Axotret - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Axotret: skład i postać farmaceutyczna

Jedna kapsułka zawiera 10 mg lub 20 mg izotretynoiny. Dwie moce są potrzebne, bo dawkę przelicza się na kilogram masy ciała i dobiera indywidualnie, a nie jednakowo dla wszystkich.

W składzie pomocniczym są dwie substancje, przed którymi ostrzega ulotka. Pierwsza to olej sojowy: leku nie wolno stosować przy nadwrażliwości na orzeszki ziemne lub soję. Druga to etanol, poniżej 100 mg na dawkę.

Jak działa Axotret

Izotretynoina jest stereoizomerem kwasu all-trans-retinowego, czyli tretynoiny. Dokładny mechanizm nie został wyjaśniony, ale wiadomo, że poprawa w ciężkim trądziku wiąże się z hamowaniem aktywności gruczołów łojowych i histologicznie potwierdzonym zmniejszeniem ich rozmiaru. Ponadto izotretynoina działa na skórę przeciwzapalnie.

Logika jest taka. Nadmierne rogowacenie wyściółki mieszków włosowych i gruczołów łojowych prowadzi do złuszczania korneocytów do przewodu i jego zablokowania keratyną wraz z nadmiarem łoju — tak powstają zaskórniki, a potem zmiany zapalne. Izotretynoina hamuje namnażanie sebocytów i odtwarza prawidłowe ich różnicowanie. Ponieważ łój jest głównym substratem dla Propionibacterium acnes, mniejsze jego wydzielanie hamuje też namnażanie bakterii w przewodzie gruczołu.

Wskazania do stosowania

Wskazanie sformułowano wąsko: ciężkie postacie trądziku — guzkowy, skupiony lub z ryzykiem trwałych blizn — oporne na odpowiednio przeprowadzone standardowe leczenie ogólnymi lekami przeciwbakteryjnymi i preparatami miejscowymi.

Ważne są oba warunki. Postać musi być ciężka, a standardowe leczenie już przeprowadzone, i to prawidłowo. Izotretynoina nie jest alternatywą pierwszego rzutu, lecz środkiem na przypadki, w których zawiódł.

Sposób stosowania i dawkowanie

Ulotka zaczyna ten rozdział nie od dawki, lecz od tego, kto może lek przepisać: wyłącznie dermatolog z doświadczeniem w ogólnych retinoidach w ciężkich postaciach trądziku, w pełni świadomy ryzyka izotretynoiny i wymogów monitorowania pacjenta.

• Dawka początkowa u dorosłych, młodzieży i starszych to 0,5 mg na kilogram masy ciała na dobę. Odpowiedź na leczenie i część działań niepożądanych zależą od dawki i różnią się u poszczególnych osób, więc dobiera się ją indywidualnie; większości odpowiada 0,5–1 mg/kg na dobę.
• Długość remisji i odsetek nawrotów zależą nie tyle od czasu leczenia czy dawki dobowej, ile od skumulowanej. Przekroczenie 120–150 mg/kg nie przynosi istotnych korzyści.
• Zwykle 16–24 tygodnie wystarczają do remisji, a u większości trądzik ustępuje po jednym cyklu.
• Przy wyraźnym nawrocie można rozważyć powtórny cykl z tą samą dawką dobową i skumulowaną, ale nie wcześniej niż 8 tygodni po pierwszym: poprawa może postępować także wtedy.
• Przy ciężkiej niewydolności nerek zaczyna się od mniejszej dawki, np. 10 mg na dobę, potem zwiększa do 1 mg/kg lub maksymalnie tolerowanej.
• Przy ciężkiej nietolerancji leczenie można prowadzić mniejszą dawką, ale wydłuża to kurację i zwiększa ryzyko nawrotu; dla skuteczności dąży się do największej tolerowanej.

Dzieciom leku się nie podaje: w trądziku przed okresem dojrzewania nie jest stosowany i nie zaleca się go poniżej 12 lat. Kapsułki bierze się z jedzeniem, raz lub dwa razy dziennie.

Przeciwwskazania

Lista jest krótka, ale każdy punkt bezwzględny.

• Nadwrażliwość na izotretynoinę, olej sojowy — czyli orzeszki ziemne lub soję — albo substancje pomocnicze.
• Ciąża i okres karmienia piersią.
• Kobiety w wieku rozrodczym, jeśli nie są spełnione wszystkie wymagania Programu Zapobiegania Ciąży.
• Niewydolność wątroby.
• Znacznie zwiększone stężenia lipidów we krwi.
• Hiperwitaminoza A.
• Jednoczesne przyjmowanie tetracyklin.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Główną cechą leku jest działanie teratogenne i na nim opiera się cały system zabezpieczeń. U kobiet w wieku rozrodczym izotretynoina jest przeciwwskazana, jeśli nie są spełnione wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży. Pacjentka musi mieć ciężką postać trądziku oporną na standardowe leczenie; rozumieć ryzyko teratogenne i konieczność comiesięcznej kontroli; stosować ciągłą skuteczną antykoncepcję od miesiąca przed leczeniem, przez cały czas leczenia i miesiąc po nim — co najmniej jedną metodą, a najlepiej dwiema uzupełniającymi się, w tym mechaniczną; rozumieć konsekwencje ciąży i natychmiast zgłosić się do lekarza przy jej podejrzeniu; przyjąć konieczność testów przed leczeniem, w trakcie i 5 tygodni po nim. Wymagania dotyczą też osób obecnie nieaktywnych seksualnie, poza przypadkami, gdy lekarz stwierdził brak ryzyka ciąży.

• Testy ciążowe wykonuje się pod nadzorem lekarza, o czułości co najmniej 25 mIU/ml, w pierwszych trzech dniach cyklu. Przy nieregularnych miesiączkach termin ustala się według aktywności seksualnej — około 3 tygodni po ostatnim stosunku bez zabezpieczenia.
• Test powtarza się w dniu przepisania lub w ciągu 3 dni przed wizytą. Wizyty kontrolne są co 28 dni, o potrzebie comiesięcznego testu decyduje lekarz. Ostatni test — 5 tygodni po zakończeniu leczenia.
• Kobietom w wieku rozrodczym receptę wypisuje się na 30 dni, a zrealizować ją trzeba nie później niż 7 dni po wypisaniu. Najlepiej, gdy test, przepisanie i wydanie przypadają na ten sam dzień.
• Przekazywanie leku innym, zwłaszcza kobietom, jest niedopuszczalne, a niezużyte kapsułki zwraca się do apteki. W trakcie leczenia i miesiąc po nim nie wolno być dawcą krwi: przetoczona ciężarnej krew może zaszkodzić płodowi.
• Psychika. Opisywano depresję i jej nasilenie, lęk, skłonność do agresji, zmiany nastroju, objawy psychotyczne, rzadko myśli samobójcze, próby i samobójstwa. Przy depresji w wywiadzie potrzebna szczególna ostrożność, a wszystkich pacjentów się monitoruje. Odstawienie leku może nie wystarczyć — czasem konieczna ocena psychiatry.
• Skóra i zabiegi. Na początku terapii trądzik czasem się zaostrza, ale ustępuje w ciągu 7–10 dni i zwykle nie wymaga zmiany dawki. Trzeba unikać intensywnego słońca i ultrafioletu, stosować filtr co najmniej SPF 15. Agresywną dermabrazję i laser wyklucza się w trakcie terapii i 5–6 miesięcy po niej — inaczej grożą blizny o nietypowym umiejscowieniu i zaburzenia pigmentacji; depilację woskiem przez 6 miesięcy. Skórę i usta nawilża się od początku leczenia.
• Ciężkie reakcje skórne i alergiczne. Zgłaszano rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwicę toksyczno-rozpływną naskórka; przy podejrzeniu leczenie się przerywa. Opisano rzadkie reakcje anafilaktyczne i ciężkie zapalenie naczyń, często z plamicą na kończynach.
• Oczy. Suchość oczu, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia w ciemności i zapalenie rogówki zwykle ustępują po odstawieniu. Możliwa nietolerancja soczewek — wtedy na czas leczenia potrzebne okulary. Osłabienie widzenia nocnego u części pacjentów pojawiało się nagle i rzadko utrzymywało po kuracji, co wprost dotyczy prowadzenia pojazdów.
• Kontrola laboratoryjna. Enzymy wątrobowe bada się przed leczeniem, po miesiącu i dalej co 3 miesiące; lipidy na czczo — tak samo. Przy utrzymującym się istotnym wzroście aminotransferaz dawkę się zmniejsza albo leczenie przerywa. Trójglicerydy powyżej 800 mg/dl, czyli 9 mmol/l, występują w ostrym zapaleniu trzustki zakończonym zgonem, więc przy nieopanowanej hipertrójglicerydemii lub objawach zapalenia trzustki lek się odstawia.

Osobno: izotretynoinę wiązano z zapalnymi chorobami jelit, w tym chorobą Leśniowskiego-Crohna, u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie — przy ciężkiej, tym bardziej krwotocznej biegunce leczenie natychmiast się przerywa. Przy cukrzycy, otyłości, alkoholizmie i zaburzeniach lipidowych lipidy i glukozę kontroluje się częściej: opisano wzrost glukozy na czczo i nowe przypadki cukrzycy. Bóle mięśni i stawów ze wzrostem fosfokinazy kreatynowej częściej pojawiają się przy intensywnym wysiłku. Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe — ból głowy, nudności, zaburzenia widzenia, obrzęk tarczy nerwu — wymaga natychmiastowego odstawienia.

Interakcje z lekami

Rozdział jest krótki, a wszystkie trzy punkty wynikają z natury substancji.

• Preparatów z witaminą A nie wolno przyjmować równocześnie z uwagi na ryzyko hiperwitaminozy A: izotretynoina sama jest jej pochodną.
• Tetracykliny są przeciwwskazane: przy ich skojarzeniu z izotretynoiną opisywano łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, czyli rzekomy guz mózgu.
• Miejscowych leków keratolitycznych i preparatów złuszczających nie należy łączyć: możliwe nadmierne podrażnienie skóry.

Wniosek praktyczny: zestawy witaminowe i kosmetyki z kwasami warto omówić z lekarzem przed kuracją, a nie w jej trakcie.

Ciąża i karmienie piersią

Izotretynoina w ciąży powoduje ciężkie wady wrodzone, a stosowanie w tym okresie jest bezwzględnie przeciwwskazane. Jeśli ciąża jednak wystąpi w trakcie leczenia lub w ciągu miesiąca po nim, ryzyko bardzo ciężkich wad rozwojowych u płodu jest duże. Leczenie wtedy się przerywa, a pacjentkę kieruje do lekarza specjalizującego się w teratologii na badania i poradę.

Spektrum opisanych wad jest szerokie: wady ośrodkowego układu nerwowego — wodogłowie, wady i zniekształcenia móżdżku, małogłowie; zniekształcenia twarzy i rozszczep podniebienia; wady ucha zewnętrznego aż po jego brak, wąskie przewody słuchowe lub ich brak; wady oka, w tym małoocze; wady sercowo-naczyniowe — wady wspólnego pnia tętniczego, jak tetralogia Fallota, przełożenie wielkich naczyń, defekty przegrody; wady grasicy i przytarczyc. Ponadto częściej dochodzi do poronień samoistnych. Izotretynoina jest silnie lipofilna i bardzo prawdopodobnie przenika do mleka: karmienie piersią w trakcie leczenia jest przeciwwskazane.

Działania niepożądane

Najczęściej zgłasza się suchość błon śluzowych — warg, nosa z krwawieniami, oczu z zapaleniem spojówek — i suchość skóry. Część reakcji zależy od dawki i ustępuje po jej zmianie lub odstawieniu, ale niektóre utrzymują się także po leczeniu.

Częstość	Reakcje
Bardzo często	Niedokrwistość, przyspieszone OB, małopłytkowość, nadpłytkowość; zapalenie powiek i spojówek, suchość i podrażnienie oka; wzrost aminotransferaz; zapalenie warg i skóry, suchość i złuszczanie skóry, świąd, wysypka rumieniowa, kruchość skóry; bóle stawów, mięśni i pleców, zwłaszcza u dzieci i młodzieży; wzrost trójglicerydów i spadek lipoprotein o dużej gęstości
Często	Neutropenia; ból głowy; krwawienia z nosa, suchość śluzówki nosa, zapalenie nosogardła; wzrost cholesterolu i glukozy, krwiomocz, białkomocz
Rzadko	Depresja i jej pogłębienie, agresja, lęk, zmiany nastroju; łysienie
Bardzo rzadko	Zakażenia skóry i błon śluzowych bakteriami Gram-dodatnimi; limfadenopatia; alergiczne reakcje skórne, anafilaksja; cukrzyca, hiperurykemia; zaburzenia zachowania i psychotyczne, myśli samobójcze, próby i samobójstwo; łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, drgawki, senność, zawroty głowy; nieostre widzenie, zaćma, zaburzenia widzenia barw, nietolerancja soczewek, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia w ciemności, zapalenie rogówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, światłowstręt; zaburzenia słuchu; zapalenie naczyń; skurcz oskrzeli, zwłaszcza w astmie, chrypka; zapalenie okrężnicy i jelita krętego, krwotok z przewodu pokarmowego, krwotoczna biegunka, zapalna choroba jelit, zapalenie trzustki i wątroby; trądzik piorunujący i jego zaostrzenie, rumień twarzy, hirsutyzm, dystrofia paznokci, zanokcica, nadwrażliwość na światło, ziarniniak ropotwórczy, przebarwienia, potliwość; zapalenie stawów, zwapnienia więzadeł i ścięgien, przedwczesne kostnienie chrząstek, wyrośla kostne, zmniejszenie gęstości kości, zapalenie ścięgien, rabdomioliza; kłębuszkowe zapalenie nerek; wzrost fosfokinazy kreatynowej
Częstość nieznana	Rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka

Ciężka wysypka w rumieniu wielopostaciowym zaczyna się od okrągłych plam, często z pęcherzykiem pośrodku, zwykle na rękach i nogach, ale możliwa wszędzie. Po jej pojawieniu się lek przestaje się przyjmować i zgłasza do lekarza. Dane o częstości pochodzą z badań klinicznych z udziałem 842 pacjentów oraz z obserwacji po wprowadzeniu leku do obrotu.

Przedawkowanie

Izotretynoina jest pochodną witaminy A, a jej ostra toksyczność jest niewielka. Mimo to po przypadkowym przedawkowaniu możliwe są objawy hiperwitaminozy A: silny ból głowy, nudności i wymioty, senność, drażliwość i świąd.

Objawy przedawkowania przypadkowego i umyślnego są podobne. Oczekuje się, że są odwracalne i ustępują bez leczenia.

Jak otrzymać receptę na Axotret online

Tutaj uczciwa odpowiedź jest ważniejsza od wygodnej. Ulotka wprost ogranicza krąg przepisujących: izotretynoinę wypisze wyłącznie dermatolog z doświadczeniem w ogólnych retinoidach w ciężkim trądziku. Wskazanie wymaga potwierdzenia, że standardowe leczenie zostało już prawidłowo przeprowadzone i nie pomogło. Do tego dochodzi obowiązkowa kontrola enzymów wątrobowych i lipidów przed leczeniem, po miesiącu i dalej co 3 miesiące.

Dla kobiet w wieku rozrodczym wymagania są najostrzejsze: Program Zapobiegania Ciąży przewiduje testy pod nadzorem lekarza przed leczeniem, przy każdym przepisaniu i 5 tygodni po zakończeniu, wizyty co 28 dni, ciągłą antykoncepcję od miesiąca przed startem i miesiąc po nim, a recepta jest na 30 dni i ważna 7 dni. Ankieta online takich wymagań nie zastąpi. Konsultacja online może pomóc ustalić, czy lek pasuje do wskazania, i przygotować pytania na wizytę, ale dobór terapii, badania i obserwacja pozostają przy dermatologu.