Atoris®: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 10 мг, 20 мг или 40 мг аторвастатина. Три силы нужны потому, что доза здесь подбирается не по диагнозу, а по цели: врач исходит из исходного уровня холестерина ЛПНП, целевого значения и того, как пациент отвечает на лечение. Стартовая доза в большинстве случаев составляет 10 мг в сутки, максимальная — 80 мг в сутки.
Важное условие, о котором часто забывают: ещё до первой таблетки пациент переходит на стандартную диету, снижающую холестерин, и придерживается её на протяжении всего лечения. Препарат дополняет диету, а не заменяет её, и это записано прямо в инструкции.
Как действует Atoris®
Аторвастатин — ингибитор фермента ГМГ-КоА-редуктазы, катализирующего синтез холестерина в организме. Он повышает сродство печёночных и внепечёночных рецепторов к холестерину ЛПНП и ускоряет его удаление из плазмы, а также подавляет синтез холестерина ЛПОНП в печени — вероятно, именно этим объясняется снижение уровня триглицеридов. Кроме того, вещество тормозит синтез изопреноидов, стимулирующих разрастание гладкомышечных клеток внутренней оболочки сосудов, снижает вязкость плазмы и ослабляет действие некоторых факторов свёртывания и агрегации тромбоцитов.
Из желудочно-кишечного тракта всасывается около 80% принятой дозы, но из-за эффекта первого прохождения через печень биодоступность составляет 12%. С белками плазмы связывается более 98% вещества, в печени оно превращается в активные метаболиты. Период полувыведения самого аторвастатина в среднем 14 часов, а угнетение фермента держится 20-30 часов. Около 46% выводится с калом и менее 2% с мочой. Действие обычно проявляется через 2 недели лечения, а максимум эффекта достигается через 4 недели.
Показания к применению
Первая группа показаний — гиперхолестеринемия. Препарат применяют в дополнение к диете для снижения повышенного общего холестерина, холестерина ЛПНП, аполипопротеина B и триглицеридов у взрослых, подростков и детей от 10 лет с первичной гиперхолестеринемией, включая гетерозиготную семейную форму, или со смешанной гиперлипидемией — типы IIa и IIb по классификации Фредриксона — при недостаточном ответе на диету и другие немедикаментозные меры. Отдельно указано снижение общего холестерина и холестерина ЛПНП у взрослых с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией: там аторвастатин добавляют к другим способам гиполипидемической терапии, например к аферезу ЛПНП, или применяют, когда такая терапия недоступна.
Вторая группа — профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: предупреждение сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким расчётным риском первого такого события, вместе с мерами по снижению остальных факторов риска. Здесь препарат работает не как средство «от анализов», а как часть общей стратегии снижения риска.
Способ применения и дозировка
Дозу изменяют не чаще чем раз в 4 недели: этого срока хватает, чтобы увидеть результат предыдущего шага. При первичной гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемии большинству пациентов достаточно 10 мг в сутки. При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии начинают тоже с 10 мг и с четырёхнедельным шагом доходят до 40 мг в сутки, после чего либо повышают дозу до 80 мг, либо оставляют 40 мг и добавляют препарат, связывающий жёлчные кислоты. При гомозиготной форме данных мало: применялись дозы от 10 до 80 мг в сутки как дополнение к другим методам. В исследованиях по первичной профилактике использовали 10 мг в сутки, но для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП по действующим рекомендациям могут потребоваться и большие дозы.
У пациентов старше 70 лет безопасность и эффективность рекомендованных доз такие же, как в общей популяции. Детям препарат назначают только под наблюдением специалиста по лечению гиперлипидемий у детей, с регулярной оценкой результата: с 10 лет стартовая доза 10 мг в сутки с возможным повышением до 20 мг. Данных о дозах выше 20 мг, что соответствует примерно 0,5 мг на килограмм массы тела, у детей мало, опыт применения в возрасте 6-10 лет ограничен, а до 10 лет аторвастатин не применяют.
| Ситуация | Схема |
|---|---|
| Старт у взрослых | 10 мг один раз в сутки |
| Шаг изменения дозы | не чаще одного раза в 4 недели |
| Максимальная доза | 80 мг один раз в сутки |
| Гетерозиготная семейная форма | от 10 мг до 40 мг, далее 80 мг или 40 мг плюс секвестрант жёлчных кислот |
| Первичная профилактика | 10 мг в сутки, при необходимости больше для достижения цели по ЛПНП |
| Дети от 10 лет | 10 мг в сутки, при необходимости до 20 мг, под наблюдением специалиста |
| Возраст старше 70 лет | обычные рекомендованные дозы |
Противопоказания
Перечень короткий и почти целиком связан с печенью, мышцами и беременностью: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; активные заболевания печени или стойкое необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке более чем втрое выше верхней границы нормы; заболевания скелетных мышц; беременность и грудное вскармливание.
Отдельным пунктом идёт отсутствие надёжной контрацепции у женщин детородного возраста — это тоже противопоказание, а не рекомендация. То есть решение о начале лечения у женщины, способной забеременеть, принимается вместе с решением о контрацепции.
Особые указания и меры предосторожности
Инструкция к препарату ограничивается здесь двумя указаниями. Осторожность нужна у пациентов, употребляющих значительные количества алкоголя, и у тех, у кого в анамнезе есть заболевание печени. Если активность аминотрансфераз превысит верхнюю границу нормы более чем втрое или значительно вырастет активность креатинкиназы, лечение прекращают.
Оба указания опираются на известные свойства статинов как класса и объясняют, зачем на фоне лечения контролируют анализы. Повышение аминотрансфераз чаще встречается на дозе 80 мг, то есть зависит от дозы, а рост креатинкиназы вместе с болью и слабостью в мышцах — сигнал возможной миопатии. Самостоятельно продолжать приём при таких изменениях не следует, равно как и отменять препарат без обсуждения с врачом: решение зависит от величины отклонений.
| Ситуация | Что делают |
|---|---|
| Значительное употребление алкоголя | лечение возможно, но требует осторожности |
| Заболевание печени в анамнезе | осторожность, оценка состояния печени |
| Аминотрансферазы выше нормы более чем втрое | приём препарата прекращают |
| Значительное повышение креатинкиназы | приём препарата прекращают |
| Боль и слабость в мышцах | повод для внепланового анализа на креатинкиназу |
Лекарственные взаимодействия
Главный риск при сочетаниях — повышение концентрации аторвастатина в сыворотке и вместе с ней вероятность миопатии, вплоть до рабдомиолиза и почечной недостаточности. К такому эффекту приводят циклоспорин, антибиотики эритромицин, кларитромицин и комбинация хинупристин с далфопристином, ингибиторы протеазы ВИЧ ампренавир, индинавир и ритонавир, нефазодон, противогрибковые производные азола, ниацин и производные фиброевой кислоты.
Другие сочетания меняют концентрацию в обе стороны. Фенитоин снижает эффективность препарата. Антациды уменьшают концентрацию аторвастатина в плазме на 35%, но заметно на действие не влияют. Колестипол снижает её на 25%, при этом комбинация работает лучше, чем аторвастатин отдельно. Сам аторвастатин способен повышать концентрацию дигоксина, а с варфарином в первые дни лечения возможно усиление его действия с временным укорочением протромбинового времени.
| Препарат или группа | Что происходит |
|---|---|
| Циклоспорин, эритромицин, кларитромицин, хинупристин с далфопристином | рост концентрации аторвастатина, риск миопатии и рабдомиолиза |
| Ампренавир, индинавир, ритонавир, нефазодон | тот же механизм, сочетание требует осторожности |
| Азоловые противогрибковые, ниацин, фибраты | повышенный риск поражения мышц |
| Фенитоин | снижение эффективности аторвастатина |
| Антациды | концентрация ниже на 35%, действие практически не меняется |
| Колестипол | концентрация ниже на 25%, но эффект комбинации выше |
| Дигоксин и варфарин | возможен рост концентрации дигоксина и временное усиление действия варфарина |
Беременность и грудное вскармливание
Во время беременности и грудного вскармливания препарат не применяют. Женщинам детородного возраста, не использующим надёжную контрацепцию, его также не назначают — это прямое требование инструкции, а не общая предосторожность.
Практический вывод простой: если беременность планируется, вопрос о продолжении приёма обсуждают с врачом заранее. Холестерин и его производные нужны для развития плода, а гиполипидемическая терапия во время беременности пользы не приносит, поэтому её прерывают на весь период вынашивания и кормления.
Побочные действия
В большинстве случаев нежелательные реакции лёгкие и преходящие: в клинических исследованиях менее 2% пациентов пришлось отменить препарат из-за них. Чаще всего встречаются расстройства пищеварения — тошнота, боль в животе, вздутие, запор, диарея, — а также головная боль, боль в мышцах и нарушения сна.
| Группа | Проявления |
|---|---|
| Наиболее частые | тошнота, боль в животе, вздутие, запор, диарея, головная боль, боль в мышцах, нарушения сна |
| Печень и ферменты | значимое повышение аминотрансфераз, чаще на дозе 80 мг; отмена по этой причине потребовалась менее чем 0,3% пациентов |
| Мышцы | миопатия с болью, слабостью и ростом креатинкиназы возникает эпизодически; в единичных случаях развивается рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью |
| Единичные случаи | потеря аппетита, рвота, дезориентация, парестезии, периферическая невропатия, судороги мышц, миозит, дерматомиозит, токсический эпидермальный некролиз, сыпь, зуд, облысение, желтуха, застой жёлчи, гепатит, панкреатит, фарингит, ринит, боль в груди, тромбоцитопения, гипогликемия или гипергликемия, нарушения эрекции, анафилаксия и боль в суставах |
Передозировка
Самое опасное последствие передозировки — миопатия с рабдомиолизом и острой почечной недостаточностью. В этом случае препарат отменяют, назначают внутривенные инфузии мочегонных средств и бикарбоната натрия, а при значительной гиперкалиемии проводят соответствующее лечение и рассматривают гемодиализ.
Важно понимать ограничение метода: сам аторвастатин гемодиализом не выводится — он более чем на 98% связан с белками плазмы. Диализ в такой ситуации применяют для коррекции последствий, прежде всего почечной недостаточности и электролитных нарушений, а не для удаления препарата.
Как получить рецепт на Atoris® онлайн
Atoris® отпускается по рецепту, и электронный рецепт оформляет врач после оценки состояния пациента. На сервисе e-zdrowie.com заполняют анкету: данные пациента, показание, текущую дозу, результаты последней липидограммы и печёночных проб, сопутствующие болезни и все принимаемые лекарства. Особенно важно указать антибиотики, противогрибковые средства, фибраты, циклоспорин и антиретровирусные препараты — именно они повышают риск поражения мышц.
Врач изучает анкету и принимает решение; при нехватке данных он задаёт уточняющие вопросы или предлагает очную консультацию. После выписки четырёхзначный код приходит по SMS и на электронную почту — с ним и номером PESEL таблетки выдадут в любой польской аптеке. Помните, что лечение аторвастатином подразумевает периодический контроль анализов и сохранение диеты, а любое появление боли и слабости в мышцах стоит обсудить с врачом до следующего планового визита.
