Atoris®: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg, 20 mg lub 40 mg atorwastatyny. Trzy moce są potrzebne dlatego, że dawkę dobiera się tu nie do rozpoznania, lecz do celu: lekarz wychodzi od wyjściowego stężenia cholesterolu LDL, wartości docelowej i tego, jak pacjent odpowiada na leczenie. Dawka początkowa w większości przypadków wynosi 10 mg na dobę, maksymalna — 80 mg na dobę.
Ważny warunek, o którym często się zapomina: jeszcze przed pierwszą tabletką pacjent przechodzi na standardową dietę obniżającą cholesterol i utrzymuje ją przez cały okres leczenia. Lek uzupełnia dietę, a nie ją zastępuje, i jest to zapisane wprost w ulotce.
Jak działa Atoris®
Atorwastatyna jest inhibitorem reduktazy HMG-CoA, enzymu katalizującego syntezę cholesterolu w organizmie. Zwiększa powinowactwo receptorów wątrobowych i pozawątrobowych do cholesterolu LDL oraz przyspiesza jego eliminację z osocza, a także hamuje syntezę cholesterolu VLDL w wątrobie — to najprawdopodobniej tłumaczy obniżenie stężenia trójglicerydów. Ponadto substancja hamuje syntezę izoprenoidów, które pobudzają rozrost komórek mięśni gładkich błony wewnętrznej naczyń, zmniejsza lepkość osocza i osłabia działanie niektórych czynników krzepnięcia i agregacji płytek.
Z przewodu pokarmowego wchłania się około 80% przyjętej dawki, ale z powodu efektu pierwszego przejścia przez wątrobę dostępność biologiczna wynosi 12%. Z białkami osocza wiąże się ponad 98% substancji, a w wątrobie powstają z niej czynne metabolity. Okres półtrwania samej atorwastatyny to średnio 14 godzin, a hamowanie aktywności enzymu utrzymuje się 20-30 godzin. Około 46% wydala się z kałem i mniej niż 2% z moczem. Działanie pojawia się zwykle po 2 tygodniach leczenia, a maksimum skuteczności osiąga się po 4 tygodniach.
Wskazania do stosowania
Pierwsza grupa wskazań to hipercholesterolemia. Lek stosuje się jako uzupełnienie diety, by obniżyć podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, apolipoproteiny B i trójglicerydów u dorosłych, młodzieży i dzieci od 10 lat z hipercholesterolemią pierwotną, w tym z postacią heterozygotyczną rodzinną, albo z hiperlipidemią złożoną — typy IIa i IIb według klasyfikacji Fredricksona — przy niewystarczającej odpowiedzi na dietę i inne metody niefarmakologiczne. Osobno wymieniono obniżanie cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL u dorosłych z homozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią: tam atorwastatynę dodaje się do innych sposobów terapii hipolipemizującej, na przykład do aferezy LDL, albo stosuje wtedy, gdy taka terapia jest niedostępna.
Druga grupa to zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym: zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym u pacjentów, u których ryzyko pierwszego takiego zdarzenia ocenia się jako duże, wraz z działaniami redukującymi pozostałe czynniki ryzyka. Lek działa tu nie jako środek „na wyniki badań”, lecz jako część ogólnej strategii obniżania ryzyka.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę zmienia się nie częściej niż raz na 4 tygodnie: tyle czasu wystarcza, by zobaczyć efekt poprzedniego kroku. W hipercholesterolemii pierwotnej i hiperlipidemii złożonej większości pacjentów wystarcza 10 mg na dobę. W heterozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii również zaczyna się od 10 mg i w czterotygodniowych krokach dochodzi do 40 mg na dobę, po czym albo zwiększa dawkę do 80 mg, albo zostawia 40 mg i dołącza lek wiążący kwasy żółciowe. W postaci homozygotycznej danych jest niewiele: stosowano dawki od 10 do 80 mg na dobę jako uzupełnienie innych metod. W badaniach nad prewencją pierwotną używano 10 mg na dobę, ale do osiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu LDL zgodnego z aktualnymi wytycznymi mogą być potrzebne większe dawki.
U pacjentów powyżej 70 lat bezpieczeństwo i skuteczność zalecanych dawek są takie same jak w populacji ogólnej. Dzieciom lek przepisuje się wyłącznie pod nadzorem specjalisty leczącego hiperlipidemie u dzieci, z regularną oceną postępów: od 10 lat dawka początkowa to 10 mg na dobę z możliwym zwiększeniem do 20 mg. Danych o dawkach powyżej 20 mg, co odpowiada mniej więcej 0,5 mg na kilogram masy ciała, u dzieci jest mało, doświadczenie w wieku 6-10 lat jest ograniczone, a poniżej 10 lat atorwastatyny się nie stosuje.
| Sytuacja | Schemat |
|---|---|
| Start u dorosłych | 10 mg raz na dobę |
| Krok zmiany dawki | nie częściej niż raz na 4 tygodnie |
| Dawka maksymalna | 80 mg raz na dobę |
| Postać heterozygotyczna rodzinna | od 10 mg do 40 mg, dalej 80 mg albo 40 mg plus lek wiążący kwasy żółciowe |
| Prewencja pierwotna | 10 mg na dobę, w razie potrzeby więcej dla osiągnięcia celu LDL |
| Dzieci od 10 lat | 10 mg na dobę, w razie potrzeby do 20 mg, pod nadzorem specjalisty |
| Wiek powyżej 70 lat | zwykłe zalecane dawki |
Przeciwwskazania
Lista jest krótka i niemal w całości dotyczy wątroby, mięśni i ciąży: nadwrażliwość na którykolwiek składnik leku; czynne choroby wątroby lub utrzymujące się, niewyjaśnione zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy przekraczające trzykrotnie górną granicę normy; choroby mięśni szkieletowych; ciąża i karmienie piersią.
Osobnym punktem jest brak skutecznej antykoncepcji u kobiet w wieku rozrodczym — to również przeciwwskazanie, a nie zalecenie. Decyzja o rozpoczęciu leczenia u kobiety mogącej zajść w ciążę zapada więc razem z decyzją o antykoncepcji.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Ulotka ogranicza się tutaj do dwóch wskazań. Ostrożność jest potrzebna u pacjentów spożywających większe ilości alkoholu i u tych, którzy mają chorobę wątroby w wywiadzie. Jeśli aktywność aminotransferaz przekroczy trzykrotnie górną granicę normy albo znacznie wzrośnie aktywność kinazy kreatynowej, leczenie się przerywa.
Oba wskazania opierają się na znanych właściwościach statyn jako klasy i tłumaczą, po co w trakcie leczenia kontroluje się badania. Wzrost aminotransferaz częściej zdarza się przy dawce 80 mg, czyli zależy od dawki, a wzrost kinazy kreatynowej razem z bólem i osłabieniem mięśni jest sygnałem możliwej miopatii. Samodzielnie kontynuować przyjmowania przy takich zmianach nie należy, podobnie jak odstawiać leku bez rozmowy z lekarzem: decyzja zależy od wielkości odchyleń.
| Sytuacja | Co się robi |
|---|---|
| Znaczne spożycie alkoholu | leczenie możliwe, ale wymaga ostrożności |
| Choroba wątroby w wywiadzie | ostrożność, ocena stanu wątroby |
| Aminotransferazy ponad trzykrotnie powyżej normy | przyjmowanie leku się przerywa |
| Znaczne zwiększenie kinazy kreatynowej | przyjmowanie leku się przerywa |
| Ból i osłabienie mięśni | powód do pozaplanowego oznaczenia kinazy kreatynowej |
Interakcje z innymi lekami
Głównym ryzykiem przy połączeniach jest wzrost stężenia atorwastatyny w surowicy, a wraz z nim prawdopodobieństwo miopatii, aż po rabdomiolizę i niewydolność nerek. Do takiego efektu prowadzą cyklosporyna, antybiotyki erytromycyna i klarytromycyna oraz połączenie chinuprystyny z dalfoprystyną, inhibitory proteazy HIV amprenawir, indynawir i rytonawir, nefazodon, przeciwgrzybicze pochodne azolowe, niacyna i pochodne kwasu fibrynowego.
Inne połączenia zmieniają stężenie w obie strony. Fenytoina zmniejsza skuteczność leku. Leki zobojętniające kwas żołądkowy obniżają stężenie atorwastatyny w osoczu o 35%, nie wpływając istotnie na jej działanie. Kolestipol obniża je o 25%, przy czym samo połączenie działa lepiej niż atorwastatyna osobno. Sama atorwastatyna może zwiększać stężenie digoksyny, a przy warfarynie w pierwszych dniach leczenia możliwe jest nasilenie jej działania z przemijającym skróceniem czasu protrombinowego.
| Lek lub grupa | Co się dzieje |
|---|---|
| Cyklosporyna, erytromycyna, klarytromycyna, chinuprystyna z dalfoprystyną | wzrost stężenia atorwastatyny, ryzyko miopatii i rabdomiolizy |
| Amprenawir, indynawir, rytonawir, nefazodon | ten sam mechanizm, połączenie wymaga ostrożności |
| Azolowe leki przeciwgrzybicze, niacyna, fibraty | zwiększone ryzyko uszkodzenia mięśni |
| Fenytoina | zmniejszenie skuteczności atorwastatyny |
| Leki zobojętniające | stężenie niższe o 35%, działanie praktycznie bez zmian |
| Kolestipol | stężenie niższe o 25%, ale efekt połączenia większy |
| Digoksyna i warfaryna | możliwy wzrost stężenia digoksyny i przejściowe nasilenie działania warfaryny |
Ciąża i karmienie piersią
W ciąży i w okresie karmienia piersią leku się nie stosuje. Kobietom w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej antykoncepcji, również się go nie przepisuje — to bezpośredni wymóg ulotki, a nie ogólna przezorność.
Wniosek praktyczny jest prosty: jeśli ciąża jest planowana, kwestię dalszego przyjmowania omawia się z lekarzem zawczasu. Cholesterol i jego pochodne są potrzebne do rozwoju płodu, a terapia hipolipemizująca w ciąży nie przynosi korzyści, dlatego przerywa się ją na cały okres ciąży i karmienia.
Działania niepożądane
W większości przypadków działania niepożądane są łagodne i przemijające: w badaniach klinicznych mniej niż 2% pacjentów musiało z ich powodu odstawić lek. Najczęściej występują zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego — nudności, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, biegunka — a także bóle głowy, bóle mięśni i zaburzenia snu.
| Grupa | Objawy |
|---|---|
| Najczęstsze | nudności, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, biegunka, bóle głowy, bóle mięśni, zaburzenia snu |
| Wątroba i enzymy | znamienne zwiększenie aminotransferaz, częściej przy dawce 80 mg; odstawienia z tego powodu wymagało mniej niż 0,3% pacjentów |
| Mięśnie | miopatia z bólem, osłabieniem i wzrostem kinazy kreatynowej występuje sporadycznie; w pojedynczych przypadkach rozwija się rabdomioliza z ostrą niewydolnością nerek |
| Pojedyncze przypadki | brak apetytu, wymioty, dezorientacja, parestezje, neuropatia obwodowa, kurcze mięśni, zapalenie mięśni, zapalenie skórno-mięśniowe, martwica rozpływna naskórka, wysypka, świąd, łysienie, żółtaczka, zastój żółci, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, zapalenie gardła, nieżyt nosa, bóle w klatce piersiowej, małopłytkowość, hipoglikemia lub hiperglikemia, zaburzenia erekcji, anafilaksja i bóle stawów |
Przedawkowanie
Najgroźniejszym następstwem przedawkowania jest miopatia z rabdomiolizą i ostrą niewydolnością nerek. W takim przypadku lek się odstawia, podaje dożylne wlewy leków moczopędnych i wodorowęglanu sodu, a przy znacznej hiperkaliemii wdraża odpowiednie leczenie i rozważa hemodializę.
Warto rozumieć ograniczenie tej metody: sama atorwastatyna nie podlega hemodializie — jest w ponad 98% związana z białkami osocza. Dializę stosuje się tu do korygowania następstw, przede wszystkim niewydolności nerek i zaburzeń elektrolitowych, a nie do usunięcia leku.
Jak uzyskać receptę na Atoris® online
Atoris® wydawany jest na receptę, a e-receptę wystawia lekarz po ocenie stanu pacjenta. W serwisie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę: dane pacjenta, wskazanie, aktualną dawkę, wyniki ostatniego lipidogramu i prób wątrobowych, choroby współistniejące oraz wszystkie przyjmowane leki. Szczególnie ważne jest podanie antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych, fibratów, cyklosporyny i preparatów antyretrowirusowych — to one zwiększają ryzyko uszkodzenia mięśni.
Lekarz analizuje ankietę i podejmuje decyzję; przy braku danych zadaje pytania uzupełniające albo proponuje wizytę stacjonarną. Po wystawieniu czterocyfrowy kod przychodzi SMS-em i na e-mail, a z nim i numerem PESEL tabletki wyda każda polska apteka. Warto pamiętać, że leczenie atorwastatyną zakłada okresową kontrolę badań i utrzymanie diety, a każdy ból i osłabienie mięśni należy omówić z lekarzem przed kolejną planową wizytą.
