Co-Prenessa®: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 2 mg, 4 mg lub 8 mg soli tert-butyloaminowej peryndoprylu oraz odpowiednio 0,625 mg, 1,25 mg lub 2,5 mg indapamidu. Czyli trzy moce: 2 mg + 0,625 mg, 4 mg + 1,25 mg i 8 mg + 2,5 mg.
Warto zwrócić uwagę na postać peryndoprylu: to sól tert-butyloaminowa, a nie argininowa używana w innych połączeniach. Trzy moce to nie tylko stopniowanie siły: każda ma w ulotce własne wskazanie i podmieniać ich nie wolno.
Jak działa Co-Prenessa®
Lek łączy dwie substancje czynne: sól tert-butyloaminową peryndoprylu, inhibitor konwertazy angiotensyny, oraz indapamid, chlorosulfamoilowy lek moczopędny.
Właściwości farmakologiczne wynikają z właściwości każdej substancji osobno oraz z synergistycznego działania typu addytywnego ich połączenia. Sformułowanie jest istotne: efekt kombinacji nie jest zwykłą sumą, wkłady wzajemnie się wzmacniają.
Wskazania do stosowania
Wskazanie formalnie jest jedno — samoistne, czyli pierwotne, nadciśnienie tętnicze. Ale każda moc ma własne zastrzeżenie i to ono decyduje, komu tabletka odpowiada.
Dawka 2 mg + 0,625 mg: leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego bez dodatkowych warunków. Dawka 4 mg + 1,25 mg: leczenie samoistnego nadciśnienia u pacjentów, u których monoterapia peryndoprylem nie pozwala uzyskać prawidłowych wartości ciśnienia. Dawka 8 mg + 2,5 mg: leczenie pierwotnego nadciśnienia u pacjentów, u których skojarzone leczenie peryndoprylem i indapamidem w tych samych dawkach pozwoliło już uzyskać kontrolę ciśnienia — czyli jest to leczenie substytucyjne, a nie start.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zasada ogólna dla dwóch pierwszych mocy jest jedna: jeśli to możliwe, dawki poszczególnych substancji dobiera się najpierw w osobnych preparatach, by ustalić skuteczne dla danego pacjenta. Tabletkę przyjmuje się raz na dobę, najlepiej rano i przed posiłkiem.
| Moc | Jak się przepisuje |
|---|---|
| 2 mg + 0,625 mg | Zwykle jedna tabletka na dobę. Jeśli ciśnienie nie osiąga pożądanych wartości, po miesiącu leczenia dawkę można podwoić — dwie tabletki tej mocy albo jedna 4 mg + 1,25 mg rano |
| 4 mg + 1,25 mg | Stosuje się, gdy ciśnienie nie jest wystarczająco kontrolowane na mocy 2 mg + 0,625 mg. Jeśli klinicznie właściwe, możliwa jest też bezpośrednia zmiana z monoterapii. Zwykła dawka to jedna tabletka na dobę |
| 8 mg + 2,5 mg | Zwykła dawka to jedna tabletka na dobę rano przed posiłkiem |
Ograniczenia nerkowe różnią się między mocami i to ma znaczenie. Przy ciężkim zaburzeniu czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min przeciwwskazane są wszystkie moce. Przy umiarkowanym, klirens 30–60 ml/min, dla mocy 2 mg + 0,625 mg zaleca się zaczynać od małych dawek dwóch osobnych preparatów, a maksimum to jedna tabletka na dobę; dla mocy 4 mg + 1,25 mg dobowa dawka peryndoprylu nie powinna przekraczać 2 mg, więc również zaczyna się od osobnych preparatów. Natomiast moc 8 mg + 2,5 mg przy klirensie poniżej 60 ml/min jest przeciwwskazana w ogóle. Przy klirensie powyżej 60 ml/min korekta nie jest potrzebna dla żadnej mocy. Obserwacja obejmuje częste oznaczanie potasu i kreatyniny we krwi, na przykład co drugi miesiąc.
Przeciwwskazania
Lista łączy ograniczenia obu składników — inhibitora ACE i sulfonamidowego leku moczopędnego.
- Nadwrażliwość na peryndopryl lub inne inhibitory ACE; nadwrażliwość na indapamid albo sulfonamidy; nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.
- Obrzęk naczynioruchowy, obrzęk Quinckego, w wywiadzie związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE; dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.
- Ciężka niewydolność nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min.
- Encefalopatia wątrobowa; ciężkie uszkodzenie wątroby.
- Hipokaliemia.
- Ciąża i okres karmienia piersią.
- Obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej nerki.
Osobno zastrzeżono: ze względu na brak doświadczenia terapeutycznego leku nie należy stosować u pacjentów dializowanych oraz u pacjentów z nieleczoną, niewyrównaną niewydolnością serca.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Rozdział ostrzeżeń jest w ulotce nietypowo krótki, ale każdy punkt konkretny. Ostrożność potrzebna jest przy niedociśnieniu, zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej, nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym, cukrzycy, dnie moczanowej i chorobach nerek.
- Zabiegi chirurgiczne. Lek odstawia się na 2 dni przed planowanym zabiegiem. To wprost wymóg ulotki, a nie ogólne zalecenie.
- Wady serca. Ostrożność potrzebna przy zwężeniu zastawki aortalnej oraz przy kardiomiopatii przerostowej z niską objętością wyrzutową, czyli przy zwężeniu drogi odpływu z lewej komory.
- Sultopryd. Jednoczesne stosowanie indapamidu z sultoprydem zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, przede wszystkim typu torsades de pointes. Ten punkt wyodrębniono w ostrzeżeniach, choć formalnie dotyczy też interakcji.
- Tętnice nerkowe. Obustronne zwężenie tętnic nerkowych i zwężenie tętnicy jedynej nerki to nie środek ostrożności, lecz wprost przeciwwskazanie.
Wniosek praktyczny: trzy rzeczy warto mieć stale w głowie — potas, kreatyninę i nadchodzące zabiegi. Dwie pierwsze kontroluje się laboratoryjnie co dwa miesiące przy zaburzonej czynności nerek, o trzeciej trzeba uprzedzić lekarza z wyprzedzeniem, by zdążyć odstawić lek na dwie doby.
Interakcje z lekami
Rozdział jest obszerny, a niemal wszystko w nim sprowadza się do trzech tematów: potasu, ciśnienia i ryzyka arytmii na tle hipokaliemii.
- Lit. Opisano nieodwracalny wzrost jego stężenia w surowicy i toksyczności przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami ACE, a tiazydowe leki moczopędne podnoszą je dodatkowo. Skojarzenia z peryndoprylem i indapamidem się nie zaleca; jeśli inhibitor ACE jest niezbędny, stężenie litu ściśle się kontroluje i koryguje dawkę.
- Potas w górę. Leki moczopędne oszczędzające potas — spironolakton, triamteren, amiloryd — preparaty potasu i substytuty soli z potasem mogą znacząco podnieść jego stężenie w surowicy, potencjalnie śmiertelnie. Jeśli skojarzenie jest jednak wskazane z powodu hipokaliemii, potrzebne są ostrożność, częsta kontrola potasu i EKG.
- Potas w dół. Ryzyko hipokaliemii zwiększają dożylna amfoterycyna B, ogólne gliko- i mineralokortykosteroidy, tetrakozaktyd oraz środki przeczyszczające pobudzające motorykę jelit; te ostatnie zastępuje się niepobudzającymi. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci na glikozydach nasercowych: hipokaliemia nasila ich toksyczność, więc kontroluje się potas, wykonuje EKG i w razie potrzeby ponownie rozważa konieczność glikozydów.
- Arytmie. Ze względu na ryzyko hipokaliemii indapamid ostrożnie łączy się z lekami wywołującymi torsades de pointes: przeciwarytmicznymi klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid) i klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutylid, sotalol), szeregiem neuroleptyków, a także beprydylem, cyzaprydem, dożylną erytromycyną, halofantryną, mizolastyną, moksyfloksacyną, pentamidyną, metadonem. Zaleca się badanie i wyrównywanie potasu, a w razie potrzeby monitorowanie odstępu QT.
- Ciśnienie. Neuroleptyki i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne nasilają działanie hipotensyjne i mogą wywołać niedociśnienie ortostatyczne; inne leki przeciwnadciśnieniowe również je nasilają. Kortykosteroidy i tetrakozaktyd przeciwnie, osłabiają — kortykosteroidy zatrzymują sód i wodę. Inhibitory ACE nasilają działanie hipotensyjne niektórych środków do znieczulenia ogólnego. Duże dawki leków moczopędnych mogą spowodować nadmierną utratę płynów i zwiększyć ryzyko niedociśnienia na początku podawania peryndoprylu.
- Pozostałe. Allopurynol, cytostatyki, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy ogólne i prokainamid z inhibitorami ACE zwiększają ryzyko leukopenii. Inhibitory ACE kaptopryl i enalapryl mogą nasilić hipoglikemizujące działanie insuliny i pochodnych sulfonylomocznika, choć epizody hipoglikemii są niezbyt częste. Przy baklofenie kontroluje się ciśnienie i czynność nerek.
Osobno o metforminie i środkach cieniujących. Czynnościowa niewydolność nerek wywołana lekami moczopędnymi, zwłaszcza pętlowymi, zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej po metforminie, dlatego metforminy unika się przy kreatyninie powyżej 15 mg/l u mężczyzn i 12 mg/l u kobiet. U pacjenta odwodnionego przez diuretyki rośnie ryzyko ostrej niewydolności nerek po dużych dawkach jodowych środków kontrastujących — przed podaniem niedobory płynów zawsze się uzupełnia. Sole wapnia niosą ryzyko hiperkalcemii z powodu zmniejszonego wydalania wapnia z moczem, a przy cyklosporynie kreatynina może wzrosnąć nawet bez odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.
Ciąża i karmienie piersią
Sformułowanie w ulotce jest maksymalnie krótkie i nie zostawia miejsca na ważenie korzyści i ryzyka: stosowanie leku jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.
Jest to spójne z listą przeciwwskazań, gdzie ciąża i laktacja stoją na równi z nadwrażliwością i ciężką niewydolnością nerek. Praktycznie oznacza to, że przy planowaniu ciąży kwestię zmiany leczenia hipotensyjnego trzeba poruszyć wcześniej, a po stwierdzeniu ciąży przyjmowanie się przerywa, nie czekając na planową wizytę.
Działania niepożądane
Ulotka wymienia reakcje bez podania częstości, więc poniżej zgrupowano je według układów — tak lepiej widać, które wiążą się z lekiem moczopędnym, a które z inhibitorem ACE.
| Układ | Reakcje |
|---|---|
| Elektrolity i metabolizm | Zmniejszenie potasu ze szczególnie nasiloną hipokaliemią u pacjentów z grup ryzyka; hiponatremia z hipowolemią, odwodnienie; wzrost kwasu moczowego i glukozy; przemijająca hiperkaliemia |
| Nerki | Niewielki wzrost kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy, odwracalny po odstawieniu. Częściej u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej i u leczonych diuretykami z powodu nadciśnienia |
| Układ nerwowy | Bóle głowy, zmienność nastrojów i zaburzenia snu, parestezje |
| Oddychanie | Suchy, nieproduktywny kaszel, typowy dla inhibitorów ACE i ustępujący samoistnie po odstawieniu. Przy kaszlu zawsze należy brać pod uwagę jego jatrogenne pochodzenie |
| Trawienie | Zaparcia, suchość w ustach, nudności, pobolewania w nadbrzuszu, utrata łaknienia, bóle brzucha, zaburzenia smaku; zapalenie trzustki; encefalopatia wątrobowa u pacjentów z poważnym uszkodzeniem wątroby |
| Skóra i mięśnie | Wysypka skórna; obrzęk naczynioruchowy, czyli obrzęk Quinckego; skurcze mięśni |
| Naczynia | Niedociśnienie — ortostatyczne albo niezwiązane z pozycją ciała |
Dwie reakcje z tej listy warto wyróżnić. Obrzęk naczynioruchowy to ta reakcja, która po jednorazowym wystąpieniu na zawsze zamyka drogę inhibitorom ACE. A suchy kaszel, choć niegroźny, bywa rozpoznawany jako polekowy nie od razu i pacjenci miesiącami leczą nieistniejące przeziębienie.
Przedawkowanie
Najczęstszym objawem jest niedociśnienie. Poza nim możliwe są nudności, wymioty, skurcze mięśni, zawroty głowy, senność, dezorientacja, skąpomocz postępujący do bezmoczu z powodu hipowolemii. Możliwe są też zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej: hiponatremia i hipokaliemia.
Co się robi: płukanie żołądka i węgiel aktywowany wraz z przywróceniem równowagi płynowo-elektrolitowej. Przy nasilonym niedociśnieniu pacjenta układa się na wznak z głową poniżej tułowia i uzupełnia płyny, na przykład wlewem izotonicznego roztworu fizjologicznego. Peryndoprylat można usunąć drogą hemodializy.
Jak otrzymać receptę na Co-Prenessa® online
Co-Prenessa® jest wydawana na receptę, a główny powód leży w tym, że trzy moce oznaczają trzy różne sytuacje kliniczne. Najsłabsza służy do leczenia nadciśnienia, średnia — gdy monoterapia peryndoprylem nie wystarczyła, najsilniejsza tylko dla tych, u których te same dawki obu substancji osobno już dały kontrolę. Pomyłka w wyborze mocy to nie zwykłe „za mało” albo „za dużo”: najsilniejsza ma inny próg nerkowy, jest przeciwwskazana już przy klirensie kreatyniny poniżej 60 ml/min, podczas gdy pozostałe poniżej 30.
Dlatego konsultacja online nadaje się przede wszystkim do kontynuacji przepisanej terapii. W ankiecie podaje się moc tabletki i czas przyjmowania, wartości ciśnienia, świeże wyniki kreatyniny i potasu, stan wątroby, dnę moczanową i cukrzycę, planowane zabiegi, a także leki towarzyszące — lit, diuretyki oszczędzające potas i preparaty potasu, leki przeciwarytmiczne, neuroleptyki, metforminę, glikozydy nasercowe. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę, która przychodzi jako kod do apteki w Polsce. Jeśli moc nie odpowiada sytuacji, czynność nerek jest nieznana albo w odpowiedziach są przeciwwskazania, odmówi jej wystawienia.
