Amlessa: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 4 мг или 8 мг периндоприла с трет-бутиламином, что соответствует 3,34 мг или 6,68 мг периндоприла, и 5 мг или 10 мг амлодипина в форме безилата. Сочетаний, таким образом, четыре, и выбор между ними делается не по тяжести гипертензии, а по тому, какие дозы двух отдельных препаратов пациент уже принимает.
Принимают по одной таблетке в сутки, лучше утром, до еды. Это единственная схема: другой дозировки у препарата нет и быть не может, потому что таблетка не рассчитана на подбор.
Как действует Amlessa
Периндоприл — ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в сосудосуживающий ангиотензин II; действует он через активный метаболит периндоприлат, тогда как остальные метаболиты фермент не тормозят. Тот же фермент разрушает расширяющий сосуды брадикинин, поэтому его блокада не только снижает уровень ангиотензина II и выделение альдостерона, но и усиливает работу калликреин-кининовой системы. С этим побочным следствием связывают часть эффекта — и заодно часть нежелательных реакций, прежде всего кашель.
Амлодипин работает совсем иначе: это антагонист кальция, он тормозит вход ионов кальция в клетки сердечной мышцы и сосудов, а давление снижает прямым расслаблением гладких мышц сосудистой стенки. Два вещества, таким образом, приходят к одной цели с разных сторон — одно выключает гормональный сигнал, другое механику сокращения. На этом и стоит идея комбинации: эффекты складываются, а точки приложения не пересекаются.
Показания к применению
Формулировка показания здесь необычная, и её стоит прочитать целиком: препарат применяют при эссенциальной артериальной гипертензии и (или) стабильной ишемической болезни сердца как заместительное лечение у пациентов, у которых симптомы контролируются одновременным приёмом периндоприла и амлодипина в тех же дозах, что содержатся в таблетке.
То есть препарат не назначают человеку, которого только начинают лечить. Его назначают тому, у кого лечение уже подобрано и работает, и единственное, что меняется, — количество таблеток. Ни новой болезни, ни новой дозы в этом переходе нет.
Способ применения и дозировка
Раздел о дозировании у этого препарата короткий, потому что дозировать здесь нечего. Инструкция говорит прямо: комбинированный препарат не подходит для начального лечения, а если дозу нужно изменить, менять её следует через дозы отдельных составляющих. Это стоит понимать буквально — у таблетки нет собственного шага титрования. Любая коррекция означает временный возврат к двум препаратам, подбор на них и, если новое сочетание совпадает с одной из четырёх доступных комбинаций, обратный переход на одну таблетку.
Из этого же следуют и ограничения по органам. Препарат можно применять при клиренсе креатинина 60 мл/мин и выше, а ниже 60 он не подходит — не потому, что опасен, а потому, что там нужна раздельная настройка доз: у пожилых и при почечной недостаточности выведение периндоприла снижено, поэтому обычный врачебный контроль включает креатинин и калий. Концентрация амлодипина от состояния почек, наоборот, не зависит. При нарушении функции печени схема дозирования вообще не установлена, а период полувыведения амлодипина удлинён и его экспозиция выше — отсюда требование осторожности. Детям и подросткам препарат не назначают: эффективность и переносимость периндоприла у них не установлены ни отдельно, ни в сочетании с амлодипином.
Противопоказания
Удобнее всего разбирать их по источнику, потому что каждый компонент приносит свой набор, и все они переходят на комбинацию целиком.
| Запрет | Компонент | Почему именно он |
| Непереносимость класса | периндоприл | запрет распространяется на любой ингибитор АПФ, а не только на само вещество, поэтому замена внутри группы ничего не решает |
| Отёк Квинке в прошлом | периндоприл | считается любой такой эпизод: наследственный, беспричинный или возникший на прежнем ингибиторе АПФ; повторение вероятно и может перекрыть дыхательные пути |
| Беременность со второго триместра | периндоприл | подтверждено повреждающее действие на почки плода и на состояние новорождённого |
| Очень низкое давление и шок | амлодипин | сюда же входит кардиогенный шок; препарат расширяет сосуды, то есть добавляет ещё одно снижение к уже упавшему давлению |
| Препятствие оттоку из левого желудочка | амлодипин | типичный пример — тяжёлый стеноз аортального клапана: сердце не в состоянии нарастить выброс в ответ на расширение сосудистого русла |
| Нестабильное состояние после инфаркта | амлодипин | речь о сердечной недостаточности, которая пока не удерживает гемодинамику; лишнее расширение сосудов в такой момент переносится плохо |
К этому добавляются повышенная чувствительность к дигидропиридинам и к любому вспомогательному веществу, а также отдельный запрет для комбинации: одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек при скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м².
Особые указания и меры предосторожности
Часть предостережений относится к тем ситуациям, где давление может упасть слишком сильно: при ишемической болезни сердца и при сосудистых заболеваниях мозга чрезмерное снижение способно обернуться инфарктом или нарушением мозгового кровообращения, поэтому давление, функцию почек и калий в таких случаях контролируют внимательно. Перед большой операцией или наркозом препаратами, снижающими давление, лечение прекращают за день.
- описан синдром, начинающийся с холестатической желтухи и доходящий до молниеносного некроза печени: при появлении желтухи или существенного роста печёночных ферментов приём ингибитора АПФ прекращают немедленно и обращаются за помощью;
- у пациентов с диабетом, получающих таблетки или инсулин, гликемию тщательно контролируют весь первый месяц приёма ингибитора АПФ;
- при аферезе липопротеинов низкой плотности с декстрана сульфатом описаны угрожающие жизни анафилактоидные реакции — их предотвращает временная отмена препарата перед каждой процедурой;
- то же касается десенсибилизирующего лечения, например при аллергии на яд перепончатокрылых: при отмене препарата на время курса реакции не возникали, а при случайном приёме возвращались;
- у принимающих ингибиторы АПФ описаны нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия; при нормальной функции почек и без других факторов риска нейтропения редка, но при коллагенозах и на иммуносупрессантах нужна особая осторожность;
- сухой упорный кашель, проходящий после отмены, — типичная реакция на ингибитор АПФ, и при разборе причин кашля её следует держать в уме;
Отдельно стоит нарушение функции печени. Период полувыведения амлодипина там удлиняется, площадь под кривой растёт, а рекомендаций по дозированию не существует, поэтому амлодипин в таких случаях начинают с наименьшей дозы и осторожно ведут дальше. Для комбинированной таблетки это означает простую вещь: подобрать наименьшую дозу внутри неё невозможно, значит при заметном поражении печени разумнее оставаться на двух отдельных препаратах.
Лекарственные взаимодействия
Со стороны амлодипина главное — цитохром CYP3A4, которым он перерабатывается. Сильные и умеренные ингибиторы этого фермента — ингибиторы протеазы, противогрибковые азолы, макролиды вроде эритромицина и кларитромицина, верапамил и дилтиазем — заметно повышают его концентрацию и вместе с ней риск избыточного падения давления; индукторы, наоборот, требуют пересмотра дозы. Грейпфрут и грейпфрутовый сок не рекомендуются по той же причине. Есть и обратное влияние: амлодипин 10 мг вместе с симвастатином 80 мг повышал экспозицию симвастатина на 77%, поэтому при совместном приёме дозу симвастатина ограничивают 20 мг в сутки. Концентрация такролимуса на фоне амлодипина тоже растёт, и её приходится контролировать.
Со стороны периндоприла линии другие и знакомые по всему классу. Литий: описано обратимое повышение его концентрации с серьёзным нейротоксическим действием, и совместное применение не рекомендуется. Нестероидные противовоспалительные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в дозах от 3 г в сутки, ослабляют гипотензивный эффект и повышают риск ухудшения функции почек. Всё, что поднимает калий, требует его частого измерения. А эстрамустин увеличивает вероятность ангионевротического отёка.
Беременность и грудное вскармливание
Во втором и третьем триместрах препарат противопоказан, в первом не рекомендуется. Причина в периндоприле: воздействие ингибиторов АПФ со второго триместра даёт токсичность для плода — ухудшение функции почек, маловодие, задержку окостенения черепа — и для новорождённого в виде почечной недостаточности, гипотензии и гиперкалиемии.
Женщинам, планирующим беременность, лечение заранее меняют на другой гипотензивный препарат с установленным профилем безопасности; при подтверждении беременности приём прекращают немедленно. Кормление грудью на фоне препарата не рекомендуется. Здесь стоит помнить особенность этой лекарственной формы: отменить один компонент, оставив второй, в комбинированной таблетке невозможно, поэтому и планирование беременности, и её наступление означают переход на другую схему целиком.
Побочные действия
Реакции удобно разделять по компонентам, потому что они разные. Амлодипин узнаётся по сосудистым проявлениям: часто встречаются сонливость, головокружение и головная боль, особенно в начале лечения, сердцебиение, внезапное покраснение лица, одышка, боли в животе, тошнота, диспепсия и изменение частоты стула. Нечасто — бессонница, перепады настроения, депрессия, дрожь, снижение чувствительности и парестезии, обмороки, нарушения ритма сердца, снижение давления, воспаление слизистой носа и кашель, рвота, сухость во рту.
Периндоприл добавляет свои: кашель, нарушения электролитов, влияние на функцию почек. Редкие и очень редкие реакции обоих компонентов заслуживают отдельного внимания, потому что не выглядят как побочный эффект таблетки от давления: со стороны крови это лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения, со стороны обмена — гипергликемия, со стороны нервной системы — спутанность сознания, периферическая нейропатия и экстрапирамидные проявления, со стороны сердца — приступ стенокардии и, очень редко, инфаркт миокарда, вероятно вторичный по отношению к чрезмерному падению давления у пациентов высокого риска. Описан и васкулит.
Передозировка
Данных о передозировке самой комбинации у человека нет, поэтому картину складывают из двух частей. Передозировка амлодипина даёт чрезмерное расширение периферических сосудов с выраженной и, вероятно, длительной гипотензией; такое состояние ведут в отделении кардиореанимации. Помогает сосудосуживающий препарат, если к нему нет противопоказаний, а внутривенный глюконат кальция способен обратить блокаду кальциевых каналов. Диализом амлодипин не удаляется.
Передозировка периндоприла проявляется гипотензией, шоком, электролитными нарушениями, почечной недостаточностью, гипервентиляцией, тахикардией, сердцебиением, брадикардией, головокружением, беспокойством и кашлем. Лечение начинают с внутривенного вливания 0,9% раствора натрия хлорида, при гипотензии больного укладывают в противошоковое положение, при возможности рассматривают ангиотензин II или катехоламины внутривенно, а при устойчивой брадикардии ставят кардиостимулятор. В отличие от амлодипина, периндоприл выводится гемодиализом. Всё это время контролируют жизненные показатели, электролиты и креатинин.
Как получить рецепт на Amlessa онлайн
Эта таблетка не лечит ничего нового — она заменяет две таблетки одной у того, кто уже принимает периндоприл и амлодипин и у кого давление на них держится. Поэтому главное, что нужно врачу, — не жалобы, а точные названия и дозы того, что вы пьёте сейчас: доза в комбинации должна совпасть с вашей, иначе препарат не подходит. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с текущей схемы: сколько миллиграммов периндоприла и сколько амлодипина вы принимаете, как давно, и держится ли давление на этих дозах — приложите несколько последних измерений. Дальше почки: нужен креатинин с клиренсом и дата анализа, потому что ниже 60 мл/мин комбинированная таблетка не применяется и лечение остаётся раздельным. Сообщите о болезнях печени: там доза амлодипина требует подбора, которого в этой форме нет. Отдельно укажите ангионевротический отёк в прошлом, в том числе на другие препараты от давления, тяжёлый аортальный стеноз и перенесённый инфаркт. Перечислите остальные лекарства, особенно противогрибковые, макролиды, препараты от ВИЧ, верапамил и дилтиазем, симвастатин, такролимус, литий, обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных и всё, что содержит алискирен. Женщинам детородного возраста нужно указать метод контрацепции и планы на беременность.
