Amitriptylinum VP - ulotka, cena, sposób stosowania i przeciwwskazania leku

Amitriptylinum VP: skład i postać

Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg lub 25 mg chlorowodorku amitryptyliny. Dwie moce są potrzebne po to, by zwiększać dawkę drobnymi krokami: charakterystyka nakazuje zaczynać od małej i podnosić po 10–25 mg naraz.

Tabletki połyka się, popijając wodą, niezależnie od posiłków. Zastrzeżono też, że nie każdy schemat dawkowania da się złożyć z jednej mocy, dlatego do dawki początkowej i każdego zwiększenia dobiera się odpowiednią.

Jak działa Amitriptylinum VP

Dokładny mechanizm przeciwdepresyjnego działania amitryptyliny nie jest znany. Przypuszcza się, że wiąże się z nasileniem transmisji synaptycznej w neuronach adrenergicznych i serotoninergicznych mózgu: lek hamuje wychwyt zwrotny i inaktywację noradrenaliny oraz serotoniny w ich zakończeniach, przez co rośnie stężenie neuroprzekaźników w przestrzeni międzysynaptycznej.

Działanie uspokajające ma inne źródło — wynika prawdopodobnie z właściwości przeciwhistaminowych substancji. Stąd to, co widać już w pierwszych dniach: sedacja i senność pojawiają się wcześniej niż efekt przeciwdepresyjny, na który trzeba tygodni. Tym tłumaczy się też zalecenie przyjmowania leku wieczorem przy wskazaniach bólowych.

Wskazania do stosowania

Wskazań jest pięć i tylko pierwsze jest psychiatryczne.

• Duże zaburzenia depresyjne u dorosłych.
• Ból neuropatyczny u dorosłych.
• Profilaktyka przewlekłych napięciowych bólów głowy u dorosłych.
• Profilaktyczne leczenie migreny u dorosłych.
• Moczenie nocne u dzieci od 6 lat — wyłącznie po wykluczeniu patologii organicznej, jak rozszczep kręgosłupa, i przy braku odpowiedzi na inne metody, w tym leki przeciwskurczowe i wazopresynę. Lek w tym wskazaniu może przepisać tylko lekarz doświadczony w leczeniu przetrwałej enurezy.

Tu trzeba uprzedzić o wewnętrznej sprzeczności w charakterystyce tego preparatu: wskazanie w moczeniu nocnym podano od 6 lat, w przeciwwskazaniach figuruje wiek poniżej 16 lat, a w części o dawkowaniu — że bezpieczeństwa i skuteczności poniżej 18 lat nie ustalono. Praktyczny wniosek: u dzieci lek przepisuje wyłącznie specjalista i kwestię jego zastosowania warto omówić z nim osobno.

Sposób stosowania i dawkowanie

Zasada ogólna jest ta sama dla wszystkich wskazań: zaczynać od małej dawki, zwiększać stopniowo, obserwując odpowiedź kliniczną i objawy nietolerancji, i zatrzymać się na najmniejszej dawce skutecznej.

Wskazanie i grupa	Schemat
Depresja, dorośli	Zaczyna się od 25 mg dwa razy na dobę, czyli 50 mg na dobę. W razie potrzeby dawkę zwiększa się o 25 mg co drugi dzień, maksymalnie do 150 mg na dobę w dwóch dawkach
Depresja, powyżej 65 lat i chorzy kardiologicznie	Zaczyna się od 10–25 mg na dobę. Dawkę można podnieść do 100–150 mg w dwóch dawkach zależnie od odpowiedzi i tolerancji; powyżej 100 mg potrzebna jest ostrożność
Ból neuropatyczny, napięciowe bóle głowy, profilaktyka migreny, dorośli	Zwykłe dawki to 25–75 mg na dobę wieczorem. Zaczyna się od 10–25 mg wieczorem i zwiększa po 10–25 mg co 3–7 dni według tolerancji. Dawkę podaje się raz na dobę albo dzieli na dwie; dawka pojedyncza powyżej 100 mg nie jest zalecana
Ból, powyżej 65 lat i chorzy kardiologicznie	Zaczyna się od 10–25 mg wieczorem, trzymając się dolnej części zakresu dla dorosłych; ostrożność potrzebna jest powyżej 75 mg

O czasie warto powiedzieć osobno, bo to na nim najczęściej rozbija się leczenie. Zarówno efekt przeciwdepresyjny, jak i przeciwbólowy pojawiają się zwykle po 2–4 tygodniach. Leczenie przeciwdepresyjne jest objawowe, dlatego prowadzi się je długo — zazwyczaj 6 miesięcy po wyleczeniu, by zapobiec nawrotowi. Przy wskazaniach bólowych przeciwnie: dąży się do najmniejszej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy czas. Nagle przerywać przyjmowania nie wolno, zwłaszcza po długim leczeniu: lek odstawia się stopniowo.

Przeciwwskazania

Lista obejmuje serce, psychikę, wątrobę i połączenia lekowe.

• Nadwrażliwość na amitryptylinę, substancje pomocnicze lub benzodiazepiny.
• Świeży zawał serca, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa.
• Stan pobudzenia maniakalnego.
• Ciężka niewydolność wątroby i porfiria.
• Przyjmowanie inhibitorów MAO obecnie lub w ciągu 2 tygodni po ich odstawieniu.
• Okres karmienia piersią.
• Wiek poniżej 16 lat.

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Pierwszym i najważniejszym tematem jest ryzyko samobójcze. Depresja sama w sobie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa, a ryzyko to trwa do pełnej remisji. Poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach, dlatego pacjenta obserwuje się do czasu jej wystąpienia; doświadczenie kliniczne pokazuje, że ryzyko może rosnąć również we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo u dorosłych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat. Pacjenta i bliskich uprzedza się: przy pogorszeniu stanu, myślach samobójczych lub nietypowych zmianach zachowania trzeba niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

• Kwestie psychiatryczne. W chorobie dwubiegunowej amitryptylina może nasilić fazę maniakalną, w schizofrenii — jej objawy, możliwe jest też nasilenie objawów paranoidalnych.
• Działanie cholinolityczne. Ostrożność jest potrzebna przy przeroście gruczołu krokowego przez możliwe nasilenie trudności w oddawaniu moczu, przy jaskrze z zamkniętym kątem przesączania przez wzrost ciśnienia śródgałkowego oraz przy zwolnionym pasażu żołądkowo-jelitowym.
• Serce i rytm. Duże dawki mogą wywoływać zaburzenia rytmu, tachykardię i znaczny spadek ciśnienia, a przy chorobach serca te same zaburzenia bywają możliwe przy zwykłych dawkach. Zgłaszano wydłużenie odstępu QT i arytmie, więc ostrożność jest potrzebna przy istotnej bradykardii, niewyrównanej niewydolności serca i jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających QT. Ryzyko arytmii zwiększają zaburzenia elektrolitowe — hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia.
• Wątroba, tarczyca, padaczka. Amitryptylina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, więc przy jej niewydolności możliwa jest kumulacja i objawy przedawkowania. Przy nadczynności tarczycy i w trakcie leczenia jej hormonami działanie leku jest silniejsze, dawki dobiera się indywidualnie. W padaczce możliwe jest nasilenie objawów i konieczne bywa zwiększenie dawek leków przeciwpadaczkowych.

Są też sytuacje wymagające rozważenia korzyści wobec ryzyka: alkoholizm z nasileniem hamowania czynności OUN, zaburzenia krwi, astma, zatrzymanie moczu. Przed planowanym zabiegiem lek odstawia się z wyprzedzeniem, a przy zabiegu nagłym trzeba koniecznie poinformować anestezjologa o jego przyjmowaniu. Terapii elektrowstrząsami w trakcie leczenia się nie zaleca. I ostatnie w kolejności, lecz nie w wadze: lek istotnie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów, wywołując senność i zaburzenia koncentracji nawet w dawkach terapeutycznych, więc w trakcie leczenia nie siada się za kierownicę.

Interakcje z innymi lekami

Najgroźniejsze połączenie trafiło do przeciwwskazań: z inhibitorami MAO możliwe są ciężkie powikłania — nadciśnienie, hipertermia i drgawki — więc między ich stosowaniem a amitryptyliną zachowuje się co najmniej 2-tygodniowy odstęp.

• Połączenia niewskazane. Amitryptyliny nie stosuje się z lekami sympatykomimetycznymi — adrenaliną, noradrenaliną, izoprenaliną, efedryną, fenylefryną i fenylopropanolaminą. Ostrożność jest potrzebna z lekami cholinolitycznymi i hormonami tarczycy przez nasilenie działań niepożądanych. Z lekami antycholinergicznymi i neuroleptykami opisywano bardzo wysoką gorączkę, a z disulfiramem — przypadki majaczenia.
• Ciśnienie i sedacja. Amitryptylina może osłabiać hipotensyjne działanie leków sympatykolitycznych — klonidyny i guanetydyny. Jej właściwości sedatywne nasilają się przy jednoczesnym stosowaniu środków hamujących OUN: barbituranów, benzodiazepin, pochodnych fenotiazyny, opioidowych i nieopioidowych leków przeciwbólowych, leków przeciwhistaminowych oraz alkoholu.
• Metabolizm przez CYP2D6. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są metabolizowane w wątrobie z udziałem cytochromu P450 2D6. Leki hamujące ten enzym — chinidyna, cymetydyna — oraz metabolizowane z jego udziałem — liczne leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i leki przeciwarytmiczne klasy 1C, w tym propafenon i flekainid — mogą zwiększać ich stężenie w surowicy. Przez bardzo długi okres półtrwania fluoksetyny i jej metabolitów taka interakcja jest możliwa nawet 5 tygodni po odstawieniu. Stężenie amitryptyliny zwiększa też rytonawir.
• Znieczulenie i operacje. Środki do znieczulenia ogólnego zwiększają ryzyko działań niepożądanych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, głównie zaburzeń rytmu serca i spadku ciśnienia. Przy planowanym zabiegu amitryptylinę odstawia się co najmniej 4 dni wcześniej.

Ciąża i karmienie piersią

Stosowania amitryptyliny u ciężarnych nie zaleca się, zwłaszcza w pierwszym i trzecim trymestrze, przez brak wystarczających danych klinicznych o bezpieczeństwie. W badaniach na zwierzętach działanie teratogenne obserwowano jedynie po dawkach znacznie większych od terapeutycznych u człowieka. Zastosowanie w ciąży jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad zagrożeniem dla płodu.

Z karmieniem piersią sprawa jest jednoznaczna. U kobiet otrzymujących 100 mg na dobę stężenie amitryptyliny w mleku było zbliżone do stężenia w surowicy; z obliczeń wynika, że niemowlę przyjmowałoby z mlekiem około 1% dawki matki. Przez możliwość ciężkich działań niepożądanych u niemowlęcia oraz brak danych o wpływie na jego niedojrzały układ nerwowy stosowanie leku u matek karmiących jest przeciwwskazane.

Działania niepożądane

Częstość większości reakcji określono w charakterystyce jako nieznaną — nie da się jej ustalić z dostępnych danych. Wyjątek jest jeden: wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG zaliczono do działań częstych.

Najbardziej rozpoznawalna grupa to działania cholinolityczne: suchość w ustach ze zmniejszonym wydzielaniem śliny i skłonnością do próchnicy, zaparcia aż do niedrożności porażennej, zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia śródgałkowego, trudności w oddawaniu moczu, zwłaszcza u mężczyzn. Ze strony serca opisano tachykardię, kołatanie, niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, zawał serca. Ze strony układu nerwowego — senność, zaburzenia koncentracji, pobudzenie psychoruchowe, parestezje, neuropatię obwodową, ataksję, drżenie, drgawki, późne dyskinezy, zaburzenia mowy, ból głowy, udar niedokrwienny i śpiączkę, a psychiczne — splątanie, dezorientację, omamy, łagodny stan maniakalny, bezsenność, lęk i koszmary nocne. Możliwe są też zapalenie wątroby i żółtaczka cholestatyczna, niewydolność szpiku z agranulocytozą, leukopenią, małopłytkowością i plamicą, zmiany skórne i fotodermatoza, ginekomastia, mlekotok, zmiany popędu płciowego, impotencja, zespół Schwartza-Barttera oraz wahania masy ciała, łaknienia, ciśnienia i glukozy. Odnotowano też, że badania u pacjentów po 50. roku życia wykazały zwiększone ryzyko złamań kości przy leczeniu trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi i inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.

Przedawkowanie

Objawy toksyczności rozwijają się szybko, zwykle w ciągu kilku godzin, i wiążą się głównie z cholinolitycznymi oraz przeciwhistaminowymi właściwościami amitryptyliny. Możliwe są zagrażające życiu zaburzenia czynności serca i oddychania, utrata przytomności, przemijające omamy wzrokowe, senność, zaburzenia koncentracji, dezorientacja, zastoinowa niewydolność serca, spadek temperatury, rozszerzenie źrenic, zaburzenia ruchów gałek ocznych, spadek ciśnienia, zapalenie wielokorzeniowe, zaburzenia jelit, śpiączka i drgawki. Nasilenie zmian w EKG, głównie zaburzeń przewodnictwa, jest czułym wskaźnikiem ciężkości zatrucia.

Z powodu bezpośredniego zagrożenia życia konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja. Po płukaniu żołądka wykonuje się EKG i zapewnia stałe monitorowanie akcji serca, oddechu, ciśnienia i temperatury. Do usunięcia pozostałości leku z przewodu pokarmowego w pierwszych 24–48 godzinach zaleca się węgiel aktywowany po 20–30 g co 4–6 godzin doustnie lub przez sondę. Dalej prowadzi się leczenie objawowe zależnie od obrazu klinicznego. Wymuszona diureza, dializa otrzewnowa i hemodializa są nieskuteczne.

Jak uzyskać receptę na Amitriptylinum VP online

Amitryptylina wymaga nadzoru lekarskiego z dwóch powodów. Pierwszy jest kardiologiczny: świeży zawał, arytmie, zaburzenia przewodnictwa i dławica piersiowa są wśród przeciwwskazań, a wydłużenie odstępu QT należy do działań częstych, więc przed rozpoczęciem leczenia zwykle potrzebne jest EKG. Drugi jest psychiatryczny: w depresji pacjenta obserwuje się szczególnie uważnie w pierwszych tygodniach i przy każdej zmianie dawki. Rozpoczęcie leczenia przez ankietę nie jest możliwe.

Konsultacja online nadaje się do kontynuacji dobranej już terapii. W ankiecie podaje się wskazanie, kto i kiedy przepisał lek, obecną dawkę i porę przyjmowania, czas leczenia i tolerancję, ostatnie EKG, jeśli było, a także choroby serca, wątroby, tarczycy, jaskrę, przerost prostaty, padaczkę i chorobę dwubiegunową. Koniecznie trzeba wymienić leki towarzyszące, przede wszystkim inhibitory MAO, środki wydłużające QT i wszystko, co hamuje układ nerwowy, łącznie z alkoholem. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.