Duloxetine Mylan: склад і форма випуску
Одна тверда кишковорозчинна капсула Duloxetine Mylan містить 30 мг дулоксетину у вигляді гідрохлориду. Ці 30 мг — не лише доза, а й крок: робочі добові дози 60, 90 і 120 мг набираються такими самими капсулами, а сама капсула неподільна і ковтається цілою. Звідси правило, що діє весь курс: і нарощування, і зниження йдуть кратно 30 мг, проміжних значень у цієї форми немає.
До складу капсул входить сахароза, тому за рідкісної спадкової непереносимості фруктози, синдрому мальабсорбції глюкози й галактози або дефіциту сахарази-ізомальтази препарат не застосовують. Окремо варто пам'ятати, що дулоксетин продається під різними торговими назвами і для різних показань, аж до стресового нетримання сечі, — одночасно приймати більш ніж один такий препарат не можна.
| Параметр | Значення |
|---|---|
| Діюча речовина | дулоксетин 30 мг у вигляді гідрохлориду |
| Форма | тверді кишковорозчинні капсули, ковтають цілими |
| Крок зміни дози | 30 мг; робочі дози 30, 60, 90 і 120 мг на добу |
| Зв'язок із їжею | відсутній, капсулу приймають з їжею і між приймами |
Як діє Duloxetine Mylan
Дулоксетин гальмує зворотне захоплення серотоніну й норадреналіну, слабко пригнічує зворотне захоплення дофаміну і не має значущої спорідненості до гістамінових, дофамінергічних, холінергічних та адренергічних рецепторів. У дослідах на тваринах він дозозалежно підвищував позаклітинну концентрацію серотоніну й норадреналіну в різних відділах мозку — на цьому подвійному механізмі тримаються і антидепресивний ефект, і здатність приглушувати нейропатичний біль.
Норадренергічна складова пояснює частину обмежень: у деяких пацієнтів зростає артеріальний тиск аж до гіпертонічного кризу, у частини розширюється зіниця. Метаболізується дулоксетин за участю ферменту CYP1A2, тому сильні його інгібітори різко підвищують концентрацію речовини в крові й заборонені для спільного приймання. Дія розвивається не одразу, і строки очікування в різних показань різні.
Показання до застосування
Показань три: великий депресивний розлад, генералізований тривожний розлад і біль при периферичній діабетичній невропатії. Препарат призначений дорослим: дітям і підліткам до 18 років при депресії його не призначають, при тривожному розладі в дітей 7-17 років безпечність і ефективність не встановлені, а при діабетичній невропатії в дітей не вивчалися взагалі.
Практична різниця між показаннями видна у строках: при депресії відповіді очікують за тижні, при нейропатичному болю рішення ухвалюють лише за два місяці.
| Показання | Стартова доза | Коли оцінюють ефект |
|---|---|---|
| Великий депресивний розлад | 60 мг один раз на добу | зазвичай через 2-4 тижні |
| Генералізований тривожний розлад | 30 мг один раз на добу | після закріплення відповіді лікування триває місяцями |
| Біль при діабетичній невропатії | 60 мг на добу | через 2 місяці, далі користь малоймовірна |
Спосіб застосування та дозування
При великому депресивному розладі стартова й підтримувальна дози однакові — 60 мг один раз на добу. Безпечність вищих доз вивчали аж до 120 мг, але доказів, що підвищення допоможе тому, хто не відповів на стартову дозу, не отримано. Після закріплення відповіді лікування продовжують кілька місяців, щоб запобігти рецидиву, а за повторюваних епізодів в анамнезі розглядають тривалу терапію дозою 60-120 мг.
При генералізованому тривожному розладі починають із 30 мг на добу і за недостатньої відповіді підвищують до 60 мг — звичайної підтримувальної дози для більшості; при супутній депресії одразу призначають 60 мг, а за браку ефекту можливий перехід на 90 або 120 мг з орієнтиром на відповідь і переносимість. При діабетичній невропатії стартова й підтримувальна доза — 60 мг на добу, максимум 120 мг рівними розділеними дозами; концентрація дулоксетину в плазмі сильно коливається в різних людей, тому частині пацієнтів підвищення допомагає. Користь від лікування переглядають не рідше ніж раз на три місяці.
| Ситуація | Що робити з дозою |
|---|---|
| Літні пацієнти | корекція лише за віком не потрібна, але доза 120 мг потребує обережності |
| Порушення функції печінки | при хворобі печінки з порушенням функції препарат застосовувати не можна |
| Легкі та помірні порушення роботи нирок | кліренс креатиніну 30-80 мл/хв, доза не змінюється |
| Тяжка ниркова недостатність | кліренс креатиніну нижче ніж 30 мл/хв, препарат протипоказаний |
| Діти й підлітки до 18 років | дулоксетин не застосовують |
| Завершення лікування | дозу знижують поступово, не швидше ніж за 2 тижні |
Протипоказання
Обмеження до призначення не зводяться до алергії: сюди входять і лікарські поєднання, і стани, за яких препарат накопичується в організмі або посилює вже наявну проблему.
- підвищена чутливість до дулоксетину або допоміжних речовин капсул;
- одночасне приймання неселективних незворотних інгібіторів моноаміноксидази;
- захворювання печінки, що призводить до порушення її функції;
- поєднання з флувоксаміном, ципрофлоксацином чи еноксацином, сильними інгібіторами CYP1A2;
- тяжка ниркова недостатність із кліренсом креатиніну нижче ніж 30 мл/хв;
- початок лікування за неконтрольованої артеріальної гіпертензії через ризик гіпертонічного кризу;
- спадкова непереносимість фруктози, мальабсорбція глюкози й галактози, дефіцит сахарази-ізомальтази.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Депресія пов'язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, самоушкодження і суїциду, і ризик зберігається до значущого поліпшення. Поліпшення може не настати в перші тижні лікування або пізніше, тому саме в цей період за пацієнтом спостерігають особливо уважно. Тієї самої обережності потребують інші психічні розлади, за яких призначають препарат: вони й самі підвищують ризик, і часто перебігають разом із депресивним епізодом.
Другий момент, про який варто знати заздалегідь, — симптоми відміни. У дослідженнях після різкого припинення приймання вони виникали приблизно в 45% тих, хто отримував дулоксетин, проти 23% на плацебо. Імовірність залежить від тривалості лікування, дози й темпу її зниження; зазвичай прояви легкі або помірні, але іноді тяжкі. З'являються вони в перші дні після відміни і найчастіше минають самі за два тижні, хоча зрідка тримаються два-три місяці й довше. Тому дозу знижують не швидше ніж за два тижні, а за нестерпних симптомів повертаються до попередньої дози і зменшують її повільніше.
| На що звертають увагу | Що це означає на практиці |
|---|---|
| Печінка | описані зростання активності ферментів більш ніж у 10 разів вище норми, гепатит і жовтяниця |
| Артеріальний тиск | можливі значуща гіпертензія і криз; за стійкого підвищення дозу знижують або препарат поступово відміняють |
| Натрій крові | гіпонатріємія і синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону: частіше в літніх, при цирозі, зневодненні, прийманні діуретиків |
| Кровоточивість | описані екхімози, пурпура і шлунково-кишкові кровотечі |
| Очі | розширення зіниці небезпечне за підвищеного внутрішньоочного тиску і ризику закритокутової глаукоми |
| Нервова система | обережність при судомах в анамнезі, епізодах манії та в разі появи акатизії |
| Цукор крові | у пацієнтів із діабетом можлива гіперглікемія |
| Кермування | вплив не вивчався, але можливі сонливість і запаморочення |
Лікарські взаємодії
Через ризик серотонінового синдрому дулоксетин не поєднують із неселективними незворотними інгібіторами МАО і витримують паузу щонайменше 14 днів після їх відміни. У зворотний бік інтервал рахують за періодом напіввиведення: до початку приймання інгібіторів МАО має минути не менш ніж 5 днів після відміни дулоксетину. Моклобемід та інші зворотні селективні інгібітори поєднувати не рекомендується, лінезолід пацієнтам на дулоксетині не призначають.
Другий великий блок пов'язаний із ферментом CYP1A2: флувоксамін у дозі 100 мг на добу знижував кліренс дулоксетину приблизно на 77% і збільшував площу під кривою в шість разів, тому сильні інгібітори CYP1A2 заборонені. Обережність потрібна з будь-якими засобами, що діють на центральну нервову систему, зокрема з алкоголем, бензодіазепінами, опіоїдними анальгетиками, антипсихотиками, фенобарбіталом і седативними антигістамінними препаратами. Ризик серотонінового синдрому підвищують інші антидепресанти груп СІЗЗС і СІЗЗСН, трициклічні препарати на кшталт кломіпраміну й амітриптиліну, а також трава звіробою.
Вагітність і годування груддю
Достатніх даних про застосування дулоксетину у вагітних немає. У дослідженнях на тваринах токсичний вплив на репродукцію відзначався за системної експозиції нижче максимальної клінічної, а потенційна небезпека для людини невідома. Епідеміологічні дані щодо СІЗЗС указують, що їх приймання на пізніх строках може підвищувати ризик стійкої легеневої гіпертензії в новонародженого; досліджень щодо СІЗЗСН немає, але за спільного механізму ризик виключити не можна.
Як і з іншими препаратами, що діють на серотонінові рецептори, у новонароджених, чиї матері приймали дулоксетин, можливі порушення, які потребують спостереження після пологів. На чоловічу фертильність препарат не впливав, у жінок ефекти виявлялися лише в дозах, токсичних для материнського організму. Рішення про застосування при вагітності та годуванні лікар ухвалює індивідуально.
Побічні дії
Найчастіше повідомляли про нудоту, головний біль, сухість у роті, сонливість і запаморочення. Важлива динаміка в часі: більшість таких реакцій були легкими або помірними, з'являлися невдовзі після початку терапії і здебільшого минали з її продовженням. Це варто враховувати, оцінюючи перші тижні приймання, — ранні неприємні відчуття не завжди привід припиняти лікування, але обговорити їх із лікарем потрібно.
| Частота | Прояви |
|---|---|
| Дуже часто | нудота, головний біль, сухість у роті, сонливість |
| Часто | запаморочення, млявість, тремор, парестезії, безсоння, збудження, тривога, зниження лібідо, незвичні сновидіння, зниження апетиту, нечіткість зору, серцебиття |
| Нечасто | суїцидальні думки, порушення сну, бруксизм, дезорієнтація, апатія, міоклонії, акатизія, порушення уваги і смаку, синдром неспокійних ніг, розширення зіниці, тахікардія, надшлуночкова аритмія, гіперглікемія, шум у вухах |
| Рідко | анафілактична реакція, гіпотиреоз, зневоднення, гіпонатріємія, серотоніновий синдром, судоми, екстрапірамідні симптоми, глаукома, суїцидальна поведінка, маніакальне збудження, галюцинації, агресія |
Передозування
Описані випадки передозування дулоксетину як окремо, так і разом з іншими препаратами, за доз до 5400 мг. Кілька випадків закінчилися смертю — головним чином за одночасного приймання кількох ліків, але також і за приймання самого дулоксетину в дозі близько 1000 мг. Прояви: сонливість, кома, серотоніновий синдром, судоми, блювання і тахікардія.
Специфічного антидоту в дулоксетину немає. При серотоніновому синдромі розглядають цілеспрямоване лікування, наприклад ципрогептадин і контроль температури тіла. Забезпечують прохідність дихальних шляхів, стежать за роботою серця й життєвими показниками, проводять підтримувальну терапію. Промивання шлунка має сенс невдовзі після приймання або за вже розвинених симптомів, а активоване вугілля зменшує всмоктування.
Як отримати рецепт на Duloxetine Mylan онлайн
Duloxetine Mylan відпускається за рецептом, і електронний рецепт оформлює лікар після оцінки стану пацієнта. На сервісі e-zdrowie.com заповнюють анкету: дані пацієнта, показання, раніше підібрану добову дозу і кількість капсул, супутні хвороби та всі ліки, які приймаються. Обов'язково зазначають захворювання печінки й нирок, гіпертензію, діабет, глаукому, судоми в анамнезі та приймання інших антидепресантів, зокрема препаратів звіробою.
Лікар вивчає анкету і ухвалює рішення; за нестачі даних він ставить уточнювальні запитання або пропонує очну консультацію. Після виписування чотиризначний код надходить у SMS і на електронну пошту — із ним і номером PESEL капсули видадуть у будь-якій польській аптеці. Лікування потребує регулярного контролю: користь переглядають не рідше ніж раз на три місяці, а припиняти приймання різко не можна — схему зниження дози узгоджують із лікарем заздалегідь.
