Depakine Chrono 500 - (IR): skład i postać leku
Jedna tabletka zawiera 333 mg walproinianu sodu i 145 mg kwasu walproinowego, co łącznie odpowiada 500 mg walproinianu sodu. To tabletka powlekana o przedłużonym uwalnianiu i właśnie postać decyduje o schemacie: lek można podawać raz lub dwa razy na dobę.
Oznaczenie „(IR)” to import równoległy z innego kraju Unii. Postać leku narzuca ograniczenie wiekowe niezwiązane z substancją czynną: tabletki są odpowiednie dla dzieci o masie ciała powyżej 17 kg, o ile dziecko potrafi połknąć tabletkę, i nie są odpowiednie dla dzieci poniżej 6 lat ze względu na ryzyko zadławienia.
Jak działa Depakine Chrono 500 - (IR)
Walproinian sodu działa na ośrodkowy układ nerwowy i wykazuje działanie przeciwdrgawkowe w różnych typach napadów u zwierząt i różnych typach padaczki u ludzi. Badania wskazują na dwa typy działania przeciwdrgawkowego. Pierwszy to bezpośredni efekt farmakologiczny, związany ze stężeniem walproinianu w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym.
Drugi to działanie niebezpośrednie, prawdopodobnie związane z metabolitami walproinianu utrzymującymi się w ośrodkowym układzie nerwowym albo ze zmianami stężenia neuroprzekaźników, albo z bezpośrednim działaniem na błonę neuronu. Najbardziej uznana hipoteza dotyczy kwasu gamma-aminomasłowego, którego stężenie po podaniu walproinianu się zwiększa. Walproinian skraca ponadto pośrednią fazę snu i wydłuża fazę wolną.
Wskazania do stosowania
Pierwsze wskazanie to padaczka: napady uogólnione — miokloniczne, toniczno-kloniczne, atoniczne i napady nieświadomości, napady częściowe — proste, złożone i wtórnie uogólnione — oraz zespół Lennoxa-Gastauta.
Drugie wskazanie to leczenie epizodów maniakalnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale wyłącznie wtedy, gdy lit jest przeciwwskazany lub źle tolerowany. Kontynuację leczenia rozważa się u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź kliniczną w leczeniu ostrej fazy manii.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę dobową ustala się w zależności od wieku i masy ciała, uwzględniając indywidualną wrażliwość na walproinian. Podstawą doboru jest skuteczność kliniczna, a oznaczanie stężenia w surowicy ma znaczenie pomocnicze i wykonuje się je przy niedostatecznej kontroli napadów lub podejrzeniu działań niepożądanych.
| Zagadnienie | Co trzeba wiedzieć |
| Skuteczne stężenie w surowicy | 300–700 µmol/l |
| Dawka początkowa | Zwykle 5–15 mg na kilogram masy ciała na dobę, zwiększana stopniowo co 2–3 dni o 5 mg na kilogram do dawki optymalnej |
| Zwykła dawka dobowa | 20–30 mg na kilogram masy ciała w 1 lub 2 dawkach podzielonych |
| Rozpoczęcie monoterapii | Dawkę zwiększa się co 2–3 dni tak, aby po tygodniu osiągnąć średnią zalecaną |
| Dołączenie do innych leków | Dawkę zwiększa się stopniowo do średniej zalecanej w ciągu 2 tygodni, następnie zmniejsza dawki pozostałych leków do poziomu zapewniającego optymalną kontrolę napadów lub je odstawia |
| Zmiana ze zwykłych tabletek | Dawkę dobową utrzymuje się taką samą |
Jeżeli do leczenia trzeba dołączyć inne leki przeciwdrgawkowe, wprowadza się je stopniowo. Przy niewydolności nerek stężenie wolnej frakcji kwasu walproinowego może się zwiększać i dawkę trzeba zmniejszyć. Postać o przedłużonym uwalnianiu pozwala ograniczyć się do jednej lub dwóch dawek na dobę.
Przeciwwskazania
Lek jest przeciwwskazany przy nadwrażliwości na walproinian sodu lub którąkolwiek substancję pomocniczą, przy ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby, a także u pacjenta z przebytym ciężkim zapaleniem wątroby, zwłaszcza polekowym, lub z wywiadem rodzinnym świadczącym o ciężkim zapaleniu wątroby.
Osobno wymieniono porfirię i jednoczesne stosowanie meflochiny. Powód tego ostatniego zakazu podano w rozdziale o interakcjach: meflochina przyspiesza metabolizm kwasu walproinowego i jednocześnie obniża próg drgawkowy, więc przy jednoczesnym stosowaniu częstość napadów padaczkowych może wzrosnąć.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Główna zasada nadzoru wyznaczona jest czasem: testy czynności wątroby wykonuje się przed leczeniem i okresowo przez pierwszych 6 miesięcy. Właśnie w tym okresie — najczęściej między 2. a 12. tygodniem — obserwowano większość przypadków zaburzeń czynności wątroby, zwłaszcza przy stosowaniu kilku leków przeciwpadaczkowych.
- Uszkodzenie wątroby. Rzadko donoszono o znacznym uszkodzeniu wątroby, niekiedy kończącym się zgonem. Najbardziej narażone są niemowlęta i dzieci poniżej 3 lat z ciężką padaczką otrzymujące kilka leków, zwłaszcza z uszkodzeniem mózgu, opóźnionym rozwojem psychomotorycznym oraz chorobą metaboliczną lub genetyczną. Powyżej 3 lat częstość znacząco maleje z wiekiem.
- Objawy wczesne i badania. Przed żółtaczką mogą pojawić się nagłe objawy niespecyficzne — osłabienie, brak apetytu, senność, czasem z wymiotami i bólami brzucha — oraz nawrót napadów mimo prawidłowo prowadzonego leczenia; wtedy trzeba niezwłocznie skonsultować się z lekarzem. Z badań rutynowych największe znaczenie ma czas protrombinowy: przy jego nieprawidłowym wyniku, zwłaszcza gdy zmniejszone są fibrynogen i czynniki krzepnięcia, a bilirubina i aminotransferazy podwyższone, leczenie się przerywa, odstawiając zarazem salicylany — mają tę samą drogę metaboliczną.
- Zapalenie trzustki. Bardzo rzadko opisywano przypadki ciężkiego zapalenia trzustki, czasem zakończonego zgonem; najbardziej narażone są małe dzieci. Przy ostrych bólach brzucha, również przed zabiegiem chirurgicznym, oznacza się aktywność enzymów trzustkowych, a przy potwierdzeniu zapalenia leczenie się przerywa.
- Amoniak i metabolizm. Leku nie zaleca się przy niedoborze enzymów cyklu przemian mocznika: opisywano rzadkie przypadki zwiększonego stężenia amoniaku we krwi i śpiączki. U dzieci z niewyjaśnionymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, epizodami śpiączki, opóźnieniem rozwoju umysłowego lub przypadkami śmierci noworodków w rodzinie przed leczeniem oznacza się amoniak na czczo i po posiłku.
- Pozostałe. Opisano rzadkie ujawnienie się chorób immunologicznych, dlatego przy toczniu rumieniowatym układowym korzyść zestawia się z ryzykiem. Możliwe jest zwiększenie masy ciała. U pacjentów stosujących leki przeciwpadaczkowe odnotowano myśli i zachowania samobójcze. Przed rozpoczęciem leczenia, przed zabiegiem operacyjnym oraz przy samoistnych krwiakach lub krwawieniach wykonuje się morfologię z rozmazem, liczbę płytek, czas krwawienia i testy krzepnięcia.
Interakcje z innymi lekami
Walproinian może wzmagać działanie neuroleptyków, inhibitorów MAO, leków przeciwdepresyjnych i benzodiazepin, a dawki tych leków modyfikuje się zależnie od obrazu klinicznego. Zwiększa stężenie fenobarbitalu w osoczu, hamując jego metabolizm w wątrobie, co powoduje sedację, zwłaszcza u dzieci: pierwsze 15 dni leczenia skojarzonego wymaga dokładnego monitorowania, a przy objawach sedacji dawkę fenobarbitalu natychmiast się zmniejsza. Z prymidonem obraz jest podobny, ale z czasem efekt słabnie.
Z fenytoiną interakcja jest dwustronna: całkowite stężenie fenytoiny się zmniejsza, a wolne rośnie, więc możliwe są objawy przedawkowania i w oznaczeniu liczy się właśnie frakcja wolna. Z karbamazepiną walproinian może nasilać jej toksyczne działanie, a z lamotryginą hamuje metabolizm i wydłuża okres półtrwania, przez co dawkę lamotryginy się zmniejsza. Stężenie zydowudyny może wzrastać. W drugą stronę: leki indukujące enzymy — fenytoina, fenobarbital, karbamazepina — zmniejszają stężenie walproinianu, a felbamat je zwiększa.
Ciąża i karmienie piersią
Leku nie należy stosować w okresie ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne, to znaczy gdy inne sposoby leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia, a kobiety z padaczką, które mogą zajść w ciążę, powinny otrzymać specjalistyczną poradę przed zastosowaniem kwasu walproinowego w jakiejkolwiek postaci.
| Zagadnienie | Co wiadomo i co robić |
| Tło ogólne | U kobiet chorujących na padaczkę i stosujących leki przeciwpadaczkowe w czasie ciąży wady rozwojowe u potomstwa występują 2–3 razy częściej niż w populacji ogólnej; najczęściej są to rozszczep wargi i wady sercowo-naczyniowe |
| Ryzyko samego walproinianu | U potomstwa matek z padaczką leczonych walproinianem częściej występowały mniejsze i większe wady rozwojowe: wady cewy nerwowej, twarzoczaszki, kończyn, wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego i wady mnogie różnych układów; są dane o związku ekspozycji in utero z opóźnieniem rozwoju, zwłaszcza werbalnego IQ |
| Planowanie ciąży | Okazja do ponownego rozważenia wskazań do leczenia; przy chorobie afektywnej dwubiegunowej rozważa się zaprzestanie leczenia walproinianem. Wcześniej podaje się kwas foliowy 5 mg na dobę — może zminimalizować ryzyko wad cewy nerwowej |
| Jeśli leczenie jest konieczne | Zalecana jest monoterapia minimalną skuteczną dawką dobową; korzystniejsze są podawanie w kilku dawkach podzielonych i postać o przedłużonym uwalnianiu |
| W czasie ciąży | Skutecznego leczenia nie przerywa się; rozpoczyna się prenatalne monitorowanie płodu w specjalistycznym ośrodku w celu wczesnego rozpoznania wad cewy nerwowej i innych wad |
| Po porodzie | Bardzo rzadko u noworodków opisywano zespół krwotoczny związany z hipofibrynogenemią; opisywano też afibrynogenemię o zejściu śmiertelnym. Zaraz po urodzeniu oznacza się liczbę płytek, fibrynogen, testy i czynniki krzepnięcia |
Mimo potencjalnego ryzyka nie należy nagle przerywać leczenia przeciwpadaczkowego: nagłe odstawienie może nasilić napady u matki, a to ma poważne konsekwencje dla niej i dla płodu. Do mleka walproinian przenika w niewielkim stopniu, osiągając 1–10% stężenia w surowicy matki; u dzieci karmionych piersią nie obserwowano działań niepożądanych, a decyzję o karmieniu podejmuje się z uwzględnieniem wszystkich znanych faktów.
Działania niepożądane
Na początku leczenia u części pacjentów występują nudności, bóle żołądka i biegunka — zwykle przemijają po kilku dniach bez konieczności przerywania leczenia. Ze strony układu nerwowego odnotowuje się uspokojenie, zaburzenia pozapiramidowe, niezbyt często ataksję, a także przemijające drżenia posturalne i senność. Opisywano przypadki osłupienia lub letargu, czasem z przejściową śpiączką, częściej u pacjentów przyjmujących kilka leków, zwłaszcza fenobarbital lub topiramat, albo po nagłym zwiększeniu dawki; zmniejszały się one po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki.
Często występuje izolowane, umiarkowane zwiększenie stężenia amoniaku we krwi bez zmian w testach czynności wątroby — nie wymaga ono przerwania leczenia; przy amoniaku z objawami neurologicznymi konieczne są dodatkowe badania. Ze strony krwi często odnotowuje się trombocytopenię, rzadko niedokrwistość, leukopenię lub pancytopenię, opisywano niewydolność szpiku i agranulocytozę. Rzadko obserwuje się uszkodzenie wątroby, bardzo rzadko zapalenie trzustki, czasem śmiertelne, hiponatremię, zespół niedostosowanego wydzielania hormonu antydiuretycznego, przemijające otępienie z atrofią mózgu oraz izolowane objawy parkinsonizmu.
Przedawkowanie
Kliniczne objawy ciężkiego przedawkowania to śpiączka, zmniejszenie napięcia mięśniowego, hiporefleksja, zwężenie źrenic i zaburzenia oddychania; może wystąpić także kwasica metaboliczna. Przy bardzo dużych stężeniach opisywano napady drgawkowe oraz przypadki zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego z obrzękiem mózgu. Rokowanie w zatruciu pochodnymi kwasu walproinowego jest z reguły korzystne, choć po szczególnie ciężkich zatruciach opisywano zejścia śmiertelne.
Leczenie szpitalne obejmuje płukanie żołądka — ma ono sens do 10–12 godzin od zażycia — oraz stałe nadzorowanie czynności układu krążenia i oddychania. W najcięższych przypadkach konieczna może być hemodializa lub hemoperfuzja. W pojedynczych przypadkach skuteczny okazywał się nalokson.
Jak uzyskać receptę na Depakine Chrono 500 - (IR) online
Walproinian przepisuje i dobiera lekarz specjalista: dawkę liczy się na kilogram masy ciała i zwiększa stopniowo, a pierwsze pół roku wymaga regularnej kontroli prób wątrobowych. Pierwszorazowe przepisanie na podstawie samej ankiety nie jest możliwe.
Konsultacja online jest odpowiednia do kontynuacji zaleconego wcześniej leczenia. W ankiecie podaj rozpoznanie — postać padaczki albo chorobę afektywną dwubiegunową — kto je postawił, swoją masę ciała, aktualną dawkę dobową i liczbę dawek, a także datę i wynik ostatnich prób wątrobowych wraz z czasem protrombinowym. Napisz, czy w trakcie leczenia wystąpiły nawrót napadów, osłabienie, brak apetytu, powtarzające się wymioty lub ból brzucha — to wczesne objawy wymagające pilnego badania. Wymień choroby wątroby u siebie i w rodzinie, zapalenie trzustki, choroby nerek, toczeń rumieniowaty układowy oraz epizody zwiększonego stężenia amoniaku. Podaj przyjmowane leki: inne leki przeciwpadaczkowe, zwłaszcza fenobarbital, fenytoinę, karbamazepinę i lamotryginę, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, salicylany, zydowudynę oraz meflochinę — z nią lek jest niezgodny. Koniecznie poinformuj o ciąży, jej planowaniu, antykoncepcji i karmieniu piersią. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
