Co-Prenessa®: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 2 мг, 4 мг або 8 мг трет-бутиламінової солі периндоприлу і, відповідно, 0,625 мг, 1,25 мг або 2,5 мг індапаміду. Тобто три сили: 2 мг + 0,625 мг, 4 мг + 1,25 мг і 8 мг + 2,5 мг.
Зверніть увагу на форму периндоприлу: тут саме трет-бутиламінова сіль, а не аргінінова, яку використовують в інших комбінаціях. Три сили — це не просто градація за потужністю: у кожної з них в інструкції своє показання, і підміняти одну одною не можна.
Як діє Co-Prenessa®
Препарат поєднує дві діючі речовини: трет-бутиламінову сіль периндоприлу, інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту, та індапамід, хлорсульфамоїльний діуретик.
Фармакологічні властивості складаються з властивостей кожної речовини окремо плюс синергічного ефекту адитивного типу від їх поєднання. Формулювання важливе: ефект комбінації не просто дорівнює сумі, внески підсилюють одне одного.
Показання до застосування
Показання формально одне — есенціальна, тобто первинна, артеріальна гіпертензія. Але в кожної сили є своє застереження, і саме воно визначає, кому таблетка підходить.
Доза 2 мг + 0,625 мг: лікування есенціальної артеріальної гіпертензії без додаткових умов. Доза 4 мг + 1,25 мг: лікування есенціальної гіпертензії в пацієнтів, у яких монотерапія периндоприлом не дає змоги досягти нормальних значень тиску. Доза 8 мг + 2,5 мг: лікування первинної гіпертензії в пацієнтів, у яких комбіноване лікування периндоприлом та індапамідом у тих самих дозах уже дало контроль тиску — тобто це замісна терапія, а не старт.
Спосіб застосування та дозування
Загальний принцип для перших двох сил один: якщо можливо, дози окремих речовин спершу добирають у роздільних препаратах, щоб визначити ефективні саме для цього пацієнта. Таблетку приймають раз на добу, краще вранці й до їди.
| Сила | Як призначають |
|---|---|
| 2 мг + 0,625 мг | Зазвичай одна таблетка на добу. Якщо тиск не досягає потрібних значень, через місяць лікування дозу можна подвоїти — дві таблетки цієї сили або одна таблетка 4 мг + 1,25 мг вранці |
| 4 мг + 1,25 мг | Застосовують, коли тиск недостатньо контролюється на силі 2 мг + 0,625 мг. Якщо клінічно доречно, можливий і прямий перехід з монотерапії. Звичайна доза — одна таблетка на добу |
| 8 мг + 2,5 мг | Звичайна доза — одна таблетка на добу вранці до їди |
Обмеження щодо нирок різняться за силами, і це суттєво. За тяжкого порушення функції нирок із кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв протипоказані всі сили. За помірного порушення, кліренс 30–60 мл/хв, для сили 2 мг + 0,625 мг рекомендують починати з малих доз двох окремих препаратів, а максимум становить одну таблетку на добу; для сили 4 мг + 1,25 мг добова доза периндоприлу не має перевищувати 2 мг, тому починають теж з окремих препаратів. А от сила 8 мг + 2,5 мг за кліренсу нижче 60 мл/хв протипоказана взагалі. За кліренсу вище 60 мл/хв корекція не потрібна для жодної сили. Спостереження включає часте визначення калію та креатиніну в крові, наприклад кожні два місяці.
Протипоказання
Перелік об'єднує обмеження обох компонентів — інгібітора АПФ і сульфонамідного діуретика.
- Підвищена чутливість до периндоприлу або інших інгібіторів АПФ; підвищена чутливість до індапаміду чи сульфонамідів; чутливість до будь-якої допоміжної речовини.
- Ангіоневротичний набряк, набряк Квінке, в анамнезі, пов'язаний із попереднім лікуванням інгібіторами АПФ; спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.
- Тяжка ниркова недостатність із кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв.
- Печінкова енцефалопатія; тяжке ураження печінки.
- Гіпокаліємія.
- Вагітність і період годування груддю.
- Двостороннє звуження ниркових артерій або звуження артерії єдиної нирки.
Окремо обумовлено: через відсутність терапевтичного досвіду препарат не слід застосовувати в пацієнтів на діалізі та в пацієнтів із нелікованою, некомпенсованою серцевою недостатністю.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Розділ застережень в інструкції незвично короткий, але кожен пункт конкретний. Обережність потрібна за артеріальної гіпотензії, порушень водно-електролітного балансу, вазоренальної гіпертензії, цукрового діабету, подагри та захворювань нирок.
- Хірургічні втручання. Препарат відміняють за 2 дні до планованої операції. Це пряма вимога інструкції, а не загальна рекомендація.
- Вади серця. Обережність потрібна за стенозу аортального клапана і за гіпертрофічної кардіоміопатії з низьким серцевим викидом, тобто за звуження шляхів відтоку з лівого шлуночка.
- Сультоприд. Одночасне застосування індапаміду із сультопридом підвищує ризик шлуночкових порушень ритму, насамперед типу torsades de pointes. Цей пункт винесений у застереження окремо, хоча формально стосується і взаємодій.
- Ниркові артерії. Двостороннє звуження ниркових артерій і звуження артерії єдиної нирки — не пересторога, а пряме протипоказання.
Практичний висновок: три речі варто тримати в голові постійно — калій, креатинін і майбутні операції. Перші два контролюють лабораторно кожні два місяці за порушеної функції нирок, про третє потрібно попередити лікаря заздалегідь, щоб устигнути відмінити препарат за дві доби.
Лікарські взаємодії
Розділ великий, і майже все в ньому зводиться до трьох тем: калій, тиск і ризик аритмій на тлі гіпокаліємії.
- Літій. Описано незворотне підвищення його концентрації в сироватці та токсичності за одночасного приймання з інгібіторами АПФ, а тіазидні діуретики підвищують її додатково. Поєднання з периндоприлом та індапамідом не рекомендується; якщо інгібітор АПФ необхідний, концентрацію літію ретельно контролюють і коригують дозу.
- Калій угору. Калійзберігальні діуретики — спіронолактон, тріамтерен, амілорид, — препарати калію та замінники солі з калієм можуть значно підвищити його концентрацію в сироватці, потенційно смертельно. Якщо поєднання все ж показане через гіпокаліємію, потрібні обережність, частий контроль калію та ЕКГ.
- Калій униз. Ризик гіпокаліємії підвищують внутрішньовенний амфотерицин B, системні глюко- та мінералокортикоїди, тетракозактид і проносні, що стимулюють моторику кишківника; останні замінюють на нестимулювальні. Особливої уваги потребують пацієнти на серцевих глікозидах: гіпокаліємія посилює їхню токсичну дію, тому контролюють калій, роблять ЕКГ і за потреби переглядають потребу в глікозидах.
- Аритмії. Через ризик гіпокаліємії індапамід обережно поєднують із препаратами, що спричиняють torsades de pointes: антиаритміками класу IA (хінідин, гідрохінідин, дизопірамід) і класу III (аміодарон, дофетилід, ібутилід, соталол), низкою нейролептиків, а також бепридилом, цизапридом, внутрішньовенним еритроміцином, галофантрином, мізоластином, моксифлоксацином, пентамідином, метадоном. Рекомендують перевіряти й вирівнювати калій, за потреби контролювати інтервал QT.
- Тиск. Нейролептики й трициклічні антидепресанти посилюють гіпотензивну дію і можуть спричинити ортостатичну гіпотензію; інші гіпотензивні засоби теж її посилюють. Кортикостероїди й тетракозактид, навпаки, послаблюють — кортикостероїди затримують натрій і воду. Інгібітори АПФ посилюють гіпотензивний ефект деяких засобів для загальної анестезії. Великі дози діуретиків здатні спричинити надмірну втрату рідини й підвищити ризик гіпотензії на початку приймання периндоприлу.
- Інше. Алопуринол, цитостатики, імуносупресанти, системні кортикостероїди та прокаїнамід з інгібіторами АПФ підвищують ризик лейкопенії. Інгібітори АПФ каптоприл та еналаприл можуть посилити гіпоглікемічну дію інсуліну й похідних сульфонілсечовини, хоча епізоди гіпоглікемії нечасті. За баклофену контролюють тиск і функцію нирок.
Окремо про метформін і контраст. Функціональна ниркова недостатність, спричинена діуретиками, особливо петльовими, підвищує ризик лактоацидозу від метформіну, тому метформіну уникають за креатиніну вище 15 мг/л у чоловіків і 12 мг/л у жінок. У зневодненого діуретиками пацієнта зростає ризик гострої ниркової недостатності після великих доз йодовмісного контрасту — перед введенням дефіцит рідини завжди поповнюють. Солі кальцію несуть ризик гіперкальціємії через зменшене виведення кальцію із сечею, а на тлі циклоспорину креатинін може зрости навіть без зневоднення й електролітних порушень.
Вагітність і грудне вигодовування
Формулювання в інструкції гранично коротке і не лишає місця для оцінки користі та ризику: застосування препарату протипоказане в період вагітності та годування груддю.
Це узгоджується зі списком протипоказань, де вагітність і лактація стоять нарівні з гіперчутливістю та тяжкою нирковою недостатністю. Практично це означає, що за планування вагітності питання про заміну гіпотензивної терапії треба порушувати заздалегідь, а за настання вагітності приймання припиняють, не чекаючи планового візиту.
Побічні дії
Інструкція перелічує реакції без зазначення частоти, тому нижче вони згруповані за системами — так видніше, які з них пов'язані з діуретиком, а які з інгібітором АПФ.
| Система | Реакції |
|---|---|
| Електроліти й обмін | Зниження калію з особливо вираженою гіпокаліємією в пацієнтів із груп ризику; гіпонатріємія з гіповолемією, зневоднення; підвищення сечової кислоти та глюкози; минуща гіперкаліємія |
| Нирки | Невелике зростання сечової кислоти та креатиніну в сироватці, оборотне після відміни. Частіше спостерігається в пацієнтів зі стенозом ниркової артерії та в тих, хто отримує діуретики через гіпертензію |
| Нервова система | Головний біль, мінливість настрою та порушення сну, парестезії |
| Дихання | Сухий непродуктивний кашель, характерний для інгібіторів АПФ і такий, що минає сам після відміни. За кашлю завжди слід ураховувати можливість його лікарського походження |
| Травлення | Закрепи, сухість у роті, нудота, дискомфорт у верхній частині живота, втрата апетиту, біль у животі, порушення смаку; панкреатит; печінкова енцефалопатія в пацієнтів із тяжким ураженням печінки |
| Шкіра й м'язи | Шкірний висип; ангіоневротичний набряк, тобто набряк Квінке; судоми м'язів |
| Судини | Гіпотензія — ортостатична або не пов'язана з положенням тіла |
Дві реакції з цього переліку варто виділити окремо. Ангіоневротичний набряк — та сама реакція, яка після одноразової появи назавжди закриває дорогу інгібіторам АПФ. А сухий кашель хоч і безневинний, але його лікарську природу розпізнають не одразу, і пацієнти часом місяцями лікують неіснуючу застуду.
Передозування
Найчастіший прояв — артеріальна гіпотензія. Крім неї можливі нудота, блювання, судоми м'язів, запаморочення, сонливість, дезорієнтація, олігурія аж до анурії через гіповолемію. Можливі й порушення водно-електролітного балансу: гіпонатріємія та гіпокаліємія.
Що роблять: промивання шлунка й активоване вугілля разом із відновленням водно-електролітної рівноваги. За вираженої гіпотензії пацієнта вкладають на спину з головою нижче тулуба і поповнюють об'єм рідини, наприклад інфузією ізотонічного фізіологічного розчину. Периндоприлат можна видалити гемодіалізом.
Як отримати рецепт на Co-Prenessa® онлайн
Co-Prenessa® відпускається за рецептом, і головна причина в тому, що три сили означають три різні клінічні ситуації. Найслабша підходить для лікування гіпертензії, середня — коли монотерапія периндоприлом не впоралася, найсильніша — лише для тих, у кого ті самі дози обох речовин окремо вже дали контроль. Помилка у виборі сили — це не просто «мало» чи «багато»: у найсильнішої інший поріг щодо нирок, вона протипоказана вже за кліренсу креатиніну нижче 60 мл/хв, тоді як решта — нижче 30.
Тому онлайн-консультація підходить насамперед для продовження призначеної терапії. В анкеті вказують силу таблетки й тривалість приймання, значення тиску, свіжі показники креатиніну та калію, стан печінки, подагру й цукровий діабет, плановані операції, а також супутні препарати — літій, калійзберігальні діуретики та препарати калію, антиаритміки, нейролептики, метформін, серцеві глікозиди. Лікар вивчає дані й за достатніх підстав виписує електронний рецепт, який надходить кодом для аптеки Польщі. Якщо сила не відповідає ситуації, функція нирок невідома або у відповідях є протипоказання, у виписці відмовлять.
