Duloxetine Mylan: состав и форма выпуска
Одна твёрдая кишечнорастворимая капсула Duloxetine Mylan содержит 30 мг дулоксетина в виде гидрохлорида. Эти 30 мг — не только доза, но и шаг: рабочие суточные дозы 60, 90 и 120 мг набираются такими же капсулами, а сама капсула неделима и глотается целиком. Отсюда правило, действующее весь курс: и наращивание, и снижение идут кратно 30 мг, промежуточных значений у этой формы нет.
В составе капсул есть сахароза, поэтому при редкой наследственной непереносимости фруктозы, синдроме мальабсорбции глюкозы и галактозы или дефиците сахаразы-изомальтазы препарат не применяют. Отдельно стоит помнить, что дулоксетин продаётся под разными торговыми названиями и для разных показаний, вплоть до стрессового недержания мочи, — одновременно принимать больше одного такого препарата нельзя.
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Действующее вещество | дулоксетин 30 мг в виде гидрохлорида |
| Форма | твёрдые кишечнорастворимые капсулы, глотают целиком |
| Шаг изменения дозы | 30 мг; рабочие дозы 30, 60, 90 и 120 мг в сутки |
| Связь с едой | отсутствует, капсулу принимают с пищей и между приёмами |
Как действует Duloxetine Mylan
Дулоксетин тормозит обратный захват серотонина и норадреналина, слабо подавляет обратный захват дофамина и не имеет значимого сродства к гистаминовым, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам. В опытах на животных он дозозависимо повышал внеклеточную концентрацию серотонина и норадреналина в разных отделах мозга — на этом двойном механизме держатся и антидепрессивный эффект, и способность приглушать нейропатическую боль.
Норадренергическая составляющая объясняет часть ограничений: у некоторых пациентов растёт артериальное давление вплоть до гипертонического криза, у части расширяется зрачок. Метаболизируется дулоксетин с участием фермента CYP1A2, поэтому сильные его ингибиторы резко повышают концентрацию вещества в крови и запрещены к совместному приёму. Действие развивается не сразу, и сроки ожидания у разных показаний разные.
Показания к применению
Показаний три: большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство и боль при периферической диабетической невропатии. Препарат предназначен взрослым: детям и подросткам до 18 лет при депрессии его не назначают, при тревожном расстройстве у детей 7-17 лет безопасность и эффективность не установлены, а при диабетической невропатии у детей не изучались вовсе.
Практическая разница между показаниями видна в сроках: при депрессии ответ ожидают через недели, при нейропатической боли решение принимают только через два месяца.
| Показание | Стартовая доза | Когда оценивают эффект |
|---|---|---|
| Большое депрессивное расстройство | 60 мг один раз в сутки | обычно через 2-4 недели |
| Генерализованное тревожное расстройство | 30 мг один раз в сутки | после закрепления ответа лечение продолжают месяцами |
| Боль при диабетической невропатии | 60 мг в сутки | через 2 месяца, далее польза маловероятна |
Способ применения и дозировка
При большом депрессивном расстройстве стартовая и поддерживающая дозы одинаковы — 60 мг один раз в сутки. Безопасность более высоких доз изучалась вплоть до 120 мг, но доказательств, что повышение поможет не ответившему на стартовую дозу, не получено. После закрепления ответа лечение продолжают несколько месяцев, чтобы предупредить рецидив, а при повторяющихся эпизодах в анамнезе рассматривают длительную терапию дозой 60-120 мг.
При генерализованном тревожном расстройстве начинают с 30 мг в сутки и при недостаточном ответе повышают до 60 мг — обычной поддерживающей дозы для большинства; при сопутствующей депрессии сразу назначают 60 мг, а при нехватке эффекта возможен переход на 90 или 120 мг с ориентиром на ответ и переносимость. При диабетической невропатии стартовая и поддерживающая доза — 60 мг в сутки, максимум 120 мг равными разделёнными дозами; концентрация дулоксетина в плазме сильно колеблется у разных людей, поэтому части пациентов повышение помогает. Пользу от лечения пересматривают не реже раза в три месяца.
| Ситуация | Что делать с дозой |
|---|---|
| Пожилые пациенты | коррекция только по возрасту не нужна, но доза 120 мг требует осторожности |
| Нарушения функции печени | при болезни печени с нарушением функции препарат применять нельзя |
| Лёгкие и умеренные нарушения работы почек | клиренс креатинина 30-80 мл/мин, доза не меняется |
| Тяжёлая почечная недостаточность | клиренс креатинина ниже 30 мл/мин, препарат противопоказан |
| Дети и подростки до 18 лет | дулоксетин не применяют |
| Завершение лечения | дозу снижают постепенно, не быстрее чем за 2 недели |
Противопоказания
Ограничения к назначению не сводятся к аллергии: сюда входят и лекарственные сочетания, и состояния, при которых препарат накапливается в организме или усиливает уже имеющуюся проблему.
- повышенная чувствительность к дулоксетину или вспомогательным веществам капсул;
- одновременный приём неселективных необратимых ингибиторов моноаминоксидазы;
- заболевание печени, приводящее к нарушению её функции;
- сочетание с флувоксамином, ципрофлоксацином или эноксацином, сильными ингибиторами CYP1A2;
- тяжёлая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин;
- начало лечения при неконтролируемой артериальной гипертензии из-за риска гипертонического криза;
- наследственная непереносимость фруктозы, мальабсорбция глюкозы и галактозы, дефицит сахаразы-изомальтазы.
Особые указания и меры предосторожности
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида, и риск сохраняется до значимого улучшения. Улучшение может не наступить в первые недели лечения или позже, поэтому именно в этот период за пациентом наблюдают особенно внимательно. Той же осторожности требуют другие психические расстройства, при которых назначают препарат: они и сами повышают риск, и часто протекают вместе с депрессивным эпизодом.
Второй момент, о котором стоит знать заранее, — симптомы отмены. В исследованиях после резкого прекращения приёма они возникали примерно у 45% получавших дулоксетин против 23% на плацебо. Вероятность зависит от длительности лечения, дозы и темпа её снижения; обычно проявления лёгкие или умеренные, но иногда тяжёлые. Появляются они в первые дни после отмены и чаще всего проходят сами за две недели, хотя изредка держатся два-три месяца и дольше. Поэтому дозу снижают не быстрее чем за две недели, а при непереносимых симптомах возвращаются к прежней дозе и уменьшают её медленнее.
| На что обращают внимание | Что это означает на практике |
|---|---|
| Печень | описаны рост активности ферментов более чем в 10 раз выше нормы, гепатит и желтуха |
| Артериальное давление | возможны значимая гипертензия и криз; при стойком повышении дозу снижают или препарат постепенно отменяют |
| Натрий крови | гипонатриемия и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона: чаще у пожилых, при циррозе, обезвоживании, приёме диуретиков |
| Кровоточивость | описаны экхимозы, пурпура и желудочно-кишечные кровотечения |
| Глаза | расширение зрачка опасно при повышенном внутриглазном давлении и риске закрытоугольной глаукомы |
| Нервная система | осторожность при судорогах в анамнезе, эпизодах мании и при появлении акатизии |
| Сахар крови | у пациентов с диабетом возможна гипергликемия |
| Вождение | влияние не изучалось, но возможны сонливость и головокружение |
Лекарственные взаимодействия
Из-за риска серотонинового синдрома дулоксетин не сочетают с неселективными необратимыми ингибиторами МАО и выдерживают паузу минимум 14 дней после их отмены. В обратную сторону интервал считают по периоду полувыведения: до начала приёма ингибиторов МАО должно пройти не менее 5 дней после отмены дулоксетина. Моклобемид и другие обратимые селективные ингибиторы сочетать не рекомендуется, линезолид пациентам на дулоксетине не назначают.
Второй крупный блок связан с ферментом CYP1A2: флувоксамин в дозе 100 мг в сутки снижал клиренс дулоксетина примерно на 77% и увеличивал площадь под кривой в шесть раз, поэтому сильные ингибиторы CYP1A2 запрещены. Осторожность нужна с любыми средствами, действующими на центральную нервную систему, включая алкоголь, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, антипсихотики, фенобарбитал и седативные антигистаминные препараты. Риск серотонинового синдрома повышают другие антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН, трициклические препараты вроде кломипрамина и амитриптилина, а также трава зверобоя.
Беременность и грудное вскармливание
Достаточных данных о применении дулоксетина у беременных нет. В исследованиях на животных токсическое влияние на репродукцию отмечалось при системной экспозиции ниже максимальной клинической, а потенциальная опасность для человека неизвестна. Эпидемиологические данные по СИОЗС указывают, что их приём на поздних сроках может повышать риск стойкой лёгочной гипертензии у новорождённого; исследований по СИОЗСН нет, но при общем механизме риск исключить нельзя.
Как и с другими препаратами, действующими на серотониновые рецепторы, у новорождённых, чьи матери принимали дулоксетин, возможны нарушения, требующие наблюдения после родов. На мужскую фертильность препарат не влиял, у женщин эффекты проявлялись только в дозах, токсичных для материнского организма. Решение о применении при беременности и кормлении врач принимает индивидуально.
Побочные действия
Чаще всего сообщали о тошноте, головной боли, сухости во рту, сонливости и головокружении. Важна динамика во времени: большинство таких реакций были лёгкими или умеренными, появлялись вскоре после начала терапии и в большинстве случаев проходили по мере её продолжения. Это стоит учитывать при оценке первых недель приёма — ранние неприятные ощущения не всегда повод прекращать лечение, но обсудить их с врачом нужно.
| Частота | Проявления |
|---|---|
| Очень часто | тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость |
| Часто | головокружение, вялость, тремор, парестезии, бессонница, возбуждение, тревога, снижение либидо, необычные сновидения, снижение аппетита, нечёткость зрения, сердцебиение |
| Нечасто | суицидальные мысли, нарушения сна, бруксизм, дезориентация, апатия, миоклонии, акатизия, нарушения внимания и вкуса, синдром беспокойных ног, расширение зрачка, тахикардия, наджелудочковая аритмия, гипергликемия, шум в ушах |
| Редко | анафилактическая реакция, гипотиреоз, обезвоживание, гипонатриемия, серотониновый синдром, судороги, экстрапирамидные симптомы, глаукома, суицидальное поведение, маниакальное возбуждение, галлюцинации, агрессия |
Передозировка
Описаны случаи передозировки дулоксетина как отдельно, так и вместе с другими препаратами, при дозах до 5400 мг. Несколько случаев закончились смертью — главным образом при одновременном приёме нескольких лекарств, но также и при приёме одного дулоксетина в дозе около 1000 мг. Проявления: сонливость, кома, серотониновый синдром, судороги, рвота и тахикардия.
Специфического антидота у дулоксетина нет. При серотониновом синдроме рассматривают целенаправленное лечение, например ципрогептадин и контроль температуры тела. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, следят за работой сердца и жизненными показателями, проводят поддерживающую терапию. Промывание желудка имеет смысл вскоре после приёма или при уже развившихся симптомах, а активированный уголь уменьшает всасывание.
Как получить рецепт на Duloxetine Mylan онлайн
Duloxetine Mylan отпускается по рецепту, и электронный рецепт оформляет врач после оценки состояния пациента. На сервисе e-zdrowie.com заполняют анкету: данные пациента, показание, ранее подобранную суточную дозу и число капсул, сопутствующие болезни и все принимаемые лекарства. Обязательно указывают заболевания печени и почек, гипертензию, диабет, глаукому, судороги в анамнезе и приём других антидепрессантов, включая препараты зверобоя.
Врач изучает анкету и принимает решение; при нехватке данных он задаёт уточняющие вопросы или предлагает очную консультацию. После выписки четырёхзначный код приходит по SMS и на электронную почту — с ним и номером PESEL капсулы выдадут в любой польской аптеке. Лечение требует регулярного контроля: пользу пересматривают не реже раза в три месяца, а прекращать приём резко нельзя — схему снижения дозы согласуют с врачом заранее.
