Axotret: состав и форма выпуска
Одна капсула содержит 10 мг или 20 мг изотретиноина. Две силы нужны потому, что доза рассчитывается на килограмм массы тела и подбирается индивидуально, а не одинакова для всех.
Во вспомогательном составе есть два вещества, о которых предупреждает инструкция. Первое — соевое масло: препарат нельзя применять при гиперчувствительности к арахису или сое. Второе — этанол, менее 100 мг на дозу. Капсулы принимают с едой.
Как действует Axotret
Изотретиноин — стереоизомер полностью транс-ретиноевой кислоты, то есть третиноина. Точный механизм до конца не выяснен, но известно, что улучшение при тяжёлом акне связано с подавлением активности сальных желёз и гистологически подтверждённым уменьшением их размера. Кроме того, изотретиноин действует на кожу противовоспалительно.
Логика такая. Избыточное ороговение выстилки волосяных фолликулов и сальных желёз ведёт к слущиванию корнеоцитов в проток и его закупорке кератином вместе с избытком кожного сала — так возникают комедоны, а затем воспалительные элементы. Изотретиноин тормозит размножение себоцитов и восстанавливает нормальную их дифференцировку. Поскольку кожное сало служит основным субстратом для Propionibacterium acnes, уменьшение его выделения подавляет и размножение бактерий в протоке железы.
Показания к применению
Показание сформулировано узко: тяжёлые формы акне — узловатое, конглобатное или с риском стойких рубцов, — устойчивые к правильно проведённому стандартному лечению системными антибактериальными и местными препаратами.
Важны оба условия. Форма должна быть тяжёлой, и стандартное лечение должно быть уже проведено, причём правильно. Изотретиноин здесь не альтернатива первой линии, а средство для случаев, когда первая линия не сработала.
Способ применения и дозировка
Инструкция начинает раздел не с дозы, а с того, кто вправе назначать препарат: только дерматолог с опытом системных ретиноидов при тяжёлых формах акне, полностью осведомлённый о рисках изотретиноина и о требованиях к наблюдению за пациентом.
- Начальная доза для взрослых, подростков и пожилых — 0,5 мг на килограмм массы тела в сутки. И ответ на лечение, и часть нежелательных реакций зависят от дозы и различаются у разных людей, поэтому её подбирают индивидуально; большинству подходит 0,5–1 мг/кг в сутки.
- Длительность ремиссии и частота рецидивов зависят не столько от продолжительности курса или суточной дозы, сколько от суммарной. Показано, что превышение накопленной дозы 120–150 мг/кг существенной пользы не даёт.
- Обычно 16–24 недель достаточно для ремиссии, и у большинства акне полностью проходит после одного курса.
- При явном рецидиве можно рассмотреть повторный курс с той же суточной и суммарной дозой, но не раньше чем через 8 недель после первого: улучшение может продолжаться и в этот период.
- При тяжёлой почечной недостаточности начинают с меньшей дозы, например 10 мг в сутки, затем повышают до 1 мг/кг или максимально переносимой.
- При тяжёлой непереносимости лечение можно продолжить меньшей дозой, но это удлиняет курс и повышает риск рецидива; ради эффективности стремятся к наибольшей переносимой.
Детям препарат не показан: при допубертатном акне он не применяется и не рекомендуется до 12 лет. Капсулы принимают с пищей, один-два раза в сутки.
Противопоказания
Перечень короткий, но каждый пункт абсолютный.
- Чувствительность к изотретиноину, соевому маслу — то есть к арахису или сое — либо к вспомогательным веществам.
- Беременность и период кормления грудью.
- Женщины детородного возраста, если не выполнены все требования Программы предупреждения беременности.
- Печёночная недостаточность.
- Значительно повышенные концентрации липидов в крови.
- Гипервитаминоз A.
- Одновременный приём тетрациклинов.
Особые указания и меры предосторожности
Главное свойство препарата — тератогенность, и на ней построена вся система предосторожностей. Для женщин детородного возраста изотретиноин противопоказан, если не выполнены все условия Программы предупреждения беременности. Пациентка должна иметь тяжёлую форму акне, устойчивую к стандартному лечению; понимать риск тератогенного действия и необходимость ежемесячного контроля; соблюдать непрерывную эффективную контрацепцию с месяца до лечения, всё время лечения и месяц после — минимум одним методом, а лучше двумя взаимодополняющими, включая механический; понимать последствия беременности и немедленно обратиться к врачу при подозрении на неё; принять необходимость тестов до лечения, во время него и через 5 недель после. Требования действуют и для тех, кто сейчас не живёт половой жизнью, кроме случаев, когда врач установил отсутствие риска беременности.
- Тесты на беременность делают под наблюдением врача, с чувствительностью не ниже 25 мМЕ/мл, в первые три дня цикла. При нерегулярных менструациях срок определяют по половой активности — примерно через 3 недели после последнего незащищённого контакта.
- Тест повторяют в день назначения или в течение 3 дней до визита. Контрольные визиты проводят каждые 28 дней, необходимость ежемесячного теста определяет врач. Последний тест — через 5 недель после окончания лечения.
- Женщинам детородного возраста рецепт выписывают на 30 дней, реализовать его следует не позднее 7 дней после выписки. Лучше, когда тест, назначение и выдача приходятся на один день.
- Передавать препарат другим, особенно женщинам, нельзя, неиспользованные капсулы возвращают в аптеку. Во время лечения и месяц после нельзя быть донором крови: перелитая беременной кровь может повредить плоду.
- Психика. Описаны депрессия и её усугубление, тревога, склонность к агрессии, изменения настроения, психотические симптомы, редко — суицидальные мысли, попытки и самоубийства. При депрессии в анамнезе нужна особая осторожность, всех пациентов наблюдают. Отмена препарата может оказаться недостаточной — иногда нужна оценка психиатра.
- Кожа и процедуры. В начале терапии акне иногда обостряется, но это проходит за 7–10 дней и обычно не требует менять дозу. Нужно избегать интенсивного солнца и ультрафиолета, применять средства с фактором не ниже SPF 15. Агрессивную дермабразию и лазер исключают во время терапии и 5–6 месяцев после — иначе риск рубцов необычной локализации и нарушений пигментации; депиляцию воском — минимум 6 месяцев. Кожу и губы с начала лечения увлажняют.
- Тяжёлые кожные и аллергические реакции. Сообщали о многоформной эритеме, синдроме Стивенса — Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе; при подозрении лечение прекращают. Описаны редкие анафилактические реакции и тяжёлый аллергический васкулит, часто с пурпурой на конечностях.
- Глаза. Сухость глаз, помутнение роговицы, ухудшение зрения в темноте и кератит обычно проходят после отмены. Возможна непереносимость линз — тогда на время лечения нужны очки. Ослабление ночного зрения у части пациентов возникало внезапно и в редких случаях сохранялось после курса, что прямо касается вождения.
- Лабораторный контроль. Печёночные ферменты проверяют до лечения, через месяц после начала и далее каждые 3 месяца; липиды натощак — по той же схеме. При стойком значимом росте аминотрансфераз дозу снижают или лечение прекращают. Триглицериды выше 800 мг/дл, или 9 ммоль/л, встречаются при остром панкреатите со смертельным исходом, поэтому при неуправляемой гипертриглицеридемии или признаках панкреатита препарат отменяют.
Отдельно: изотретиноин связывали с воспалительными заболеваниями кишечника, включая болезнь Крона, у пациентов без кишечных нарушений в анамнезе — при тяжёлой, тем более кровянистой диарее лечение немедленно прекращают. При диабете, ожирении, алкоголизме и нарушениях липидного обмена липиды и глюкозу контролируют чаще: описаны рост глюкозы натощак и новые случаи диабета. Мышечные и суставные боли с ростом креатинфосфокиназы чаще возникают при интенсивных нагрузках. Доброкачественная внутричерепная гипертензия — головная боль, тошнота, нарушения зрения, отёк диска зрительного нерва — требует немедленной отмены.
Лекарственные взаимодействия
Раздел короткий, и все три пункта следуют из природы вещества.
- Препараты с витамином A принимать одновременно нельзя из-за риска гипервитаминоза A: изотретиноин сам его производное.
- Тетрациклины противопоказаны: при их сочетании с изотретиноином описаны случаи доброкачественной внутричерепной гипертензии, то есть псевдоопухоли мозга.
- Местные кератолитические и отшелушивающие средства против акне сочетать не следует: возможно чрезмерное раздражение кожи.
Практический вывод: любые витаминные комплексы и косметику с кислотами стоит обсудить с врачом до начала курса, а не по ходу.
Беременность и грудное вскармливание
Изотретиноин при беременности вызывает тяжёлые врождённые пороки, и применение в этот период абсолютно противопоказано. Если беременность всё же наступила во время лечения или в течение месяца после, риск очень тяжёлых пороков развития у плода высок. Лечение тогда прекращают, а пациентку направляют к врачу, специализирующемуся на тератологии, для обследования и консультации.
Спектр описанных пороков широк: пороки центральной нервной системы — гидроцефалия, аномалии и деформации мозжечка, микроцефалия; деформации лица и расщелина нёба; пороки наружного уха вплоть до его отсутствия, узкие слуховые проходы или их отсутствие; пороки глаза, включая микрофтальмию; пороки сердечно-сосудистой системы — аномалии общего артериального ствола, такие как тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, дефекты перегородок; пороки вилочковой и паращитовидных желёз. Кроме того, чаще происходят самопроизвольные выкидыши. Изотретиноин сильно липофилен и весьма вероятно проникает в молоко: кормление грудью на фоне лечения противопоказано.
Побочные действия
Чаще всего сообщают о сухости слизистых — губ, носа с кровотечениями, глаз с конъюнктивитом — и о сухости кожи. Часть реакций зависит от дозы и проходит после её изменения или отмены, но некоторые сохраняются и после лечения.
| Частота | Реакции |
|---|---|
| Очень часто | Анемия, ускоренное СОЭ, тромбоцитопения, тромбоцитоз; блефарит, конъюнктивит, сухость и раздражение глаз; рост аминотрансфераз; хейлит, дерматит, сухость и шелушение кожи, зуд, эритематозная сыпь, ранимость кожи; боли в суставах, мышцах и спине, особенно у детей и подростков; рост триглицеридов и снижение липопротеинов высокой плотности |
| Часто | Нейтропения; головная боль; носовые кровотечения, сухость слизистой носа, назофарингит; рост холестерина и глюкозы, гематурия, протеинурия |
| Редко | Депрессия и её усугубление, склонность к агрессии, тревога, изменения настроения; алопеция |
| Очень редко | Инфекции кожи и слизистых, вызванные грамположительными бактериями; лимфаденопатия; аллергические кожные реакции, анафилаксия; диабет, гиперурикемия; нарушения поведения, психотические расстройства, суицидальные мысли, попытки и самоубийство; доброкачественная внутричерепная гипертензия, судороги, сонливость, головокружение; нечёткое зрение, катаракта, нарушение цветового зрения, непереносимость линз, помутнение роговицы, ухудшение зрения в темноте, кератит, отёк диска зрительного нерва, светобоязнь; нарушения слуха; васкулит; бронхоспазм, особенно при астме, охриплость; колит, илеит, желудочно-кишечное кровотечение, кровянистая диарея, воспалительное заболевание кишечника, панкреатит; гепатит; молниеносное акне и его обострение, эритема лица, гирсутизм, дистрофия ногтей, паронихия, фотосенсибилизация, пиогенная гранулёма, изменение пигментации, потливость; артрит, кальциноз связок и сухожилий, преждевременное закрытие зон роста, гиперостоз, снижение плотности кости, тендинит, рабдомиолиз; гломерулонефрит; рост креатинфосфокиназы |
| Частота неизвестна | Многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз |
Тяжёлая сыпь при многоформной эритеме начинается с круглых пятен, часто с пузырьком в центре, обычно на руках и ногах, но возможна где угодно. При её появлении препарат прекращают принимать и обращаются к врачу. Данные о частоте получены из клинических исследований с участием 842 пациентов и наблюдений после выхода препарата на рынок.
Передозировка
Изотретиноин — производное витамина A, и острая токсичность у него невелика. Тем не менее при случайной передозировке возможны симптомы гипервитаминоза A: сильная головная боль, тошнота и рвота, сонливость, раздражительность и зуд.
Проявления случайной и намеренной передозировки схожи. Ожидается, что они обратимы и проходят без специального лечения.
Как получить рецепт на Axotret онлайн
Здесь честный ответ важнее удобного. Инструкция прямо ограничивает круг назначающих: изотретиноин вправе выписывать только дерматолог с опытом системных ретиноидов при тяжёлом акне. Само показание требует подтверждения, что стандартное лечение уже проведено правильно и не помогло. К этому добавляется обязательный контроль печёночных ферментов и липидов до лечения, через месяц и далее каждые 3 месяца.
Для женщин детородного возраста требования жёстче всего: Программа предупреждения беременности предполагает тесты под наблюдением врача до лечения, при каждом назначении и через 5 недель после окончания, визиты каждые 28 дней, непрерывную контрацепцию с месяца до старта и месяц после, а рецепт выписывается на 30 дней и действует 7 дней. Онлайн-анкета такие требования не заменяет. Консультация онлайн здесь может помочь разобраться, подходит ли препарат по показанию, и подготовить вопросы к очному приёму, но подбор терапии, обследование и наблюдение остаются за дерматологом.
