Co-Prestarium®: состав и форма выпуска
Co-Prestarium® — препарат для приёма внутрь, в одной таблетке которого соединены два вещества с разными механизмами снижения давления: периндоприла аргинин и амлодипин. Для начала лечения комбинация не годится — её назначают тем, кто уже подобрал дозы обоих компонентов по отдельности.
| Компонент | Содержание в одной таблетке |
|---|---|
| Периндоприла аргинин | 5 или 10 мг, что соответствует 3,395 или 6,790 мг периндоприла |
| Амлодипин | 5 или 10 мг в форме амлодипина безилата |
| Вспомогательные | в состав входит лактоза |
Из-за лактозы препарат не подходит при редкой наследственной непереносимости галактозы, синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы и дефиците лактазы типа Лаппа.
Как действует Co-Prestarium®
Периндоприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Фермент превращает ангиотензин I в сужающий сосуды ангиотензин II и ускоряет распад расширяющего сосуды брадикинина. Блокада АПФ снижает уровень ангиотензина II в плазме, уменьшает секрецию альдостерона и повышает активность ренина плазмы: исчезает отрицательная обратная связь. Брадикинин перестаёт инактивироваться, растёт активность калликреин-кининовой системы и системы простагландинов; вероятно, этот механизм отвечает и за часть гипотензивного эффекта, и за характерный сухой кашель.
Амлодипин — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, тормозящий вход ионов кальция в клетки миокарда и гладких мышц сосудов; давление снижается за счёт прямого расслабления сосудистой стенки. Последствия ишемии он уменьшает двумя путями: расширяет периферические артериолы и снижает сопротивление, которое преодолевает сердце, а поскольку частота сокращений не меняется, снижение постнагрузки уменьшает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, он расширяет коронарные артерии и артериолы и в здоровых, и в ишемизированных участках, увеличивая доставку кислорода при спазме коронарных артерий (стенокардия Принцметала).
Показания к применению
Co-Prestarium® назначают как заместительную терапию при эссенциальной артериальной гипертензии и/или стабильной ишемической болезни сердца пациентам, которые уже принимают периндоприл и амлодипин в тех же дозах. Формулировка принципиальна: для начала лечения и подбора дозы препарат не предназначен. Врач сначала титрует каждый компонент отдельными таблетками, убеждается, что сочетание работает и переносится, и лишь затем переводит пациента на комбинацию.
Перевод меняет не объём лечения, а удобство приёма. Если дозу нужно изменить, врач назначает другую дозировку комбинации либо возвращается к раздельному приёму.
Способ применения и дозировка
Стандартный режим — 1 таблетка в сутки, лучше утром и до еды. Наращивать дозу самой комбинацией нельзя: при необходимости коррекции врач назначает другую дозировку Co-Prestarium® либо возвращает пациента к отдельным таблеткам.
- Почечная недостаточность: препарат допустим при клиренсе креатинина ≥60 мл/мин; при ClCr менее 60 мл/мин комбинацию не применяют, дозу подбирают отдельными компонентами.
- Пожилые пациенты: выведение периндоприлата снижено, нужен частый контроль креатинина и калия, дозу повышают осторожно.
- Уровень амлодипина в плазме не зависит от степени почечной недостаточности, диализом он не удаляется.
- Печёночная недостаточность: режим дозирования не установлен, фармакокинетика амлодипина при тяжёлой степени не изучалась — начинают с наименьшей дозы и повышают её медленно отдельными компонентами.
- Дети и подростки: препарат не применяют, эффективность и переносимость комбинации не установлены.
Правило одно: при нарушенной функции почек или печени дозу подбирают отдельными препаратами, а комбинацию подключают, когда сочетание доз уже найдено.
Противопоказания
Противопоказания складываются из ограничений обоих компонентов, к которым добавляется чувствительность к любому вспомогательному веществу.
- Повышенная чувствительность к периндоприлу или другому ингибитору АПФ.
- Ангионевротический отёк в анамнезе на фоне лечения ингибиторами АПФ, а также врождённый или идиопатический.
- II и III триместры беременности.
- Повышенная чувствительность к амлодипину или другим производным дигидропиридина.
- Тяжёлая артериальная гипотензия, а также шок, включая кардиогенный.
- Обструкция выходного тракта левого желудочка, например аортальный стеноз высокой степени.
- Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
Особые указания и меры предосторожности
Самое опасное осложнение ингибиторов АПФ — ангионевротический отёк лица, губ, слизистых, языка, голосовой щели или гортани; развиться он может в любой момент лечения. Препарат немедленно отменяют и наблюдают за пациентом до исчезновения симптомов. Отёк лица и губ обычно проходит сам, а отёк языка, голосовой щели или гортани угрожает дыхательным путям и требует введения адреналина. Редкий отёк кишечника проявляется болью в животе без отёка лица и при нормальном уровне C1-эстеразы.
- Афереза ЛПНП с декстрана сульфатом и десенсибилизация ядом перепончатокрылых вызывали угрожающие жизни анафилактоидные реакции; спасает временная отмена.
- Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия: риск выше при коллагенозах сосудов, иммуносупрессии, приёме аллопуринола или прокаинамида — нужен контроль лейкоцитов.
- Симптоматическая гипотензия чаще бывает при обезвоживании на фоне диуретиков, малосолевой диеты, диализа, рвоты или диареи; при ИБС и болезни сосудов мозга она грозит инфарктом или инсультом.
- Осторожность нужна при митральном и аортальном стенозе, обструкции выходного тракта левого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии и стенозе почечных артерий.
- Желтуха или рост печёночных ферментов требуют немедленной отмены: описан редкий синдром с холестатической желтухой, переходящей в некроз печени.
- Гиперкалиемия: факторы риска — почечная недостаточность, возраст старше 70 лет, диабет, обезвоживание, ацидоз, калийсберегающие диуретики, препараты калия и заменители соли.
- Перед обширной операцией или анестезией средствами, снижающими давление, лечение прекращают за сутки.
Со стороны амлодипина ограничений меньше. Безопасность при гипертоническом кризе не установлена, а при сердечной недостаточности III–IV класса по NYHA отёк лёгких возникал чаще, чем на плацебо, поэтому при застойной сердечной недостаточности блокаторы кальциевых каналов применяют осторожно. Сухой упорный кашель — известный эффект ингибиторов АПФ, проходящий после отмены. При диабете в первый месяц лечения нужен тщательный контроль глюкозы, а за рулём стоит помнить о головокружении и утомляемости.
Лекарственные взаимодействия
Часть сочетаний нежелательна. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид), препараты калия и калийсодержащие заменители соли способны существенно поднять калий сыворотки, поэтому при вынужденном сочетании его контролируют. С литием описаны рост концентрации и тяжёлая нейротоксичность, эстрамустин повышает риск ангионевротического отёка. Для амлодипина отдельно оговорён дантролен: у животных верапамил с внутривенным дантроленом вызывал смертельную фибрилляцию желудочков на фоне гиперкалиемии, поэтому при склонности к злокачественной гипертермии блокаторов кальциевых каналов избегают.
- НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах и ингибиторы ЦОГ-2: ослабление эффекта, ухудшение функции почек вплоть до острой недостаточности, рост калия.
- Инсулин и сульфонамидные сахароснижающие средства: усиление гипогликемического действия, хотя гипогликемия очень редка.
- Диуретики: в начале терапии возможно чрезмерное падение давления, особенно при нарушенном балансе электролитов.
- Симпатомиметики, кортикостероиды и тетракозактид ослабляют гипотензивный эффект, а инъекционные препараты золота редко вызывали нитритоидные реакции.
- Индукторы CYP3A4 (рифампицин, зверобой) снижают концентрацию амлодипина, а ингибиторы CYP3A4 (ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые, эритромицин, кларитромицин, верапамил, дилтиазем) существенно её повышают, что особенно значимо у пожилых.
- Грейпфрутовый сок не рекомендуется: биодоступность амлодипина может вырасти. Баклофен усиливает гипотензивный эффект — контролируют давление и функцию почек.
Дополнительное снижение давления ожидаемо с любыми антигипертензивными средствами и вазодилататорами, нитратами, альфа-адреноблокаторами, амифостином, трициклическими антидепрессантами, антипсихотиками и средствами для анестезии; для последних растёт и риск ортостатической гипотензии.
Беременность и грудное вскармливание
В I триместре беременности препарат не рекомендуется, во II и III противопоказан. Тератогенный риск в I триместре окончательно не доказан, но исключить его нельзя, поэтому планирующим беременность заранее подбирают другую терапию с установленным профилем безопасности, а при подтверждении беременности лечение прекращают немедленно. Во II и III триместрах ингибитор АПФ токсичен для плода (снижение функции почек, маловодие, замедление окостенения черепа) и новорождённого (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия); рекомендуется УЗИ почек и черепа, а дети таких матерей наблюдаются на предмет гипотензии. Безопасность амлодипина у беременных не установлена, у животных большие дозы были токсичны для репродукции.
При грудном вскармливании препарат не рекомендуется: данных о периндоприле при лактации нет, а проникает ли амлодипин в молоко, неизвестно. Решение принимают, взвешивая пользу кормления для ребёнка и пользу лечения для матери, особенно осторожно — если ребёнок новорождённый или недоношенный. У части пациентов на блокаторах кальциевых каналов отмечались преходящие биохимические изменения в головках сперматозоидов; клинических данных о влиянии амлодипина на фертильность недостаточно.
Побочные действия
Профиль складывается из реакций обоих компонентов и во многом у них совпадает. Частоты в таблице объединены: если для одного из веществ реакция встречается чаще, указана более высокая частота.
| Частота | Реакции |
|---|---|
| Часто | Головокружение и головная боль в начале лечения, сонливость, сердцебиение, приливы, отёк лодыжек, утомляемость, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, запор, нарушения вкуса и зрения, парестезии, шум в ушах, гипотензия, одышка, кашель, зуд, сыпь, судороги мышц |
| Нечасто | Нарушения сна, тревога, депрессия, тремор, обморок, аллергические реакции, ринит, бронхоспазм, сухость во рту, алопеция, пурпура, потливость, крапивница, боли в суставах и мышцах, нарушения мочеиспускания и функции почек, импотенция, боль в груди |
| Редко | Спутанность сознания, повышение билирубина и печёночных ферментов |
| Очень редко | Лейкопения и нейтропения, агранулоцитоз или панцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия при дефиците Г6ФД, гипергликемия; инфаркт миокарда, аритмии и инсульт на фоне выраженной гипотензии; панкреатит, гепатит, желтуха, синдром Стивенса — Джонсона, эозинофильная пневмония, острая почечная недостаточность |
| Частота неизвестна | Гипогликемия, васкулит, повышение мочевины и креатинина, гиперкалиемия |
Описаны единичные случаи экстрапирамидного синдрома на фоне амлодипина. Боль в горле и лихорадка требуют обращения к врачу — они могут указывать на нарушение со стороны крови; желтуха, отёк лица или языка и затруднённое дыхание требуют помощи немедленно.
Передозировка
Данных о передозировке самой комбинации у людей нет, опыт преднамеренной передозировки амлодипина ограничен. Большая передозировка ведёт к выраженному расширению периферических сосудов и возможной рефлекторной тахикардии; описано значительное и, вероятно, длительное снижение давления вплоть до шока с летальным исходом. Клинически значимая гипотензия требует активной поддержки кровообращения: контроля работы сердца и дыхания, приподнятого положения конечностей, контроля объёма циркулирующей крови и диуреза. При отсутствии противопоказаний применяют сосудосуживающие средства, а внутривенный глюконат кальция устраняет последствия блокады кальциевых каналов. Диализ бесполезен: амлодипин прочно связан с белками.
Для передозировки периндоприла характерны гипотензия, шок, водно-электролитные нарушения, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, брадикардия, головокружение, тревога и кашель. Лечение — внутривенный физиологический раствор, пациента укладывают на спину с опущенной головой; при возможности рассматривают инфузию ангиотензина II и катехоламины. Периндоприл выводится гемодиализом, при устойчивой брадикардии показана электрокардиостимуляция.
Как получить рецепт на Co-Prestarium® онлайн
Co-Prestarium® отпускается по рецепту, и ограничение не формальное: комбинацию назначают только тем, у кого дозы обоих веществ уже подобраны по отдельности, а функция почек позволяет применять фиксированную форму. Поэтому онлайн-консультация нужна обычно не для первого назначения, а для продолжения работающей терапии, когда рецепт заканчивается, а схема остаётся прежней.
Оформление проходит дистанционно: вы заполняете анкету с указанием дозировки, принимаемых препаратов и сопутствующих заболеваний и отвечаете на вопросы о самочувствии. Врач изучает данные и, если оснований достаточно, выписывает электронный рецепт — он приходит в виде кода, который вы называете в любой аптеке Польши. Если ответы указывают на изменение состояния — падение давления, отёки, стойкий кашель, проблемы с почками, — врач откажет и порекомендует очный осмотр.
