Co-Prenessa®: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 2 мг, 4 мг или 8 мг трет-бутиламиновой соли периндоприла и, соответственно, 0,625 мг, 1,25 мг или 2,5 мг индапамида. То есть три силы: 2 мг + 0,625 мг, 4 мг + 1,25 мг и 8 мг + 2,5 мг.
Обратите внимание на форму периндоприла: здесь именно трет-бутиламиновая соль, а не аргининовая, которая используется в других комбинациях. Три силы — это не просто градация по мощности: у каждой из них в инструкции своё показание, и подменять одну другой нельзя.
Как действует Co-Prenessa®
Препарат объединяет два действующих вещества: трет-бутиламиновую соль периндоприла, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, и индапамид, хлорсульфамоильный диуретик.
Фармакологические свойства складываются из свойств каждого вещества по отдельности плюс синергического эффекта аддитивного типа от их сочетания. Формулировка важна: эффект комбинации не просто равен сумме, вклады усиливают друг друга.
Показания к применению
Показание формально одно — эссенциальная, то есть первичная, артериальная гипертензия. Но у каждой силы своя оговорка, и именно она определяет, кому таблетка подходит.
Доза 2 мг + 0,625 мг: лечение эссенциальной артериальной гипертензии без дополнительных условий. Доза 4 мг + 1,25 мг: лечение эссенциальной гипертензии у пациентов, у которых монотерапия периндоприлом не позволяет добиться нормальных значений давления. Доза 8 мг + 2,5 мг: лечение первичной гипертензии у пациентов, у которых комбинированное лечение периндоприлом и индапамидом в тех же дозах уже позволило контролировать давление — то есть это заместительная терапия, а не старт.
Способ применения и дозировка
Общий принцип для первых двух сил один: если возможно, дозы отдельных веществ сначала подбирают в раздельных препаратах, чтобы определить эффективные именно для этого пациента. Таблетку принимают один раз в сутки, лучше утром и до еды.
| Сила | Как назначают |
|---|---|
| 2 мг + 0,625 мг | Обычно одна таблетка в сутки. Если давление не достигает нужных значений, через месяц лечения дозу можно удвоить — две таблетки этой силы или одна таблетка 4 мг + 1,25 мг утром |
| 4 мг + 1,25 мг | Применяют, когда давление недостаточно контролируется на силе 2 мг + 0,625 мг. Если клинически уместно, возможен и прямой переход с монотерапии. Обычная доза — одна таблетка в сутки |
| 8 мг + 2,5 мг | Обычная доза — одна таблетка в сутки утром до еды |
Ограничения по почкам различаются по силам, и это существенно. При тяжёлом нарушении функции почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин противопоказаны все силы. При умеренном нарушении, клиренс 30–60 мл/мин, для силы 2 мг + 0,625 мг рекомендуют начинать с малых доз двух отдельных препаратов, а максимум составляет одну таблетку в сутки; для силы 4 мг + 1,25 мг суточная доза периндоприла не должна превышать 2 мг, поэтому начинают тоже с отдельных препаратов. А вот сила 8 мг + 2,5 мг при клиренсе ниже 60 мл/мин противопоказана вовсе. При клиренсе выше 60 мл/мин коррекция не нужна ни для одной силы. Наблюдение включает частое определение калия и креатинина в крови, например каждые два месяца.
Противопоказания
Список объединяет ограничения обоих компонентов — ингибитора АПФ и сульфонамидного диуретика.
- Повышенная чувствительность к периндоприлу или другим ингибиторам АПФ; повышенная чувствительность к индапамиду или сульфонамидам; чувствительность к любому вспомогательному веществу.
- Ангионевротический отёк, отёк Квинке, в анамнезе, связанный с прежним лечением ингибиторами АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отёк.
- Тяжёлая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин.
- Печёночная энцефалопатия; тяжёлое поражение печени.
- Гипокалиемия.
- Беременность и период кормления грудью.
- Двустороннее сужение почечных артерий или сужение артерии единственной почки.
Отдельно оговорено: из-за отсутствия терапевтического опыта препарат не следует применять у пациентов на диализе и у пациентов с нелеченой, некомпенсированной сердечной недостаточностью.
Особые указания и меры предосторожности
Раздел предостережений в инструкции необычно короткий, но каждый пункт конкретен. Осторожность нужна при артериальной гипотензии, нарушениях водно-электролитного баланса, вазоренальной гипертензии, сахарном диабете, подагре и заболеваниях почек.
- Хирургические вмешательства. Препарат отменяют за 2 дня до планируемой операции. Это прямое требование инструкции, а не общая рекомендация.
- Пороки сердца. Осторожность нужна при стенозе аортального клапана и при гипертрофической кардиомиопатии с низким сердечным выбросом, то есть при сужении путей оттока из левого желудочка.
- Сультоприд. Одновременное применение индапамида с сультопридом повышает риск желудочковых нарушений ритма, прежде всего типа torsades de pointes. Этот пункт вынесен в предостережения отдельно, хотя формально относится и к взаимодействиям.
- Почечные артерии. Двустороннее сужение почечных артерий и сужение артерии единственной почки — не предосторожность, а прямое противопоказание.
Практический вывод: три вещи стоит держать в голове постоянно — калий, креатинин и предстоящие операции. Первые два контролируют лабораторно каждые два месяца при нарушенной функции почек, о третьем нужно предупредить врача заранее, чтобы успеть отменить препарат за двое суток.
Лекарственные взаимодействия
Раздел большой, и почти всё в нём сводится к трём темам: калий, давление и риск аритмий на фоне гипокалиемии.
- Литий. Описано необратимое повышение его концентрации в сыворотке и токсичности при одновременном приёме с ингибиторами АПФ, а тиазидные диуретики повышают её дополнительно. Сочетание с периндоприлом и индапамидом не рекомендуется; если ингибитор АПФ необходим, концентрацию лития тщательно контролируют и корректируют дозу.
- Калий вверх. Калийсберегающие диуретики — спиронолактон, триамтерен, амилорид, — препараты калия и заменители соли с калием могут значительно повысить его концентрацию в сыворотке, потенциально смертельно. Если сочетание всё же показано из-за гипокалиемии, нужны осторожность, частый контроль калия и ЭКГ.
- Калий вниз. Риск гипокалиемии повышают внутривенный амфотерицин B, системные глюко- и минералокортикоиды, тетракозактид и слабительные, стимулирующие моторику кишечника; последние заменяют на не стимулирующие. Особого внимания требуют пациенты на сердечных гликозидах: гипокалиемия усиливает их токсическое действие, поэтому контролируют калий, делают ЭКГ и при необходимости пересматривают необходимость гликозидов.
- Аритмии. Из-за риска гипокалиемии индапамид осторожно сочетают с препаратами, вызывающими torsades de pointes: антиаритмиками класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид) и класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, соталол), рядом нейролептиков, а также бепридилом, цизапридом, внутривенным эритромицином, галофантрином, мизоластином, моксифлоксацином, пентамидином, метадоном. Рекомендуют проверять и выравнивать калий, при необходимости контролировать интервал QT.
- Давление. Нейролептики и трициклические антидепрессанты усиливают гипотензивное действие и могут вызвать ортостатическую гипотензию; другие гипотензивные средства тоже его усиливают. Кортикостероиды и тетракозактид, наоборот, ослабляют — кортикостероиды задерживают натрий и воду. Ингибиторы АПФ усиливают гипотензивный эффект некоторых средств для общей анестезии. Большие дозы диуретиков способны вызвать чрезмерную потерю жидкости и повысить риск гипотензии в начале приёма периндоприла.
- Прочее. Аллопуринол, цитостатики, иммуносупрессанты, системные кортикостероиды и прокаинамид с ингибиторами АПФ повышают риск лейкопении. Ингибиторы АПФ каптоприл и эналаприл могут усилить гипогликемическое действие инсулина и производных сульфонилмочевины, хотя эпизоды гипогликемии нечасты. При баклофене контролируют давление и функцию почек.
Отдельно про метформин и контраст. Функциональная почечная недостаточность, вызванная диуретиками, особенно петлевыми, повышает риск лактоацидоза от метформина, поэтому метформина избегают при креатинине выше 15 мг/л у мужчин и 12 мг/л у женщин. У обезвоженного диуретиками пациента растёт риск острой почечной недостаточности после больших доз йодсодержащего контраста — перед введением дефицит жидкости всегда восполняют. Соли кальция несут риск гиперкальциемии из-за уменьшенного выведения кальция с мочой, а на фоне циклоспорина креатинин может вырасти даже без обезвоживания и электролитных нарушений.
Беременность и грудное вскармливание
Формулировка в инструкции предельно короткая и не оставляет места для оценки пользы и риска: применение препарата противопоказано в период беременности и кормления грудью.
Это согласуется со списком противопоказаний, где беременность и лактация стоят наравне с гиперчувствительностью и тяжёлой почечной недостаточностью. Практически это значит, что при планировании беременности вопрос о замене гипотензивной терапии нужно поднимать заранее, а при наступившей беременности приём прекращают, не дожидаясь планового визита.
Побочные действия
Инструкция перечисляет реакции без указания частоты, поэтому ниже они сгруппированы по системам — так виднее, какие из них связаны с диуретиком, а какие с ингибитором АПФ.
| Система | Реакции |
|---|---|
| Электролиты и обмен | Снижение калия с особенно выраженной гипокалиемией у пациентов из групп риска; гипонатриемия с гиповолемией, обезвоживание; повышение мочевой кислоты и глюкозы; преходящая гиперкалиемия |
| Почки | Небольшой рост мочевой кислоты и креатинина в сыворотке, обратимый после отмены. Чаще наблюдается у пациентов со стенозом почечной артерии и у получающих диуретики по поводу гипертензии |
| Нервная система | Головная боль, изменчивость настроения и нарушения сна, парестезии |
| Дыхание | Сухой непродуктивный кашель, характерный для ингибиторов АПФ и проходящий сам после отмены. При кашле всегда следует учитывать возможность его лекарственного происхождения |
| Пищеварение | Запоры, сухость во рту, тошнота, дискомфорт в верхней части живота, потеря аппетита, боль в животе, нарушения вкуса; панкреатит; печёночная энцефалопатия у пациентов с тяжёлым поражением печени |
| Кожа и мышцы | Кожная сыпь; ангионевротический отёк, то есть отёк Квинке; судороги мышц |
| Сосуды | Гипотензия — ортостатическая или не связанная с положением тела |
Две реакции из этого списка стоит выделить особо. Ангионевротический отёк — та самая реакция, которая после однократного появления навсегда закрывает дорогу ингибиторам АПФ. А сухой кашель хоть и безобиден, но его лекарственную природу распознают не сразу, и пациенты порой месяцами лечат несуществующую простуду.
Передозировка
Самое частое проявление — артериальная гипотензия. Кроме неё возможны тошнота, рвота, судороги мышц, головокружение, сонливость, дезориентация, олигурия вплоть до анурии из-за гиповолемии. Возможны и нарушения водно-электролитного баланса: гипонатриемия и гипокалиемия.
Что делают: промывание желудка и активированный уголь вместе с восстановлением водно-электролитного равновесия. При выраженной гипотензии пациента укладывают на спину с головой ниже туловища и восполняют объём жидкости, например инфузией изотонического физиологического раствора. Периндоприлат можно удалить гемодиализом.
Как получить рецепт на Co-Prenessa® онлайн
Co-Prenessa® отпускается по рецепту, и главная причина в том, что три силы означают три разные клинические ситуации. Слабейшая подходит для лечения гипертензии, средняя — когда монотерапия периндоприлом не справилась, сильнейшая — только для тех, у кого те же дозы обоих веществ по отдельности уже дали контроль. Ошибка в выборе силы — это не просто «мало» или «много»: у сильнейшей другой порог по почкам, она противопоказана уже при клиренсе креатинина ниже 60 мл/мин, тогда как остальные — ниже 30.
Поэтому онлайн-консультация подходит прежде всего для продолжения назначенной терапии. В анкете указывают силу таблетки и длительность приёма, значения давления, свежие показатели креатинина и калия, состояние печени, подагру и сахарный диабет, планируемые операции, а также сопутствующие препараты — литий, калийсберегающие диуретики и препараты калия, антиаритмики, нейролептики, метформин, сердечные гликозиды. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт, который приходит кодом для аптеки Польши. Если сила не соответствует ситуации, функция почек неизвестна или в ответах есть противопоказания, в выписке откажут.
