Ammonaps: skład i postać farmaceutyczna
Substancją czynną preparatu jest fenylomaślan sodu. Jedna tabletka zawiera 500 mg fenylomaślanu sodu. Poza tabletkami dostępny jest granulat: 1 g granulatu zawiera 940 mg fenylomaślanu sodu. Taka różnorodność postaci wiąże się z tym, że preparat stosuje się u pacjentów w każdym wieku, w tym u niemowląt.
Tabletki są przeznaczone dla dorosłych i dzieci zdolnych je połknąć. Granulat jest przeznaczony dla niemowląt, dzieci, które nie mogą połknąć tabletki, a także dla pacjentów z zaburzeniami połykania; można go podawać również przez gastrostomię lub zgłębnik żołądkowy. Obie postacie zawierają znaczącą ilość sodu: jedna tabletka — 62 mg, czyli 2,7 mmol, a granulat — 124 mg, czyli 5,4 mmol sodu na 1 g fenylomaślanu sodu. W przeliczeniu na maksymalną dawkę dobową 20 g daje to 2,5 g, czyli 108 mmol sodu.
Jak działa Ammonaps
Fenylomaślan sodu jest prolekiem, który w organizmie szybko przekształca się w fenylooctan. To właśnie fenylooctan jest metabolicznie czynny: wiąże się z glutaminą na drodze acetylacji, tworząc fenyloacetyloglutaminę, która następnie jest wydalana przez nerki. Z molowego punktu widzenia fenyloacetyloglutamina jest porównywalna z mocznikiem — każdy z tych związków zawiera dwa mole azotu — i dlatego służy jako alternatywny nośnik do usuwania nadmiaru azotu z organizmu.
Ta droga obejścia stanowi istotę leczenia zaburzeń cyklu mocznikowego, gdy własny mechanizm unieszkodliwiania azotu nie działa w pełni. Na podstawie badań wydalania fenyloacetyloglutaminy u takich pacjentów obliczono, że na każdy gram podanego fenylomaślanu sodu przypada od 0,12 do 0,15 g azotu usuniętego w postaci fenyloacetyloglutaminy. W efekcie preparat obniża podwyższone stężenia amoniaku i glutaminy w osoczu krwi. Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia są istotne: od tego zależą przeżywalność i wyniki kliniczne.
Wskazania do stosowania
Preparat jest wskazany jako leczenie wspomagające w długotrwałej terapii zaburzeń cyklu mocznikowego, w tym w niedoborze syntetazy karbamoilofosforanowej, transferazy ornitynokarbamoilowej i syntetazy argininobursztynianowej. Nie zastępuje diety ani pozostałych elementów leczenia, lecz je uzupełnia, pomagając usuwać nadmiar azotu.
Przepisuje się go wszystkim pacjentom, u których choroba ujawniła się w okresie noworodkowym — jest to całkowity niedobór enzymów, dający o sobie znać w pierwszych 28 dniach życia. Preparat jest wskazany również u pacjentów z późniejszym początkiem choroby, czyli z częściowym niedoborem enzymów ujawnionym po pierwszym miesiącu życia, jeśli w wywiadzie występowała encefalopatia hiperamonemiczna.
Sposób stosowania i dawkowanie
Leczenie powinno przebiegać pod nadzorem lekarza mającego doświadczenie w terapii zaburzeń cyklu mocznikowego. Dawkę dobową dobiera się indywidualnie, uwzględniając tolerancję białka u konkretnego pacjenta oraz tę ilość białka w diecie, która jest mu niezbędna do prawidłowego wzrostu i rozwoju.
| Grupa pacjentów | Zwykła łączna dawka dobowa fenylomaślanu sodu |
|---|---|
| Niemowlęta i dzieci o masie ciała poniżej 20 kg | 450–600 mg na kg masy ciała na dobę |
| Dzieci o masie ciała powyżej 20 kg, młodzież i dorośli | 9,9–13,0 g na m² powierzchni ciała na dobę |
| Górna granica zbadanych dawek | bezpieczeństwo i skuteczność dawek powyżej 20 g na dobę, czyli 40 tabletek, nie zostały ustalone |
Jak przyjmować preparat
Łączną dawkę dobową dzieli się na równe części i przyjmuje podczas każdego posiłku — na przykład trzy razy na dobę, a małym dzieciom granulat podaje się od czterech do sześciu razy na dobę. Tabletki popija się dużą ilością wody. Granulat przed podaniem doustnym miesza się z pokarmem stałym, na przykład z puree ziemniaczanym lub musem jabłkowym, albo z płynem — wodą, sokiem jabłkowym lub pomarańczowym, gotowym pokarmem dla niemowląt bez białka. Do opakowania dołączone są trzy miarki odmierzające 1,2 g, 3,3 g i 9,7 g fenylomaślanu sodu, a butelkę przed użyciem należy lekko wstrząsnąć.
Dieta i kontrola laboratoryjna
Preparat stosuje się razem z dietą ograniczającą podaż białka, a w wybranych przypadkach — z dodatkiem aminokwasów egzogennych i karnityny. W niedoborze syntetazy karbamoilofosforanowej lub transferazy ornitynokarbamoilowej rozpoznanym w okresie noworodkowym konieczne jest dodatkowe przyjmowanie cytruliny i argininy w ilości 0,17 g na kg masy ciała na dobę lub 3,8 g na m² powierzchni ciała na dobę. W niedoborze syntetazy argininobursztynianowej konieczna jest arginina w dawce 0,4–0,7 g na kg masy ciała na dobę lub 8,8–15,4 g na m² na dobę. Jeśli zalecono dodatkową podaż kalorii, stosuje się produkt niezawierający białka. W trakcie leczenia kontroluje się stężenia amoniaku, argininy, aminokwasów egzogennych, zwłaszcza rozgałęzionych, a także karnityny i białek osocza: wszystkie powinny pozostawać w normie, a stężenie glutaminy w osoczu — być niższe niż 1000 µmol/l.
Przeciwwskazania
Preparat jest przeciwwskazany w ciąży i w okresie karmienia piersią, a także w przypadku znanej nadwrażliwości na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
Zakaz stosowania w ciąży nie jest formalnością: w badaniach na zwierzętach wykazano toksyczny wpływ na rozród, w tym na rozwój zarodka i płodu. Dlatego kobiety w wieku rozrodczym otrzymujące preparat powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tabletek nie należy stosować u pacjentów z dysfagią, czyli z utrudnionym połykaniem: jeśli tabletka zatrzyma się i nie przejdzie szybko do żołądka, możliwe jest powstanie owrzodzeń przełyku. Dzieciom, które nie są w stanie połknąć tabletki, zaleca się granulat. Istotna jest też zawartość sodu w obu postaciach, dlatego ostrożność jest konieczna u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z ciężką niewydolnością nerek oraz w stanach przebiegających z zatrzymaniem sodu i obrzękami.
- ostrożność przy niewydolności wątroby lub nerek — narządy te uczestniczą w metabolizmie i wydalaniu fenylomaślanu sodu;
- kontrola stężenia potasu w surowicy krwi, ponieważ wydalanie fenyloacetyloglutaminy przez nerki może wiązać się z utratą potasu z moczem;
- gotowość na to, że ostra encefalopatia hiperamonemiczna może wystąpić u wielu pacjentów również w trakcie leczenia;
- preparat nie jest przeznaczony do leczenia ostrej hiperamonemii — jest to stan nagły, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej;
- wpływu preparatu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn nie badano.
Podane ograniczenia nie oznaczają, że leczenie należy przerywać samodzielnie. Każdą zmianę dawki, przejście z tabletek na granulat i modyfikację leczenia towarzyszącego przeprowadza lekarz prowadzący pacjenta.
Interakcje z innymi lekami
Jednoczesne przyjmowanie probenecydu może wpływać na wydalanie przez nerki sprzężonego metabolitu fenylomaślanu sodu. Opublikowano doniesienia o hiperamonemii wywołanej haloperydolem i kwasem walproinowym — te leki mogą zatem działać w kierunku przeciwnym do celu leczenia.
Kortykosteroidy mogą powodować rozpad białek strukturalnych i tym samym zwiększać stężenie amoniaku w osoczu krwi. Podczas stosowania wszystkich wymienionych środków zaleca się częstsze kontrolowanie stężenia amoniaku w osoczu, a o rozpoczęciu przyjmowania każdego nowego leku należy poinformować lekarza prowadzącego.
Ciąża i karmienie piersią
Bezpieczeństwo stosowania preparatu w ciąży nie zostało ustalone. W doświadczalnych badaniach na zwierzętach wykazano toksyczny wpływ na rozród — oddziaływanie na rozwój zarodka i płodu. U szczurów narażonych w okresie życia płodowego na działanie fenylooctanu, czynnego metabolitu fenylomaślanu, stwierdzono zmiany w komórkach piramidowych kory: dendryty były dłuższe i cieńsze niż zwykle, a ich liczba zmniejszona. Znaczenie tych danych dla kobiet w ciąży nie jest znane, dlatego stosowanie preparatu w ciąży jest przeciwwskazane, a kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję.
Przy podskórnym podaniu dużych dawek fenylooctanu, od 190 do 474 mg na kg masy ciała, młodym szczurom obserwowano spowolnienie wzrostu, obumieranie neuronów i zmniejszenie ilości mieliny w ośrodkowym układzie nerwowym; dojrzewanie synaps mózgu ulegało spowolnieniu, a liczba czynnych zakończeń nerwowych zmniejszała się, co zaburzało rozwój mózgu. Nie ustalono, czy fenylooctan przenika do mleka kobiecego, dlatego stosowanie preparatu w okresie karmienia piersią również jest przeciwwskazane.
Działania niepożądane
W badaniach klinicznych co najmniej jedno zdarzenie niepożądane wystąpiło u 56% pacjentów, przy czym 78% takich przypadków uznano za niezwiązane z preparatem. Działania niepożądane dotyczyły głównie układu rozrodczego i przewodu pokarmowego.
- bardzo często: brak miesiączki, nieregularne miesiączki;
- często: niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, leukocytoza, nadpłytkowość;
- często: kwasica metaboliczna, zasadowica, zmniejszenie apetytu, obrzęki;
- często: depresja, drażliwość, omdlenia, ból głowy;
- często: ból brzucha, wymioty, nudności, zaparcia, zaburzenia smaku;
- często: wysypka, nietypowy zapach skóry, kwasica cewkowa nerkowa;
- niezbyt często: niedokrwistość aplastyczna, podbiegnięcia krwawe, zaburzenia rytmu serca;
- niezbyt często: zapalenie trzustki, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, zapalenie żołądka, krwawienie z odbytnicy.
W badaniach laboratoryjnych często odnotowywano zmniejszenie stężenia potasu, albuminy, białka całkowitego i fosforanów, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, zwiększenie stężenia bilirubiny, kwasu moczowego, chlorków, fosforanów i sodu, a także przyrost masy ciała. Opisano przypadek prawdopodobnej reakcji toksycznej na preparat w dawce 450 mg na kg na dobę u 18-letniej pacjentki cierpiącej na brak apetytu: rozwinęły się u niej encefalopatia metaboliczna z kwasicą mleczanową, niedokrwistość aplastyczna, neuropatia obwodowa i zapalenie trzustki. Po zmniejszeniu dawki stan uległ poprawie, z wyjątkiem nawracających epizodów zapalenia trzustki, które ostatecznie stały się przyczyną przerwania terapii.
Przedawkowanie
Znany jest jeden przypadek przedawkowania: pięciomiesięcznemu dziecku przypadkowo podano 10 g preparatu, czyli 1370 mg na kg masy ciała. Wystąpiły u niego biegunka, drażliwość i kwasica metaboliczna z hipokaliemią. Objawy ustąpiły w ciągu 48 godzin podczas leczenia objawowego.
Objawy te wiążą się z kumulacją fenylooctanu, który podawany dożylnie w dawkach do 400 mg na kg masy ciała na dobę wykazuje zależne od dawki działanie neurotoksyczne. Objawy neurotoksyczności to przede wszystkim senność, zmęczenie i zawroty głowy; rzadziej odnotowywano zaburzenia świadomości, ból głowy, zaburzenia smaku i słuchu, dezorientację, zaburzenia pamięci oraz nasilenie już istniejącej neuropatii. W razie przedawkowania leczenie przerywa się i prowadzi terapię podtrzymującą; może być konieczna hemodializa lub dializa otrzewnowa.
Jak otrzymać receptę na Ammonaps online
Ammonaps wydawany jest na receptę, a leczenie zaburzeń cyklu mocznikowego prowadzi lekarz mający doświadczenie w pracy z tymi chorobami: dawkę oblicza się według masy lub powierzchni ciała i uzupełnia dietą z ograniczeniem białka oraz regularnymi badaniami. Podczas konsultacji online lekarz ustali rozpoznanie, postać choroby, aktualny schemat leczenia i wyniki kontroli laboratoryjnej. Przy istnieniu wskazań wystawia receptę elektroniczną, którą można zrealizować w wybranej aptece.
