Co-Prestarium®: skład i postać farmaceutyczna
Co-Prestarium® to lek doustny, w którego tabletce połączono dwie substancje o różnych mechanizmach obniżania ciśnienia: peryndopryl z argininą i amlodypinę. Do rozpoczynania terapii preparat się nie nadaje — przepisuje się go tym, u których dawki obu składników już dobrano osobno.
| Składnik | Zawartość w jednej tabletce |
|---|---|
| Peryndopryl z argininą | 5 lub 10 mg, tj. 3,395 lub 6,790 mg peryndoprylu |
| Amlodypina | 5 lub 10 mg w postaci amlodypiny bezylanu |
| Substancje pomocnicze | w składzie znajduje się laktoza |
Z powodu laktozy lek nie jest odpowiedni przy rzadkiej nietolerancji galaktozy, zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy i niedoborze laktazy typu Lapp.
Jak działa Co-Prestarium®
Peryndopryl jest inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE). Enzym ten przekształca angiotensynę I w kurczącą naczynia angiotensynę II i przyspiesza rozkład bradykininy, która naczynia rozszerza. Zahamowanie ACE zmniejsza stężenie angiotensyny II, ogranicza wydzielanie aldosteronu i zwiększa aktywność reninową osocza: znika ujemne sprzężenie zwrotne. Bradykinina przestaje być inaktywowana, rośnie aktywność układu kalikreina-kinina i prostaglandyn; ten mechanizm odpowiada prawdopodobnie i za część działania hipotensyjnego, i za suchy kaszel.
Amlodypina to dihydropirydynowy antagonista wapnia, hamujący napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i mięśniówki naczyń; ciśnienie spada dzięki bezpośredniemu rozkurczowi ściany naczyniowej. Następstwa niedokrwienia zmniejsza dwoma drogami: rozszerza tętniczki obwodowe i obniża opór, który pokonuje serce, a ponieważ częstość akcji serca się nie zmienia, mniejsze obciążenie następcze redukuje zapotrzebowanie serca na tlen. Ponadto rozszerza tętnice i tętniczki wieńcowe w obszarach zdrowych i niedokrwionych, zwiększając dowóz tlenu przy skurczu tętnic wieńcowych (dławica Prinzmetala).
Wskazania do stosowania
Co-Prestarium® stosuje się jako leczenie substytucyjne w nadciśnieniu samoistnym i (lub) stabilnej chorobie wieńcowej u pacjentów, którzy już przyjmują peryndopryl i amlodypinę w takich samych dawkach. Sformułowanie jest zasadnicze: do rozpoczynania leczenia i dobierania dawki lek nie jest przeznaczony. Lekarz najpierw miareczkuje każdy składnik osobno, upewnia się, że zestawienie działa i jest tolerowane, i dopiero potem przenosi pacjenta na preparat.
Zmiana dotyczy nie zakresu leczenia, lecz wygody przyjmowania. Jeśli dawkę trzeba zmienić, lekarz przepisuje inną moc preparatu albo wraca do osobnych składników.
Sposób stosowania i dawkowanie
Standardowy schemat to 1 tabletka na dobę, najlepiej rano i przed posiłkiem. Zwiększanie dawki samym preparatem złożonym jest niewłaściwe: gdy potrzebna jest korekta, lekarz przepisuje inną moc leku albo wraca do osobnych tabletek.
- Niewydolność nerek: lek jest dopuszczalny przy klirensie kreatyniny ≥60 ml/min; przy ClCr poniżej 60 ml/min preparatu nie stosuje się, dawkę dobiera się osobnymi składnikami.
- Pacjenci w podeszłym wieku: wydalanie peryndoprylatu jest zmniejszone, konieczna jest częsta kontrola kreatyniny i potasu, a dawkę zwiększa się powoli.
- Stężenie amlodypiny w osoczu nie zależy od stopnia niewydolności nerek, dializą nie jest usuwana.
- Niewydolność wątroby: schematu dawkowania nie ustalono, farmakokinetyki amlodypiny w ciężkiej postaci nie badano — zaczyna się od najmniejszej dawki i zwiększa ją powoli.
- Dzieci i młodzież: leku nie stosuje się, skuteczności i tolerancji nie ustalono.
Zasada jest jedna: przy zaburzonej czynności nerek lub wątroby dawkę dobiera się osobnymi lekami, a preparat złożony włącza się, gdy zestawienie dawek już znaleziono.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania składają się z ograniczeń obu składników, do których dochodzi nadwrażliwość na substancje pomocnicze.
- Nadwrażliwość na peryndopryl lub inny inhibitor ACE.
- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie po inhibitorach ACE, a także wrodzony lub idiopatyczny.
- II i III trymestr ciąży.
- Nadwrażliwość na amlodypinę lub inne pochodne dihydropirydyny.
- Ciężkie niedociśnienie tętnicze, a także wstrząs, w tym kardiogenny.
- Zwężenie drogi odpływu z lewej komory, np. zastawki aortalnej wysokiego stopnia.
- Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Najgroźniejszym powikłaniem inhibitorów ACE jest obrzęk naczynioruchowy twarzy, warg, błon śluzowych, języka, głośni lub krtani; może wystąpić w każdej chwili. Lek natychmiast się odstawia, a pacjenta obserwuje do ustąpienia objawów. Obrzęk twarzy i warg zwykle ustępuje sam, a obrzęk języka, głośni lub krtani zagraża drogom oddechowym i wymaga podania adrenaliny. Rzadki obrzęk jelit objawia się bólem brzucha bez obrzęku twarzy i przy prawidłowej C1-esterazie.
- Afereza LDL z siarczanem dekstranu i odczulanie jadem błonkoskrzydłych wywoływały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne; ratuje czasowe odstawienie.
- Neutropenia, agranulocytoza, trombocytopenia i niedokrwistość: ryzyko jest większe przy kolagenozach naczyń, immunosupresji, przyjmowaniu allopurynolu lub prokainamidu — potrzebna kontrola leukocytów.
- Objawowe niedociśnienie częściej występuje przy odwodnieniu na tle diuretyków, diety ubogosodowej, dializ, wymiotów lub biegunki; przy chorobie wieńcowej i naczyń mózgowych grozi zawałem lub udarem.
- Ostrożność jest potrzebna przy zwężeniu zastawki mitralnej i aortalnej, drogi odpływu z lewej komory, przy kardiomiopatii przerostowej i zwężeniu tętnic nerkowych.
- Żółtaczka lub wzrost enzymów wątrobowych wymagają natychmiastowego odstawienia: opisano rzadki zespół z żółtaczką cholestatyczną przechodzącą w martwicę wątroby.
- Hiperkaliemia: czynniki ryzyka to niewydolność nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, odwodnienie, kwasica, diuretyki oszczędzające potas, preparaty potasu i zamienniki soli.
- Przed rozległym zabiegiem lub znieczuleniem środkami obniżającymi ciśnienie leczenie przerywa się dobę wcześniej.
Ograniczeń ze strony amlodypiny jest mniej. Bezpieczeństwa w przełomie nadciśnieniowym nie ustalono, a przy niewydolności serca III–IV klasy NYHA obrzęk płuc występował częściej niż na placebo, dlatego przy zastoinowej niewydolności serca antagonistów wapnia stosuje się ostrożnie. Suchy uporczywy kaszel to znany efekt inhibitorów ACE, ustępujący po odstawieniu. Przy cukrzycy w pierwszym miesiącu potrzebna jest ścisła kontrola glukozy, a za kierownicą warto pamiętać o zawrotach głowy i zmęczeniu.
Interakcje z lekami
Część połączeń jest niewskazana. Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, amiloryd), preparaty potasu i zamienniki soli z potasem mogą istotnie podnieść stężenie potasu w surowicy, dlatego przy wymuszonym połączeniu jest ono kontrolowane. Z litem opisano wzrost stężenia i ciężką neurotoksyczność, estramustyna zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Dla amlodypiny osobno zastrzeżono dantrolen: u zwierząt werapamil z dożylnym dantrolenem wywoływał śmiertelne migotanie komór na tle hiperkaliemii, dlatego przy podatności na hipertermię złośliwą antagonistów wapnia się unika.
- NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych i inhibitory COX-2: osłabienie działania, pogorszenie czynności nerek aż do niewydolności, wzrost potasu.
- Insulina i sulfonamidowe leki przeciwcukrzycowe: nasilenie działania hipoglikemizującego, choć hipoglikemia jest bardzo rzadka.
- Diuretyki: na początku terapii możliwy jest nadmierny spadek ciśnienia, zwłaszcza przy zaburzonej gospodarce elektrolitowej.
- Sympatykomimetyki, kortykosteroidy i tetrakozaktyd osłabiają działanie hipotensyjne, a preparaty złota w iniekcjach rzadko wywoływały reakcje nitritoidalne.
- Induktory CYP3A4 (ryfampicyna, dziurawiec) zmniejszają stężenie amlodypiny, a inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, erytromycyna, klarytromycyna, werapamil, diltiazem) istotnie je zwiększają, zwłaszcza u osób starszych.
- Sok grejpfrutowy nie jest zalecany: biodostępność amlodypiny może wzrosnąć. Baklofen nasila działanie hipotensyjne — kontroluje się ciśnienie i nerki.
Dodatkowego obniżenia ciśnienia należy oczekiwać przy wszelkich lekach przeciwnadciśnieniowych i rozszerzających naczynia, azotanach, lekach blokujących receptory α, amifostynie, trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych oraz środkach do znieczulenia; przy ostatnich rośnie też ryzyko niedociśnienia ortostatycznego.
Ciąża i karmienie piersią
W I trymestrze ciąży lek nie jest zalecany, w II i III jest przeciwwskazany. Ryzyka teratogennego w I trymestrze nie udowodniono, ale nie można go wykluczyć, dlatego planującym ciążę wcześniej dobiera się inną terapię o ustalonym profilu bezpieczeństwa, a po potwierdzeniu ciąży leczenie przerywa się natychmiast. W II i III trymestrze inhibitor ACE jest toksyczny dla płodu (zmniejszona czynność nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia); zalecane jest USG nerek i czaszki, a dzieci takich matek kontroluje się pod kątem niedociśnienia. Bezpieczeństwa amlodypiny u ciężarnych nie ustalono, u zwierząt duże dawki były toksyczne dla rozrodu.
Podczas karmienia piersią lek nie jest zalecany: danych o peryndoprylu brak, a czy amlodypina przenika do mleka, nie wiadomo. Decyzję podejmuje się, ważąc korzyść karmienia dla dziecka i korzyść leczenia dla matki, szczególnie ostrożnie u noworodka lub wcześniaka. U części pacjentów przyjmujących antagonistów wapnia obserwowano przemijające zmiany biochemiczne w główkach plemników; danych o wpływie amlodypiny na płodność jest za mało.
Działania niepożądane
Profil składa się z reakcji obu składników i w dużej mierze się pokrywa. Częstości w tabeli połączono: jeśli dla jednej z substancji reakcja występuje częściej, podano wyższą częstość.
| Częstość | Reakcje |
|---|---|
| Często | Zawroty i bóle głowy na początku leczenia, senność, kołatanie serca, uderzenia gorąca, obrzęk kostek, zmęczenie, ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zaparcie, zaburzenia smaku i widzenia, parestezje, szumy uszne, niedociśnienie, duszność, kaszel, świąd, wysypka, kurcze mięśni |
| Niezbyt często | Zaburzenia snu, lęk, depresja, drżenia, omdlenie, reakcje alergiczne, zapalenie błony śluzowej nosa, skurcz oskrzeli, suchość w ustach, łysienie, plamica, pocenie się, pokrzywka, bóle stawów i mięśni, zaburzenia mikcji i czynności nerek, impotencja, ból w klatce piersiowej |
| Rzadko | Stan splątania, zwiększenie bilirubiny i aktywności enzymów wątrobowych |
| Bardzo rzadko | Leukopenia i neutropenia, agranulocytoza lub pancytopenia, trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna przy niedoborze G6PDH, hiperglikemia; zawał serca, arytmie i udar na tle znacznego niedociśnienia; zapalenie trzustki i wątroby, żółtaczka, zespół Stevensa-Johnsona, eozynofilowe zapalenie płuc, ostra niewydolność nerek |
| Częstość nieznana | Hipoglikemia, zapalenie naczyń, zwiększenie mocznika i kreatyniny, hiperkaliemia |
Opisano pojedyncze przypadki zespołu pozapiramidowego na tle amlodypiny. Ból gardła i gorączka wymagają kontaktu z lekarzem — mogą wskazywać na zaburzenie ze strony krwi; żółtaczka, obrzęk twarzy lub języka i utrudnione oddychanie — pomocy natychmiast.
Przedawkowanie
Danych o przedawkowaniu samego preparatu u ludzi nie ma, doświadczenie z umyślnym przedawkowaniem amlodypiny jest ograniczone. Duże przedawkowanie prowadzi do znacznego rozszerzenia naczyń obwodowych i możliwej odruchowej tachykardii; opisano znaczne i prawdopodobnie długotrwałe obniżenie ciśnienia aż do wstrząsu ze skutkiem śmiertelnym. Klinicznie znamienne niedociśnienie wymaga aktywnego podtrzymywania krążenia: kontroli pracy serca i oddychania, uniesienia kończyn, kontroli płynów i diurezy. Przy braku przeciwwskazań stosuje się leki zwężające naczynia, a dożylny glukonian wapnia odwraca skutki blokady kanałów wapniowych. Dializa jest bezużyteczna: amlodypina silnie wiąże się z białkami.
Dla przedawkowania peryndoprylu charakterystyczne są niedociśnienie, wstrząs, zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylacja, tachykardia, bradykardia, zawroty głowy, lęk i kaszel. Leczenie to dożylny roztwór soli fizjologicznej, pacjenta układa się na plecach z głową niżej; jeśli można, rozważa się wlew angiotensyny II i katecholaminy. Peryndopryl usuwa się hemodializą, przy opornej bradykardii wskazany jest rozrusznik serca.
Jak otrzymać receptę na Co-Prestarium® online
Co-Prestarium® jest wydawane na receptę, a ograniczenie nie jest formalne: preparat przepisuje się tylko tym, u których dawki obu substancji już dobrano osobno, a czynność nerek pozwala stosować postać o ustalonych dawkach. Dlatego konsultacja online jest potrzebna zwykle nie do pierwszego przepisania, lecz do kontynuacji działającej terapii, gdy recepta się kończy, a schemat pozostaje ten sam.
Formalności odbywają się zdalnie: wypełniasz ankietę z podaniem mocy leku, przyjmowanych preparatów i chorób współistniejących oraz odpowiadasz na pytania o stan zdrowia. Lekarz analizuje dane i, jeśli podstawy są wystarczające, wystawia e-receptę — przychodzi ona jako kod, który podajesz w dowolnej aptece w Polsce. Jeśli odpowiedzi wskazują na zmianę stanu — spadek ciśnienia, obrzęki, uporczywy kaszel, problemy z nerkami — lekarz odmówi i zaleci wizytę stacjonarną.
