Amoksiklav® ES: skład i postać farmaceutyczna
Amoksiklav® ES to proszek, z którego bezpośrednio przed podaniem przygotowuje się zawiesinę doustną. W 1 ml gotowej zawiesiny, co odpowiada 0,3 g proszku, znajduje się 120 mg amoksycyliny w postaci trójwodnej amoksycyliny oraz 8,58 mg kwasu klawulanowego w postaci klawulanianu potasu. W 5 ml gotowej zawiesiny zawartych jest 600 mg amoksycyliny i 42,9 mg kwasu klawulanowego. Charakterystyczną cechą tej postaci jest zwiększona zawartość amoksycyliny w stosunku do kwasu klawulanowego, co umożliwia jej stosowanie w zakażeniach wywołanych przez pneumokoki oporne na penicylinę.
Zawiesina praktycznie nie zawiera sodu: jest go mniej niż 1 mmol, czyli 23 mg, na jednostkę dawkowania. W 5 ml zawiesiny znajduje się 0,017 mg alkoholu benzylowego, mniej niż 0,004 mg etanolu i mniej niż 0,000017 mg siarczynów. Ilość etanolu jest porównywalna z ilością zawartą w mniej niż 1 ml piwa lub wina i nie wywiera zauważalnego działania, natomiast o alkoholu benzylowym i siarczynach mowa jest osobno w części dotyczącej szczególnych ostrzeżeń.
Jak działa Amoksiklav® ES
Amoksycylina jest półsyntetyczną penicyliną, antybiotykiem beta-laktamowym. Hamuje aktywność jednego lub kilku enzymów znanych jako białka wiążące penicylinę, biorących udział w biosyntezie peptydoglikanu – strukturalnego głównego składnika ściany komórkowej bakterii. Synteza ściany zostaje zaburzona, ulega ona osłabieniu i zazwyczaj dochodzi do rozpadu komórki oraz śmierci bakterii.
Amoksycylina jest jednak rozkładana przez beta-laktamazy – enzymy wytwarzane przez bakterie oporne, dlatego sama w sobie nie działa na takie drobnoustroje. Kwas klawulanowy jest związkiem o strukturze beta-laktamowej, zbliżonym do penicylin; praktycznie nie wykazuje własnego klinicznie istotnego działania przeciwbakteryjnego, ale inaktywuje część beta-laktamaz, chroniąc tym samym amoksycylinę przed rozkładem. Taki podział ról sprawia, że połączenie jest skuteczne tam, gdzie jeden antybiotyk nie jest już wystarczający.
Wskazania do stosowania
Produkt jest wskazany w leczeniu zakażeń wywołanych lub prawdopodobnie wywołanych przez pneumokoka opornego na penicylinę u dzieci w wieku co najmniej 3 miesięcy i o masie ciała mniejszej niż 40 kg. Istnieją dwa takie wskazania: ostre zapalenie ucha środkowego oraz pozaszpitalne zapalenie płuc.
Tak wąski zakres wskazań nie jest przypadkowy – postać o zwiększonej zawartości amoksycyliny została opracowana właśnie na przypadki ze zmniejszoną wrażliwością pneumokoka. Przy ordynowaniu należy uwzględniać oficjalne wytyczne dotyczące stosowania leków przeciwbakteryjnych, a wybór preparatu pozostaje w gestii lekarza.
Sposób podawania i dawkowanie
Dawki wyraża się jako łączną zawartość amoksycyliny i kwasu klawulanowego, z wyjątkiem przypadków, gdy dawkę podaje się osobno dla jednego składnika. Dobierając dawkę, lekarz bierze pod uwagę przypuszczalnych patogenów i ich prawdopodobną wrażliwość, ciężkość i lokalizację zakażenia, a także wiek, masę ciała i czynność nerek dziecka.
| Pacjenci | Zalecenia dotyczące dawkowania |
|---|---|
| Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w wieku powyżej 3 miesięcy | 90 mg + 6,4 mg na kg masy ciała na dobę w dwóch dawkach podzielonych |
| Dzieci poniżej 3 miesięcy | brak danych klinicznych dotyczących stosowania |
| Dorośli i dzieci o masie ciała 40 kg i większej | brak zaleceń z powodu braku doświadczenia w stosowaniu |
| Klarens kreatyniny powyżej 30 ml/min | modyfikacja dawki nie jest wymagana |
| Klarens kreatyniny poniżej 30 ml/min | stosowanie nie jest zalecane, brak zaleceń dotyczących modyfikacji dawki |
Przygotowanie i sposób przyjmowania zawiesiny
Butelkę należy wstrząsnąć w celu rozluźnienia proszku, dodać wskazaną ilość wody, odwrócić do góry dnem i ponownie wstrząsnąć. Przed każdym podaniem butelkę ponownie się wstrząsa. Zawiesinę podaje się doustnie na początku posiłku – zmniejsza to ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego – a po podaniu dziecku należy podać szklankę wody do wypicia.
Czas trwania leczenia i czynność wątroby
Nie należy przedłużać leczenia ponad 14 dni bez ponownej oceny stanu pacjenta. W przypadku zaburzeń czynności wątroby należy ostrożnie dobierać dawkę, regularnie kontrolując parametry wątrobowe. Nie należy przerywać leczenia z własnej inicjatywy przed wyznaczonym terminem: czas trwania terapii lekarz ustala na podstawie odpowiedzi na leczenie.
Przeciwwskazania
Produkt jest przeciwwskazany w przypadku nadwrażliwości na substancje czynne, na którąkolwiek z penicylin oraz na którykolwiek ze składników pomocniczych. Przeciwwskazaniem jest również ciężka reakcja nadwrażliwości o charakterze natychmiastowym, czyli anafilaksja, na inny antybiotyk beta-laktamowy – cefalosporynę, karbapenem lub monobaktam – w wywiadzie.
Leku nie należy stosować również w przypadku, gdy amoksycylina lub kwas klawulanowy w przeszłości wywołały żółtaczkę lub zaburzenia czynności wątroby. O takich epizodach należy poinformować lekarza przed rozpoczęciem leczenia, nawet jeśli wystąpiły dawno i ustąpiły bez pozostawienia następstw.
Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie zebrać wywiad dotyczący reakcji nadwrażliwości na penicyliny, cefalosporyny i inne antybiotyki beta-laktamowe. U pacjentów otrzymujących penicyliny obserwowano ciężkie, rzadko śmiertelne reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje anafilaktoidalne i ciężkie reakcje skórne; prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest większe u osób z alergią na penicyliny w wywiadzie oraz u pacjentów z chorobami atopowymi. W razie wystąpienia reakcji alergicznej leczenie należy przerwać i zastosować alternatywną terapię. Jeżeli stwierdzono, że drobnoustrój jest wrażliwy na samą amoksycylinę, należy rozważyć przejście na amoksycylinę bez kwasu klawulanowego.
- alkohol benzylowy może wywoływać reakcje alergiczne, a u dzieci poniżej 3 lat ryzyko jest większe z powodu kumulacji tej substancji;
- siarczyny rzadko mogą powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli;
- drgawki mogą wystąpić w przypadku zaburzeń czynności nerek i przyjmowania dużych dawek;
- przy podejrzeniu mononukleozy zakaźnej należy unikać stosowania z uwagi na ryzyko wysypki odropodobnej;
- allopurynol przyjmowany w trakcie leczenia amoksycyliną zwiększa prawdopodobieństwo skórnych reakcji alergicznych;
- rozległe zaczerwienienie z krostkami i gorączką na początku leczenia może być ostrym uogólnionym krostkowym wykwitem osutkowym – lek należy odstawić, a dalsze stosowanie amoksycyliny jest przeciwwskazane;
- biegunka w trakcie lub po kuracji może być objawem rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego związanego ze stosowaniem antybiotyków; lek należy odstawić, a preparaty hamujące perystaltykę są przeciwwskazane;
- przy długotrwałym leczeniu należy okresowo oceniać czynność nerek, wątroby oraz układu krwiotwórczego.
Należy zachować ostrożność u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami czynności wątroby: uszkodzenia wątroby opisywano głównie u mężczyzn i u pacjentów w podeszłym wieku, mogą one pozostawać w związku z długotrwałym leczeniem, natomiast u dzieci występowały bardzo rzadko. Zazwyczaj są odwracalne, jednak w wyjątkowo rzadkich przypadkach zakończyły się zgonem. Przy stosowaniu dużych dawek amoksycyliny istotne jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i diurezy, aby zmniejszyć ryzyko wytrącania się kryształów w moczu, a u pacjentów z cewnikiem należy regularnie sprawdzać jego drożność. Należy również pamiętać o osobliwościach badań laboratoryjnych: glukozę w moczu należy oznaczać metodą enzymatyczną z użyciem oksydazy glukozowej, kwas klawulanowy może powodować fałszywie dodatni wynik testu Coombsa, a badanie immunoenzymatyczne w kierunku grzybów z rodzaju Aspergillus może dawać wynik fałszywie dodatni i wymaga potwierdzenia innymi metodami. Wpływ leku na zdolność prowadzenia pojazdów nie był badany, jednak zawroty głowy, drgawki i reakcje alergiczne mogą ją zaburzać.
Interakcje z innymi lekami
Doustne leki przeciwzakrzepowe i penicyliny są szeroko stosowane w praktyce klinicznej bez zgłaszanych interakcji, jednak w piśmiennictwie opisano przypadki zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) u pacjentów otrzymujących acenokumarol lub warfarynę, którym włączono amoksycylinę. W razie konieczności jednoczesnego stosowania należy uważnie kontrolować czas protrombinowy lub INR na początku leczenia amoksycyliną i po jego zakończeniu, a dawkę leku przeciwzakrzepowego w razie potrzeby skorygować. Penicyliny mogą zmniejszać wydalanie metotreksatu i zwiększać jego toksyczność, natomiast probenecyd, który hamuje kanalikowe wydzielanie amoksycyliny, nie jest zalecany do jednoczesnego stosowania – działanie to nie dotyczy kwasu klawulanowego.
Na osobną uwagę zasługuje mykofenolan mofetylu: po rozpoczęciu doustnego leczenia amoksycyliną z kwasem klawulanowym u pacjentów obserwowano zmniejszenie minimalnego stężenia jego aktywnego metabolitu, kwasu mykofenolowego, o około 50%. Zmiany minimalnego stężenia nie muszą dokładnie odzwierciedlać zmiany całkowitej ekspozycji, dlatego przy braku klinicznych objawów zaburzenia czynności przeszczepionego narządu dawki mykofenolanu mofetylu zwykle się nie zmienia, ale w trakcie leczenia skojarzonego oraz przez pewien czas po zakończeniu antybiotykoterapii konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna.
Ciąża i karmienie piersią
Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, poród ani rozwój pourodzeniowy. Ograniczone dane dotyczące stosowania amoksycyliny z kwasem klawulanowym u kobiet w ciąży nie wskazują na zwiększenie ryzyka wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych. Jednocześnie w jednym badaniu u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży niedonoszonej profilaktyczne podanie tego połączenia wiązano ze zwiększonym ryzykiem martwiczego zapalenia jelit u noworodków, dlatego w ciąży należy unikać stosowania, chyba że lekarz uzna je za konieczne.
Obie substancje czynne przenikają do mleka kobiecego, przy czym wpływ kwasu klawulanowego na dziecko nie jest znany. Ze względu na możliwość wystąpienia biegunki i zakażeń grzybiczych błon śluzowych u dziecka czasem konieczne bywa przerwanie karmienia piersią; należy również uwzględnić możliwość uczulenia. Stosowanie w okresie karmienia piersią jest dopuszczalne wyłącznie po ocenie stosunku korzyści do ryzyka przez lekarza prowadzącego.
Działania niepożądane
Najczęściej obserwowano biegunkę, nudności i wymioty – wszystkie trzy zaliczane są do częstych reakcji, podobnie jak kandydoza skóry i błon śluzowych. Do niezbyt częstych reakcji należą zawroty głowy, ból głowy, dyspepsja, wysypka skórna, świąd, pokrzywka oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.
- rzadko: odwracalna leukopenia, w tym neutropenia, oraz trombocytopenia;
- rzadko: rumień wielopostaciowy;
- częstość nieznana: odwracalna agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, wydłużenie czasu krwawienia i czasu protrombinowego;
- częstość nieznana: obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja, zespół przypominający chorobę posurowiczą, zapalenie naczyń o podłożu alergicznym;
- częstość nieznana: przemijająca nadaktywność, drgawki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii aseptycznej;
- częstość nieznana: rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego związane ze stosowaniem antybiotyków, czarny włochaty język, przebarwienia zębów;
- częstość nieznana: zapalenie wątroby, cholestatyczna żółtaczka;
- częstość nieznana: śródmiąższowe zapalenie nerek, krystaluria.
O nieznanej częstości zgłaszano również ciężkie reakcje skórne: zespół Stevensa–Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, pęcherzowe złuszczające zapalenie skóry, ostry uogólniony krostkowy wykwit osutkowy oraz polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). W przypadku pojawienia się u dziecka rozległej wysypki, pęcherzy, zajęcia błon śluzowych, wysokiej gorączki, duszności lub obrzęku twarzy należy natychmiast przerwać podawanie leku i niezwłocznie zasięgnąć pomocy medycznej.
Przedawkowanie
Objawami przedawkowania są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego oraz zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Obserwowano wytrącanie się kryształów amoksycyliny w moczu, w pojedynczych przypadkach prowadzące do niewydolności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u otrzymujących duże dawki mogą wystąpić drgawki. Opisywano także wytrącanie się amoksycyliny w osadzie w cewnikach moczowych, głównie po dożylnym podaniu dużych dawek, dlatego drożność cewnika należy regularnie kontrolować.
Leczenie zatrucia ma charakter objawowy, ze szczególnym uwzględnieniem równowagi wodno-elektrolitowej. Amoksycylinę z kwasem klawulanowym można usunąć z krwiobiegu metodą hemodializy.
Jak uzyskać receptę na Amoksiklav® ES online
Amoksiklav® ES jest wydawany z przepisu lekarza i stosowany u dzieci w ściśle określonych wskazaniach, dlatego może go przepisać wyłącznie lekarz: dawkę oblicza się na podstawie masy ciała, a przed rozpoczęciem leczenia ocenia się wywiad alergologiczny i czynność nerek. Podczas konsultacji online lekarz omówi objawy u dziecka, przebyte wcześniej reakcje na penicyliny oraz leczenie towarzyszące. W razie wskazań wystawi e‑receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
