaniu inne.
Wskazania do stosowania
Wskazania są trzy: duże zaburzenie depresyjne, uogólnione zaburzenie lękowe i ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej. Lek przeznaczony jest dla dorosłych: dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat nie podaje się go w depresji, w zaburzeniach lękowych u dzieci 7-17 lat bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały określone, a w neuropatii cukrzycowej u dzieci w ogóle ich nie badano.
Praktyczna różnica między wskazaniami widoczna jest w terminach: w depresji odpowiedzi oczekuje się po tygodniach, w bólu neuropatycznym decyzję podejmuje się dopiero po dwóch miesiącach.
| Wskazanie | Dawka początkowa | Kiedy ocenia się efekt |
|---|---|---|
| Duże zaburzenie depresyjne | 60 mg raz na dobę | zwykle po 2-4 tygodniach |
| Uogólnione zaburzenie lękowe | 30 mg raz na dobę | po utrwaleniu odpowiedzi leczenie trwa miesiącami |
| Ból w neuropatii cukrzycowej | 60 mg na dobę | po 2 miesiącach, później korzyść mało prawdopodobna |
Sposób stosowania i dawkowanie
W dużym zaburzeniu depresyjnym dawka początkowa i podtrzymująca są takie same, czyli 60 mg raz na dobę. Bezpieczeństwo wyższych dawek badano aż do 120 mg, ale nie uzyskano dowodów, że zwiększenie pomoże osobie, która nie odpowiedziała na dawkę początkową. Po utrwaleniu odpowiedzi leczenie kontynuuje się kilka miesięcy, by zapobiec nawrotowi, a przy nawracających epizodach w wywiadzie rozważa się długotrwałą terapię dawką 60-120 mg.
W uogólnionym zaburzeniu lękowym zaczyna się od 30 mg na dobę i przy niewystarczającej odpowiedzi zwiększa do 60 mg, czyli zwykłej dawki podtrzymującej u większości; przy współistniejącej depresji od razu podaje się 60 mg, a przy braku efektu możliwe jest przejście na 90 lub 120 mg z uwzględnieniem odpowiedzi i tolerancji. W neuropatii cukrzycowej dawka początkowa i podtrzymująca to 60 mg na dobę, maksymalnie 120 mg w równych dawkach podzielonych; stężenie duloksetyny w osoczu bardzo się różni między pacjentami, dlatego części z nich zwiększenie pomaga. Korzyść z leczenia ocenia się nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
| Sytuacja | Co zrobić z dawką |
|---|---|
| Pacjenci w podeszłym wieku | korekta tylko ze względu na wiek nie jest potrzebna, ale dawka 120 mg wymaga ostrożności |
| Zaburzenia czynności wątroby | przy chorobie wątroby z zaburzeniem czynności leku stosować nie wolno |
| Łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności nerek | klirens kreatyniny 30-80 ml/min, dawka bez zmian |
| Ciężka niewydolność nerek | klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min, lek przeciwwskazany |
| Dzieci i młodzież poniżej 18 lat | duloksetyny się nie stosuje |
| Zakończenie leczenia | dawkę zmniejsza się stopniowo, nie szybciej niż przez 2 tygodnie |
Przeciwwskazania
Ograniczenia w przepisywaniu nie sprowadzają się do alergii: należą tu również połączenia lekowe i stany, w których lek kumuluje się w organizmie albo nasila już istniejący problem.
- nadwrażliwość na duloksetynę lub substancje pomocnicze kapsułek;
- jednoczesne stosowanie nieselektywnych, nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy;
- choroba wątroby powodująca zaburzenia jej czynności;
- skojarzenie z fluwoksaminą, cyprofloksacyną lub enoksacyną, silnymi inhibitorami CYP1A2;
- ciężka niewydolność nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min;
- rozpoczynanie leczenia przy niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego;
- dziedziczna nietolerancja fruktozy, złe wchłanianie glukozy i galaktozy, niedobór sacharazy-izomaltazy.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko utrzymuje się do istotnej poprawy. Poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia ani później, dlatego właśnie w tym okresie pacjenta obserwuje się szczególnie uważnie. Tej samej ostrożności wymagają inne zaburzenia psychiczne, w których lek się stosuje: same podnoszą ryzyko i często przebiegają razem z epizodem depresyjnym.
Druga rzecz, o której warto wiedzieć zawczasu, to objawy odstawienne. W badaniach po nagłym przerwaniu leczenia występowały u około 45% osób przyjmujących duloksetynę wobec 23% na placebo. Prawdopodobieństwo zależy od czasu leczenia, dawki i tempa jej zmniejszania; zwykle objawy są łagodne lub umiarkowane, czasem jednak ciężkie. Pojawiają się w pierwszych dniach po odstawieniu i najczęściej mijają samoistnie w ciągu dwóch tygodni, choć rzadko utrzymują się dwa-trzy miesiące i dłużej. Dlatego dawkę zmniejsza się nie szybciej niż przez dwa tygodnie, a przy objawach nie do zniesienia wraca się do poprzedniej dawki i obniża ją wolniej.
| Na co zwraca się uwagę | Co to znaczy w praktyce |
|---|---|
| Wątroba | opisano wzrost aktywności enzymów ponad 10-krotnie powyżej normy, zapalenie wątroby i żółtaczkę |
| Ciśnienie tętnicze | możliwe istotne nadciśnienie i przełom; przy utrwalonym wzroście dawkę się zmniejsza lub lek stopniowo odstawia |
| Sód we krwi | hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego: częściej u osób starszych, przy marskości, odwodnieniu, przyjmowaniu diuretyków |
| Krwawienia | opisano wybroczyny, plamicę i krwawienia z przewodu pokarmowego |
| Oczy | rozszerzenie źrenicy jest groźne przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym i ryzyku jaskry z wąskim kątem |
| Układ nerwowy | ostrożnie przy drgawkach w wywiadzie, epizodach manii i w razie pojawienia się akatyzji |
| Cukier we krwi | u pacjentów z cukrzycą możliwa hiperglikemia |
| Prowadzenie pojazdów | wpływu nie badano, ale możliwe są senność i zawroty głowy |
Interakcje z innymi lekami
Ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego duloksetyny nie łączy się z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO i zachowuje co najmniej 14-dniową przerwę po ich odstawieniu. W drugą stronę odstęp liczy się z okresu półtrwania: przed rozpoczęciem inhibitorów MAO musi minąć nie mniej niż 5 dni od odstawienia duloksetyny. Moklobemidu i innych odwracalnych, selektywnych inhibitorów łączyć się nie zaleca, a linezolidu pacjentom przyjmującym duloksetynę nie podaje się.
Drugi duży blok wiąże się z enzymem CYP1A2: fluwoksamina w dawce 100 mg na dobę zmniejszała klirens duloksetyny o około 77% i sześciokrotnie zwiększała pole pod krzywą, dlatego silne inhibitory CYP1A2 są zabronione. Ostrożności wymagają wszelkie środki działające na ośrodkowy układ nerwowy, w tym alkohol, benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwpsychotyczne, fenobarbital i uspokajające leki przeciwhistaminowe. Ryzyko zespołu serotoninowego zwiększają inne leki przeciwdepresyjne z grup SSRI i SNRI, trójpierścieniowe takie jak klomipramina i amitryptylina oraz ziele dziurawca.
Ciąża i karmienie piersią
Wystarczających danych o stosowaniu duloksetyny u kobiet w ciąży brak. W badaniach na zwierzętach toksyczny wpływ na reprodukcję obserwowano przy narażeniu układowym niższym od maksymalnej ekspozycji klinicznej, a potencjalne zagrożenie dla człowieka pozostaje nieznane. Dane epidemiologiczne dotyczące SSRI wskazują, że ich przyjmowanie w zaawansowanej ciąży może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodka; badań dotyczących SNRI nie ma, ale przy wspólnym mechanizmie ryzyka nie da się wykluczyć.
Podobnie jak przy innych lekach działających na receptory serotoninergiczne, u noworodków matek przyjmujących duloksetynę możliwe są zaburzenia wymagające obserwacji po porodzie. Na płodność mężczyzn lek nie wpływał, u kobiet skutki widoczne były tylko przy dawkach toksycznych dla organizmu matki. Decyzję o stosowaniu w ciąży i podczas karmienia lekarz podejmuje indywidualnie.
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszano nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność i zawroty głowy. Ważna jest ich dynamika w czasie: większość takich reakcji miała nasilenie łagodne lub umiarkowane, pojawiała się krótko po rozpoczęciu terapii i w większości przypadków ustępowała w miarę jej kontynuowania. Warto to uwzględnić przy ocenie pierwszych tygodni przyjmowania — wczesne dolegliwości nie zawsze są powodem do przerwania leczenia, ale trzeba je omówić z lekarzem.
| Częstość | Objawy |
|---|---|
| Bardzo często | nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność |
| Często | zawroty głowy, letarg, drżenie, parestezje, bezsenność, pobudzenie, lęk, zmniejszenie libido, niezwykłe sny, zmniejszenie łaknienia, niewyraźne widzenie, kołatanie serca |
| Niezbyt często | myśli samobójcze, zaburzenia snu, bruksizm, dezorientacja, apatia, drgawki kloniczne mięśni, akatyzja, zaburzenia uwagi i smaku, zespół niespokojnych nóg, rozszerzenie źrenic, tachykardia, arytmia nadkomorowa, hiperglikemia, szumy w uszach |
| Rzadko | reakcja anafilaktyczna, niedoczynność tarczycy, odwodnienie, hiponatremia, zespół serotoninowy, drgawki, objawy pozapiramidowe, jaskra, zachowania samobójcze, stan pobudzenia maniakalnego, omamy, agresja |
Przedawkowanie
Opisano przypadki przedawkowania duloksetyny zarówno samej, jak i razem z innymi lekami, przy dawkach do 5400 mg. Kilka przypadków zakończyło się zgonem, głównie po przyjęciu kilku leków naraz, ale także po samej duloksetynie w dawce około 1000 mg. Objawy to senność, śpiączka, zespół serotoninowy, drgawki, wymioty i tachykardia.
Swoistego antidotum duloksetyna nie ma. Przy zespole serotoninowym rozważa się leczenie celowane, na przykład cyproheptadynę i kontrolę temperatury ciała. Zapewnia się drożność dróg oddechowych, monitoruje czynność serca i parametry życiowe, prowadzi leczenie podtrzymujące. Płukanie żołądka ma sens krótko po przyjęciu albo przy już rozwiniętych objawach, a węgiel aktywny zmniejsza wchłanianie.
Jak uzyskać receptę na Duloxetine Mylan online
Duloxetine Mylan wydawany jest na receptę, a e-receptę wystawia lekarz po ocenie stanu pacjenta. W serwisie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę: dane pacjenta, wskazanie, wcześniej dobraną dawkę dobową i liczbę kapsułek, choroby współistniejące oraz wszystkie przyjmowane leki. Obowiązkowo podaje się choroby wątroby i nerek, nadciśnienie, cukrzycę, jaskrę, drgawki w wywiadzie i przyjmowanie innych leków przeciwdepresyjnych, w tym preparatów dziurawca.
Lekarz analizuje ankietę i podejmuje decyzję; przy braku danych zadaje pytania uzupełniające lub proponuje wizytę stacjonarną. Po wystawieniu czterocyfrowy kod przychodzi SMS-em i na e-mail, a z nim i numerem PESEL kapsułki wyda każda polska apteka. Leczenie wymaga regularnej kontroli: korzyść ocenia się nie rzadziej niż raz na trzy miesiące, a przyjmowania nie wolno przerywać nagle — schemat zmniejszania dawki ustala się z lekarzem zawczasu.
