Amlessa: skład i postać
Jedna tabletka zawiera 4 mg lub 8 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą, co odpowiada 3,34 mg lub 6,68 mg peryndoprylu, oraz 5 mg lub 10 mg amlodypiny w postaci bezylanu. Połączeń jest zatem cztery, a wybór między nimi robi się nie według ciężkości nadciśnienia, lecz według tego, jakie dawki dwóch osobnych leków pacjent już przyjmuje.
Przyjmuje się jedną tabletkę na dobę, najlepiej rano, przed posiłkiem. To jedyny schemat: innego dawkowania ten lek nie ma i mieć nie może, bo tabletka nie jest przewidziana do dobierania dawki.
Jak działa Amlessa
Peryndopryl jest inhibitorem enzymu przekształcającego angiotensynę I w zwężającą naczynia angiotensynę II; działa przez czynny metabolit peryndoprylat, podczas gdy pozostałe metabolity enzymu nie hamują. Ten sam enzym rozkłada rozszerzającą naczynia bradykininę, więc jego zablokowanie nie tylko obniża stężenie angiotensyny II i wydzielanie aldosteronu, ale i wzmaga pracę układu kalikreina-kinina. Z tym ubocznym następstwem wiąże się część efektu — a zarazem część działań niepożądanych, przede wszystkim kaszel.
Amlodypina pracuje zupełnie inaczej: to antagonista wapnia, hamuje napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i naczyń, a ciśnienie obniża bezpośrednim rozluźnieniem mięśni gładkich ściany naczyniowej. Obie substancje dochodzą więc do jednego celu z różnych stron — jedna wyłącza sygnał hormonalny, druga mechanikę skurczu. Na tym opiera się sens tego połączenia: efekty się sumują, a punkty uchwytu się nie pokrywają.
Wskazania
Sformułowanie wskazania jest tu nietypowe i warto przeczytać je w całości: lek stosuje się w samoistnym nadciśnieniu tętniczym i (lub) w stabilnej chorobie wieńcowej jako leczenie zastępcze u pacjentów, u których objawy są kontrolowane jednoczesnym podawaniem peryndoprylu i amlodypiny w takich samych dawkach, jakie zawiera tabletka.
Czyli leku nie przepisuje się komuś, kogo dopiero zaczyna się leczyć. Przepisuje się go temu, u kogo leczenie jest już dobrane i działa, a jedyne, co się zmienia, to liczba tabletek. Ani nowej choroby, ani nowej dawki w tym przejściu nie ma.
Sposób stosowania i dawkowanie
Rozdział o dawkowaniu jest u tego leku krótki, bo dawkować tu nie ma czego. Charakterystyka mówi wprost: preparat złożony nie nadaje się do leczenia początkowego, a jeśli dawkę trzeba zmienić, należy zmienić ją poprzez dawki poszczególnych składników. Rozumieć to trzeba dosłownie — tabletka nie ma własnego kroku titracji. Każda korekta oznacza czasowy powrót do dwóch leków, dobranie dawki na nich i, jeśli nowe połączenie pokrywa się z jedną z czterech dostępnych kombinacji, powrót do jednej tabletki.
Z tego samego wynikają ograniczenia narządowe. Lek można stosować przy klirensie kreatyniny 60 ml/min i wyższym, a poniżej 60 się nie nadaje — nie dlatego, że jest niebezpieczny, lecz dlatego, że tam potrzebne jest osobne ustawienie dawek: u osób starszych i przy niewydolności nerek wydalanie peryndoprylu jest zmniejszone, więc zwykła kontrola lekarska obejmuje kreatyninę i potas. Stężenie amlodypiny od stanu nerek natomiast nie zależy. Przy zaburzeniach czynności wątroby schematu dawkowania w ogóle nie ustalono, a okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony i jej ekspozycja większa — stąd wymóg ostrożności. Dzieciom i młodzieży leku się nie podaje: skuteczności i tolerancji peryndoprylu w tej grupie nie ustalono ani osobno, ani w skojarzeniu z amlodypiną.
Przeciwwskazania
Najwygodniej rozpatrywać je według źródła, bo każdy składnik wnosi swój zestaw, a wszystkie przechodzą na preparat złożony w całości.
| Zakaz | Składnik | Dlaczego właśnie on |
| Nietolerancja klasy | peryndopryl | zakaz rozciąga się na każdy inhibitor ACE, a nie tylko na samą substancję, więc zamiana wewnątrz grupy niczego nie rozwiązuje |
| Obrzęk naczynioruchowy w przeszłości | peryndopryl | liczy się każdy taki epizod: dziedziczny, bez uchwytnej przyczyny albo powstały na wcześniejszym inhibitorze ACE; nawrót jest prawdopodobny i może zamknąć drogi oddechowe |
| Ciąża od drugiego trymestru | peryndopryl | potwierdzono szkodliwe działanie na nerki płodu i na stan noworodka |
| Bardzo niskie ciśnienie i wstrząs | amlodypina | należy tu również wstrząs kardiogenny; lek rozszerza naczynia, czyli dokłada kolejne obniżenie do już spadniętego ciśnienia |
| Przeszkoda w odpływie z lewej komory | amlodypina | typowy przykład to ciężkie zwężenie zastawki aortalnej: serce nie jest w stanie zwiększyć rzutu w odpowiedzi na rozszerzenie łożyska naczyniowego |
| Niestabilny stan po zawale | amlodypina | chodzi o niewydolność serca, która nie utrzymuje jeszcze hemodynamiki; zbędne rozszerzenie naczyń jest w takiej chwili źle tolerowane |
Dochodzą do tego nadwrażliwość na dihydropirydyny i na którąkolwiek substancję pomocniczą oraz osobny zakaz dla preparatu złożonego: jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą albo z zaburzeniem czynności nerek przy przesączaniu kłębuszkowym poniżej 60 ml/min/1,73 m².
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Część ostrzeżeń dotyczy sytuacji, w których ciśnienie może spaść zbyt mocno: w chorobie wieńcowej i w chorobach naczyniowych mózgu nadmierne obniżenie potrafi skończyć się zawałem albo incydentem naczyniowo-mózgowym, dlatego ciśnienie, czynność nerek i potas kontroluje się wtedy uważnie. Przed dużą operacją albo znieczuleniem lekami obniżającymi ciśnienie leczenie przerywa się dzień wcześniej.
- opisano zespół zaczynający się od żółtaczki cholestatycznej i dochodzący do piorunującej martwicy wątroby: przy pojawieniu się żółtaczki albo istotnego wzrostu enzymów wątrobowych przyjmowanie inhibitora ACE przerywa się natychmiast i szuka pomocy;
- u pacjentów z cukrzycą leczonych tabletkami albo insuliną glikemię kontroluje się starannie przez cały pierwszy miesiąc przyjmowania inhibitora ACE;
- przy aferezie lipoprotein o małej gęstości z siarczanem dekstranu opisano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne — zapobiega im czasowe odstawienie leku przed każdym zabiegiem;
- to samo dotyczy leczenia odczulającego, na przykład przy uczuleniu na jad owadów błonkoskrzydłych: przy odstawieniu leku na czas kuracji reakcje nie występowały, a po przypadkowym przyjęciu wracały;
- u przyjmujących inhibitory ACE opisano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość; przy prawidłowej czynności nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia jest rzadka, ale przy kolagenozach i na lekach immunosupresyjnych potrzebna jest szczególna ostrożność;
- suchy, uporczywy kaszel ustępujący po odstawieniu to typowa reakcja na inhibitor ACE i przy szukaniu przyczyn kaszlu trzeba mieć ją na uwadze;
Osobno stoją zaburzenia czynności wątroby. Okres półtrwania amlodypiny się tam wydłuża, pole pod krzywą rośnie, a zaleceń dotyczących dawkowania nie ma, więc amlodypinę zaczyna się w takich przypadkach od najmniejszej dawki i prowadzi ostrożnie. Dla tabletki złożonej oznacza to rzecz prostą: dobrać najmniejszej dawki wewnątrz niej się nie da, zatem przy wyraźnym uszkodzeniu wątroby rozsądniej pozostać przy dwóch osobnych lekach.
Interakcje z innymi lekami
Od strony amlodypiny najważniejszy jest cytochrom CYP3A4, który ją przetwarza. Silne i umiarkowane inhibitory tego enzymu — inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy w rodzaju erytromycyny i klarytromycyny, werapamil i diltiazem — wyraźnie podnoszą jej stężenie, a wraz z nim ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia; induktory z kolei wymagają weryfikacji dawki. Grejpfrut i sok grejpfrutowy nie są zalecane z tego samego powodu. Jest i wpływ odwrotny: amlodypina 10 mg razem z symwastatyną 80 mg zwiększała ekspozycję na symwastatynę o 77%, dlatego przy wspólnym stosowaniu dawkę symwastatyny ogranicza się do 20 mg na dobę. Stężenie takrolimusu na tle amlodypiny również rośnie i trzeba je kontrolować.
Od strony peryndoprylu linie są inne i znane z całej klasy. Lit: opisano odwracalny wzrost jego stężenia z poważnym działaniem neurotoksycznym, więc wspólne stosowanie nie jest zalecane. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach od 3 g na dobę, osłabiają działanie hipotensyjne i zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek. Wszystko, co podnosi potas, wymaga jego częstego oznaczania. A estramustyna zwiększa prawdopodobieństwo obrzęku naczynioruchowego.
Ciąża i karmienie piersią
W drugim i trzecim trymestrze lek jest przeciwwskazany, w pierwszym nie jest zalecany. Przyczyną jest peryndopryl: narażenie na inhibitory ACE od drugiego trymestru daje toksyczność dla płodu — pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki — oraz dla noworodka w postaci niewydolności nerek, hipotensji i hiperkaliemii.
Kobietom planującym ciążę leczenie zmienia się z wyprzedzeniem na inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa; po potwierdzeniu ciąży przyjmowanie przerywa się natychmiast. Karmienie piersią w trakcie leczenia nie jest zalecane. Warto tu pamiętać o właściwości tej postaci leku: odstawić jednego składnika, zostawiając drugi, w tabletce złożonej się nie da, więc i planowanie ciąży, i jej wystąpienie oznaczają zmianę całego schematu.
Działania niepożądane
Reakcje wygodnie dzielić według składników, bo są różne. Amlodypinę poznaje się po objawach naczyniowych: często występują senność, zawroty i bóle głowy, zwłaszcza na początku leczenia, kołatanie serca, nagłe zaczerwienienie twarzy, duszność, bóle brzucha, nudności, niestrawność i zmiana częstości wypróżnień. Niezbyt często — bezsenność, zmiany nastroju, depresja, drżenie, niedoczulica i parestezje, omdlenia, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia, zapalenie błony śluzowej nosa i kaszel, wymioty, suchość w jamie ustnej.
Peryndopryl dokłada swoje: kaszel, zaburzenia elektrolitowe, wpływ na czynność nerek. Rzadkie i bardzo rzadkie reakcje obu składników zasługują na osobną uwagę, bo nie wyglądają jak działanie niepożądane leku na ciśnienie: ze strony krwi to leukopenia, neutropenia i małopłytkowość, ze strony metabolizmu — hiperglikemia, ze strony układu nerwowego — splątanie, neuropatia obwodowa i objawy pozapiramidowe, ze strony serca — ból dławicowy i, bardzo rzadko, zawał mięśnia sercowego, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego spadku ciśnienia u pacjentów dużego ryzyka. Opisano też zapalenie naczyń.
Przedawkowanie
Danych o przedawkowaniu samego preparatu złożonego u ludzi nie ma, więc obraz składa się z dwóch części. Przedawkowanie amlodypiny daje nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych z wyraźną i prawdopodobnie przedłużoną hipotensją; taki stan prowadzi się na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Pomaga lek obkurczający naczynia, o ile nie ma do niego przeciwwskazań, a dożylny glukonian wapnia potrafi odwrócić blokadę kanałów wapniowych. Dializą amlodypiny się nie usuwa.
Przedawkowanie peryndoprylu objawia się hipotensją, wstrząsem, zaburzeniami elektrolitowymi, niewydolnością nerek, hiperwentylacją, tachykardią, kołataniem serca, bradykardią, zawrotami głowy, niepokojem i kaszlem. Leczenie zaczyna się od dożylnego wlewu 0,9% roztworu chlorku sodu, przy hipotensji układa się chorego w pozycji przeciwwstrząsowej, w miarę możliwości rozważa się angiotensynę II albo katecholaminy dożylnie, a przy opornej bradykardii zakłada rozrusznik. W odróżnieniu od amlodypiny peryndopryl usuwa się hemodializą. Przez cały ten czas kontroluje się parametry życiowe, elektrolity i kreatyninę.
Jak otrzymać receptę na Amlessa online
Ta tabletka nie leczy niczego nowego — zastępuje dwie tabletki jedną u kogoś, kto już przyjmuje peryndopryl i amlodypinę i u kogo ciśnienie się na nich trzyma. Dlatego najważniejsze, czego potrzebuje lekarz, to nie dolegliwości, lecz dokładne nazwy i dawki tego, co pijesz teraz: dawka w preparacie złożonym musi pokryć się z twoją, inaczej lek się nie nadaje. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia receptę elektroniczną: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od obecnego schematu: ile miligramów peryndoprylu i ile amlodypiny przyjmujesz, od jak dawna i czy ciśnienie na tych dawkach się trzyma — dołącz kilka ostatnich pomiarów. Dalej nerki: potrzebna jest kreatynina z klirensem i data badania, bo poniżej 60 ml/min tabletki złożonej się nie stosuje i leczenie pozostaje rozdzielne. Zgłoś choroby wątroby: tam dawka amlodypiny wymaga dobierania, którego w tej postaci nie ma. Osobno podaj obrzęk naczynioruchowy w przeszłości, również po innych lekach na ciśnienie, ciężkie zwężenie zastawki aortalnej i przebyty zawał. Wymień pozostałe leki, zwłaszcza przeciwgrzybicze, makrolidy, leki na HIV, werapamil i diltiazem, symwastatynę, takrolimus, lit, leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych oraz wszystko, co zawiera aliskiren. Kobiety w wieku rozrodczym muszą podać metodę antykoncepcji i plany dotyczące ciąży.
