Alkeran®: skład i postać farmaceutyczna
Alkeran® jest dostępny w postaci tabletek. Jedna tabletka zawiera 2 mg melfalanu — cytotoksycznej substancji czynnej. Taka dawka pozwala precyzyjnie dobrać dobową ilość leku, którą oblicza się na podstawie masy ciała pacjenta i dzieli na kilka dawek.
Poza substancją czynną tabletka zawiera substancje pomocnicze, a nadwrażliwość na którąkolwiek z nich wyklucza stosowanie leku. Melfalan jest aktywnie działającym środkiem cytotoksycznym, dlatego leczenie prowadzi się wyłącznie pod nadzorem lekarza doświadczonego w stosowaniu leków z tej grupy.
Jak działa Alkeran®
Melfalan jest dwufunkcyjnym związkiem alkilującym. Każda z dwóch grup bis-2-chloroetylowych tworzy pośredni związek karboniowy i to właśnie te produkty pośrednie odpowiadają za alkilowanie: wiążą się kowalencyjnie z atomem azotu w pozycji 7 cząsteczki guaniny wchodzącej w skład DNA.
W rezultacie powstają wiązania poprzeczne między dwiema nićmi DNA. Usieciowane nici nie mogą się rozdzielić, a podział komórki staje się niemożliwy — na tym opiera się przeciwnowotworowe działanie leku. To samo tłumaczy jego główne działanie niepożądane: najbardziej wrażliwe są komórki szybko dzielące się, przede wszystkim komórki szpiku kostnego, dlatego zahamowanie krwiotworzenia w sposób nieunikniony towarzyszy leczeniu.
Wskazania do stosowania
Lek jest wskazany w leczeniu szpiczaka mnogiego. To jedyne wskazanie, a stosuje się go w ramach specjalistycznej terapii przeciwnowotworowej, a nie jako środek łagodzący pojedyncze objawy.
Schemat leczenia dobiera lekarz. Lek stosuje się zarówno samodzielnie, jak i w skojarzeniu z prednizonem, a także w połączeniach z lenalidomidem i prednizonem albo z talidomidem i prednizonem lub deksametazonem. Uważa się, że stosowanie razem z prednizonem może być skuteczniejsze niż stosowanie samego melfalanu.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schematów leczenia szpiczaka mnogiego jest wiele, dlatego szczegółowe wskazówki lekarz czerpie ze specjalistycznego piśmiennictwa naukowego. Typowy schemat doustny to 0,15 mg na kilogram masy ciała na dobę, podzielone na kilka dawek, przez 4 dni; cykl powtarza się co 6 tygodni. Leczenie oboma lekami, melfalanem i prednizonem, prowadzi się zwykle z przerwami, a kontynuowanie terapii dłużej niż rok u pacjentów odpowiadających na leczenie nie przynosiło lepszych wyników. Osobom w podeszłym wieku lek podaje się w zwykłych dawkach, brak jest szczególnych danych dla tej grupy wiekowej; u dzieci w zwykłym zakresie dawek jest on wskazany wyjątkowo rzadko, dlatego szczegółowe zalecenia dotyczące dawkowania dla nich nie istnieją.
Kontrola badań i dobór dawki
Ponieważ lek hamuje czynność szpiku kostnego, w trakcie leczenia często kontroluje się wyniki morfologii krwi i w razie potrzeby zmienia dawkę. Wchłanianie leku po podaniu doustnym jest zmienne, dlatego w celu osiągnięcia potencjalnie terapeutycznego stężenia w osoczu dawkę niekiedy ostrożnie zwiększa się — aż do pojawienia się objawów zahamowania czynności szpiku. W przypadku zaburzeń czynności nerek klirens melfalanu może się zmniejszać: dostępne dane farmakokinetyczne nie wymagają obowiązkowego zmniejszenia dawki, ale rozsądnie jest zmniejszyć dawkę początkową, dopóki tolerancja nie stanie się jasna.
Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych
Profilaktykę zakrzepicy prowadzi się co najmniej przez pierwsze 5 miesięcy leczenia, zwłaszcza przy dodatkowych czynnikach ryzyka; decyzję o konkretnych działaniach podejmuje się po starannej ocenie tych czynników u każdego pacjenta. Jeśli powikłanie zakrzepowo-zatorowe jednak wystąpi, lek się odstawia i rozpoczyna standardowe leczenie przeciwzakrzepowe. Po ustabilizowaniu stanu i wyleczeniu powikłań lekarz ponownie ocenia stosunek korzyści do ryzyka i może wznowić przyjmowanie melfalanu w skojarzeniu z lenalidomidem i prednizonem albo talidomidem i prednizonem lub deksametazonem w dawce wyjściowej, przy czym leczenie przeciwzakrzepowe kontynuuje się przez cały cykl.
Przeciwwskazania
Formalne przeciwwskazania są dwa. Pierwsze to nadwrażliwość na melfalan lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Drugie to okres karmienia piersią: karmienie dziecka piersią w trakcie leczenia jest niedozwolone.
Niewielka liczba przeciwwskazań nie oznacza, że lek jest bezpieczny. Główne ograniczenia sformułowano jako środki ostrożności: obowiązkowy nadzór doświadczonego lekarza, regularna kontrola parametrów krwi, rezygnacja z żywych szczepionek i skuteczna antykoncepcja. Wszystkie te warunki omawia się z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Głównym przedmiotem kontroli podczas leczenia jest krwiotworzenie. Melfalan silnie hamuje czynność szpiku kostnego, dlatego parametry krwi sprawdza się rygorystycznie i regularnie: pozwala to nie dopuścić do nadmiernej mielosupresji i nieodwracalnej aplazji szpiku kostnego. Liczba komórek krwi może zmniejszać się także po zakończeniu leczenia, dlatego przy pierwszych objawach wyraźnego spadku liczby leukocytów lub płytek krwi terapię czasowo się przerywa. Szczególnej ostrożności wymagają osoby, które niedawno otrzymywały radioterapię lub chemioterapię: toksyczne działanie na szpik kostny może się nasilić.
U zwierząt melfalan wykazał właściwości mutagenne, a u pacjentów go otrzymujących stwierdzano aberracje chromosomowe. Donoszono, że lek może wywoływać białaczkę, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku po długotrwałej terapii skojarzonej i napromienianiu; badanie porównawcze u chorych na raka jajnika wykazało, że związki alkilujące, w tym melfalan, istotnie zwiększają częstość ostrej białaczki. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia ryzyko wtórnej ostrej białaczki szpikowej i zespołów mielodysplastycznych zestawia się z oczekiwaną korzyścią — tym bardziej że połączenia z talidomidem lub lenalidomidem i prednizonem to ryzyko zwiększają — a przed terapią, w jej trakcie i po niej lekarz regularnie bada pacjenta, aby w porę wykryć nowotwór. Ważne jest również uwzględnienie następujących kwestii:
- żywych szczepionek nie stosuje się w immunosupresji: mogą wywołać zakażenie;
- przy zaburzeniach czynności nerek klirens melfalanu się zmniejsza, a mocznica dodatkowo hamuje czynność szpiku kostnego — może być konieczne zmniejszenie dawki i ścisła obserwacja;
- złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie zaleca się pacjentkom ze szpiczakiem mnogim ze względu na zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej;
- jeśli kobieta przyjmuje takie środki antykoncepcyjne, powinna przejść na inną skuteczną metodę, na przykład na tabletki zawierające wyłącznie progestagen;
- po odstawieniu złożonego środka antykoncepcyjnego zwiększone ryzyko zakrzepicy utrzymuje się jeszcze przez 4–6 tygodni;
- wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn nie badano.
Interakcje z innymi lekami
Opisanych interakcji jest niewiele, ale każda z nich jest poważna. Pacjentom w stanie immunosupresji nie zaleca się szczepienia preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje. Kwas nalidyksowy razem z dużymi dawkami dożylnymi melfalanu u dzieci i młodzieży może prowadzić do zgonu w następstwie krwotocznego zapalenia jelit.
U dzieci i młodzieży otrzymujących schemat skojarzony z busulfanem i melfalanem podanie melfalanu wcześniej niż po 24 godzinach od ostatniej doustnej dawki busulfanu sprzyjało wystąpieniu objawów toksyczności. U pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego, którym podawano duże dawki melfalanu dożylnie, a następnie cyklosporynę w profilaktyce choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, obserwowano zaburzenia czynności nerek. O wszystkich przyjmowanych lekach należy poinformować lekarza z wyprzedzeniem.
Ciąża i karmienie piersią
Podawania melfalanu kobietom w ciąży w miarę możliwości się unika, zwłaszcza w I trymestrze; w każdym przypadku lekarz zestawia potencjalne zagrożenie dla płodu z oczekiwanym efektem leczniczym u matki. Badań nad działaniem teratogennym nie prowadzono, jednak ze względu na stwierdzone właściwości mutagenne i podobieństwo strukturalne do znanych teratogenów lek może powodować wady wrodzone u potomstwa pacjentów. Jeśli lek otrzymuje którykolwiek z partnerów, konieczna jest skuteczna antykoncepcja. Karmienie piersią w trakcie leczenia jest niedozwolone.
Osobnej uwagi wymaga płodność. U kobiet przed menopauzą lek hamuje czynność jajników, co u znacznej ich części objawia się brakiem miesiączki. W badaniach na zwierzętach melfalan niekorzystnie wpływał na spermatogenezę, dlatego u mężczyzn możliwa jest przemijająca lub nieodwracalna niepłodność: zaleca się im, aby nie poczynali dzieci w trakcie leczenia i przez 6 miesięcy po jego zakończeniu, a przed rozpoczęciem terapii — aby omówili z lekarzem możliwość zabezpieczenia nasienia.
Działania niepożądane
Lek nie ma aktualnej dokumentacji klinicznej, która pozwoliłaby dokładnie ocenić częstość działań niepożądanych, a sama częstość zależy od wskazania, dawki i od tego, czy lek jest stosowany w skojarzeniu z innymi lekami. Najczęstszym i najistotniejszym działaniem jest zahamowanie czynności szpiku kostnego z leukopenią, małopłytkowością i niedokrwistością. Bardzo często występują również nudności, wymioty i gorączka: zaburzenia żołądka i jelit pojawiają się u około 30% pacjentów przyjmujących standardowe dawki doustnie.
- bardzo często: zahamowanie krwiotworzenia, nudności, wymioty, biegunka, gorączka;
- bardzo często przy dużych dawkach: wypadanie włosów i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej;
- często: wypadanie włosów przy standardowych dawkach, zwiększenie stężenia mocznika we krwi na wczesnym etapie leczenia u pacjentów z uszkodzeniem nerek;
- rzadko: niedokrwistość hemolityczna;
- rzadko: reakcje nadwrażliwości — pokrzywka, obrzęk, wysypka skórna, wstrząs anafilaktyczny, w pojedynczych przypadkach z zatrzymaniem czynności serca;
- rzadko: śródmiąższowa choroba płuc i zwłóknienie płuc, w tym zakończone zgonem;
- rzadko: zaburzenia wątroby — od odchyleń w badaniach laboratoryjnych po zapalenie wątroby i żółtaczkę, a także wysypka plamisto-grudkowa i świąd skóry;
- częstość nieznana: wtórna ostra białaczka szpikowa i zespół mielodysplastyczny, azoospermia, brak miesiączki, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna.
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna mają znaczenie kliniczne przede wszystkim przy skojarzeniu melfalanu z talidomidem i prednizonem lub deksametazonem, a w mniejszym stopniu — przy skojarzeniu z lenalidomidem i prednizonem. Reakcje alergiczne występowały częściej po podaniu dożylnym leku, na początku terapii lub w jej trakcie; zapalenie błony śluzowej jamy ustnej przy standardowych dawkach obserwuje się rzadko.
Przedawkowanie
Wczesne objawy ostrego przedawkowania po podaniu doustnym to zaburzenia żołądka i jelit: nudności, wymioty i biegunka. Przy przedawkowaniu postaci dożylnej obserwowano biegunkę, niekiedy z domieszką krwi. Główne następstwo toksyczne ujawnia się później: jest to zahamowanie czynności szpiku kostnego prowadzące do leukopenii, małopłytkowości i niedokrwistości.
Swoista odtrutka nie istnieje. Parametry krwi kontroluje się aż do ich normalizacji, ale nie krócej niż 4 tygodnie od momentu przedawkowania. Prowadzi się leczenie ogólnie wzmacniające, w razie potrzeby przetacza się krew lub płytki krwi, a także rozważa się hospitalizację, profilaktyczne podanie leków przeciwzakaźnych i zastosowanie hematologicznych czynników wzrostu.
Jak otrzymać receptę na Alkeran® online
Alkeran® jest wydawanym na receptę środkiem cytotoksycznym, który stosuje się pod nadzorem lekarza doświadczonego w terapii przeciwnowotworowej, dlatego zarówno rozpoczęcie, jak i kontynuacja leczenia zawsze są omawiane podczas konsultacji.
Podczas konsultacji online lekarz oceni wyniki badań krwi, choroby współistniejące i przyjmowane leki, a przy odpowiednich wskazaniach wystawi e-receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
