Ammonaps: склад і форма випуску
Діюча речовина препарату — натрію фенілбутират. Одна таблетка містить 500 мг натрію фенілбутирату. Крім таблеток, випускається гранулят: 1 г грануляту містить 940 мг натрію фенілбутирату. Таке різноманіття форм пов'язане з тим, що препарат застосовують у пацієнтів будь-якого віку, у тому числі у дітей грудного віку.
Таблетки призначені дорослим і дітям, які здатні їх проковтнути. Гранулят призначений дітям грудного віку, дітям, які не можуть проковтнути таблетку, а також пацієнтам з порушеннями ковтання; його можна вводити і через гастростому чи шлунковий зонд. Обидві форми містять помітну кількість натрію: одна таблетка — 62 мг, тобто 2,7 ммоль, а гранулят — 124 мг, тобто 5,4 ммоль натрію на 1 г натрію фенілбутирату. У перерахунку на максимальну добову дозу 20 г це 2,5 г, або 108 ммоль натрію.
Як діє Ammonaps
Натрію фенілбутират — це проліки, які в організмі швидко перетворюються на фенілацетат. Саме фенілацетат метаболічно активний: він зв'язується з глутаміном шляхом ацетилювання, утворюючи фенілацетилглутамін, який потім виводиться нирками. З молярного погляду фенілацетилглутамін зіставний із сечовиною — кожна з цих сполук містить два молі азоту, — і тому слугує альтернативним переносником для виведення надлишку азоту з організму.
Цей обхідний шлях і становить суть лікування при порушеннях циклу сечовини, коли власний механізм знешкодження азоту працює не повністю. За результатами досліджень виведення фенілацетилглутаміну в таких пацієнтів підраховано, що на кожен грам введеного натрію фенілбутирату припадає від 0,12 до 0,15 г азоту, виведеного у складі фенілацетилглутаміну. У підсумку препарат знижує підвищені концентрації аміаку та глутаміну в плазмі крові. Рання постановка діагнозу та негайний початок лікування важливі: від цього залежать виживаність і клінічні результати.
Показання до застосування
Препарат показаний як допоміжний засіб при тривалій терапії порушень циклу сечовини, у тому числі при недостатності карбамоїлфосфатсинтетази, орнітинкарбамоїлтрансферази та аргініносукцинатсинтетази. Він не замінює дієту та інші елементи лікування, а доповнює їх, допомагаючи виводити надлишок азоту.
Його призначають усім пацієнтам, у яких захворювання проявилося в неонатальному періоді, — це повна недостатність ферментів, що дає про себе знати в перші 28 днів життя. Показаний препарат і пацієнтам з пізнішим початком захворювання, тобто з частковою недостатністю ферментів, яка проявилася після першого місяця життя, якщо в анамнезі була гіперамоніємічна енцефалопатія.
Спосіб застосування та дозування
Лікування має проходити під наглядом лікаря, який має досвід терапії порушень циклу сечовини. Добову дозу підбирають індивідуально, враховуючи переносимість білка конкретним пацієнтом і ту кількість білка в раціоні, яка необхідна йому для нормального росту та розвитку.
| Група пацієнтів | Звичайна сумарна добова доза натрію фенілбутирату |
|---|---|
| Діти грудного віку та діти з масою тіла менше ніж 20 кг | 450–600 мг на кг маси тіла на добу |
| Діти з масою тіла понад 20 кг, підлітки та дорослі | 9,9–13,0 г на м² поверхні тіла на добу |
| Верхня межа вивчених доз | безпечність та ефективність доз понад 20 г на добу, тобто 40 таблеток, не встановлені |
Як приймати препарат
Сумарну добову дозу ділять на рівні частини і приймають під час кожного вживання їжі — наприклад, тричі на добу, а маленьким дітям гранулят дають від чотирьох до шести разів на добу. Таблетки запивають великою кількістю води. Гранулят перед прийманням внутрішньо змішують із щільною їжею, наприклад з картопляним пюре або яблучним пюре, або з рідиною — водою, яблучним чи апельсиновим соком, готовим дитячим харчуванням без білка. До упаковки додано три мірні ложки, що відмірюють 1,2 г, 3,3 г і 9,7 г натрію фенілбутирату, а флакон перед використанням слід злегка збовтати.
Дієта та лабораторний контроль
Препарат застосовують разом із дієтою, що обмежує надходження білка, а в окремих випадках — з додаванням незамінних амінокислот і карнітину. При недостатності карбамоїлфосфатсинтетази або орнітинкарбамоїлтрансферази, виявленій у неонатальному періоді, потрібне додаткове приймання цитруліну та аргініну в кількості 0,17 г на кг маси тіла на добу або 3,8 г на м² поверхні тіла на добу. При недостатності аргініносукцинатсинтетази потрібен аргінін у дозі 0,4–0,7 г на кг маси тіла на добу або 8,8–15,4 г на м² на добу. Якщо рекомендовано додаткове надходження калорій, використовують продукт, що не містить білка. Під час лікування контролюють концентрації аміаку, аргініну, незамінних амінокислот, особливо з розгалуженим ланцюгом, а також карнітину та білків плазми: усі вони мають залишатися в нормі, а концентрація глутаміну в плазмі — бути нижчою за 1000 мкмоль/л.
Протипоказання
Препарат протипоказаний при вагітності та в період годування груддю, а також при відомій підвищеній чутливості до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин.
Заборона на застосування при вагітності не формальна: в експериментах на тваринах виявлено токсичний вплив на репродукцію, у тому числі на розвиток зародка та плода. Тому жінки дітородного віку, які отримують препарат, повинні застосовувати ефективні методи контрацепції.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Таблетки не слід застосовувати у пацієнтів з дисфагією, тобто з утрудненим ковтанням: якщо таблетка затримається і не пройде швидко в шлунок, можливе утворення виразок стравоходу. Дітям, які не в змозі проковтнути таблетку, рекомендується гранулят. Важливим є і вміст натрію в обох формах, тому обережність необхідна пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, з тяжкою нирковою недостатністю та при станах, що супроводжуються затримкою натрію й набряками.
- обережність при недостатності печінки або нирок — ці органи беруть участь у метаболізмі та виведенні натрію фенілбутирату;
- контроль концентрації калію в сироватці крові, оскільки виведення фенілацетилглутаміну нирками може супроводжуватися втратою калію із сечею;
- готовність до того, що гостра гіперамоніємічна енцефалопатія може розвинутися у багатьох пацієнтів і на тлі лікування;
- препарат не призначений для лікування гострої гіперамоніємії — це невідкладний стан, що потребує негайної медичної допомоги;
- вплив препарату на здатність керувати транспортом і працювати з механізмами не вивчався.
Наведені обмеження не означають, що лікування слід переривати самостійно. Будь-яку зміну дози, перехід з таблеток на гранулят і корекцію супутньої терапії проводить лікар, який спостерігає пацієнта.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами
Одночасне приймання пробенециду може впливати на виведення нирками кон'югованого метаболіту натрію фенілбутирату. Опубліковано повідомлення про гіперамоніємію, спричинену галоперидолом і вальпроєвою кислотою, — тобто ці препарати здатні діяти в напрямку, протилежному меті лікування.
Кортикостероїди можуть спричиняти розпад структурних білків і тим самим підвищувати концентрацію аміаку в плазмі крові. При застосуванні всіх перелічених засобів рекомендується частіше контролювати концентрацію аміаку в плазмі, а про початок приймання будь-якого нового препарату слід повідомляти лікаря, який лікує.
Вагітність і годування груддю
Безпечність застосування препарату при вагітності не встановлена. В експериментальних дослідженнях на тваринах виявлено токсичний вплив на репродукцію — дію на розвиток зародка та плода. У щурів, які зазнали у внутрішньоутробному періоді дії фенілацетату, активного метаболіту фенілбутирату, виявлено зміни пірамідних клітин кори: дендрити були довшими й тоншими за звичайні, а їхня кількість зменшена. Значення цих даних для вагітних жінок невідоме, тому застосування препарату при вагітності протипоказане, а жінки дітородного віку повинні використовувати ефективну контрацепцію.
При підшкірному введенні великих доз фенілацетату, від 190 до 474 мг на кг маси тіла, молодим щурам спостерігалися сповільнення росту, загибель нейронів і зменшення мієліну в центральній нервовій системі; дозрівання синапсів головного мозку сповільнювалося, а число функціонуючих нервових закінчень зменшувалося, що порушувало розвиток мозку. Чи виділяється фенілацетат у грудне молоко в людини, не встановлено, тому застосування препарату в період годування груддю також протипоказане.
Побічні дії
У клінічних дослідженнях щонайменше одне небажане явище виникло у 56% пацієнтів, при цьому 78% таких випадків розцінено як не пов'язані з препаратом. Небажані реакції стосувалися головним чином репродуктивної системи та шлунково-кишкового тракту.
- дуже часто: відсутність менструацій, нерегулярні менструації;
- часто: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, лейкоцитоз, тромбоцитоз;
- часто: метаболічний ацидоз, алкалоз, зниження апетиту, набряки;
- часто: депресія, дратівливість, непритомність, головний біль;
- часто: біль у животі, блювання, нудота, запор, порушення смаку;
- часто: висип, незвичайний запах шкіри, нирковий канальцевий ацидоз;
- нечасто: апластична анемія, синці, аритмія;
- нечасто: панкреатит, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гастрит, кровотеча з прямої кишки.
В аналізах часто відзначали зниження концентрації калію, альбуміну, загального білка та фосфатів, підвищення активності лужної фосфатази й амінотрансфераз, підвищення концентрації білірубіну, сечової кислоти, хлоридів, фосфатів і натрію, а також збільшення маси тіла. Описано випадок імовірної токсичної реакції на препарат у дозі 450 мг на кг на добу у 18-річної пацієнтки, яка страждала на відсутність апетиту: у неї розвинулися метаболічна енцефалопатія з лактат-ацидозом, апластична анемія, периферична нейропатія та панкреатит. Після зниження дози стан поліпшився, за винятком повторних епізодів панкреатиту, які зрештою стали причиною припинення терапії.
Передозування
Відомий один випадок передозування: п'ятимісячній дитині випадково ввели 10 г препарату, тобто 1370 мг на кг маси тіла. У неї розвинулися діарея, дратівливість і метаболічний ацидоз з гіпокаліємією. Симптоми минули протягом 48 годин на тлі симптоматичного лікування.
Ці прояви пов'язані з накопиченням фенілацетату, який при внутрішньовенному введенні в дозах до 400 мг на кг маси тіла на добу має дозозалежну нейротоксичну дію. Симптоми нейротоксичності — насамперед сонливість, стомлюваність і запаморочення; рідше відзначалися порушення свідомості, головний біль, порушення смаку та слуху, дезорієнтація, розлади пам'яті та посилення вже наявної нейропатії. При передозуванні лікування припиняють і проводять підтримувальну терапію; може знадобитися гемодіаліз або перитонеальний діаліз.
Як отримати рецепт на Ammonaps онлайн
Ammonaps відпускається за рецептом, а лікування порушень циклу сечовини веде лікар, який має досвід роботи з цими захворюваннями: дозу розраховують за масою або площею поверхні тіла і супроводжують дієтою з обмеженням білка та регулярними аналізами. На онлайн-консультації лікар з'ясує діагноз, форму захворювання, поточну схему лікування та результати лабораторного контролю. За наявності показань він виписує електронний рецепт, який можна використати в обраній аптеці.
