Agregex: skład i postać farmaceutyczna
Agregex jest dostępny w postaci tabletek powlekanych. Jedna tabletka zawiera 97,86 mg siarczanu wodoroklopidogrelu, co odpowiada 75 mg klopidogrelu — właśnie ta wartość jest stosowana we wszystkich schematach dawkowania. Tabletkę można przyjmować z posiłkiem lub niezależnie od jedzenia.
Wśród substancji pomocniczych leku znajduje się laktoza oraz lecytyna pozyskiwana z oleju sojowego. Preparat nie jest odpowiedni dla pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy, a także w przypadku alergii na orzeszki ziemne lub soję. W pojemniku z tabletkami znajduje się środek pochłaniający wilgoć, którego nie wolno połykać.
Jak działa Agregex
Klopidogrel jest prolekiem: sam w sobie jest nieaktywny, a działanie wykazuje jeden z jego metabolitów powstających z udziałem enzymów cytochromu CYP450. Aktywny metabolit wybiórczo hamuje wiązanie dwufosforanu adenozyny (ADP) z receptorem płytkowym P2Y12 oraz następującą po nim aktywację kompleksu glikoprotein GPIIb/IIIa, która zachodzi przy udziale tej substancji. W efekcie zahamowane zostaje zlepianie się płytek krwi między sobą.
Zmiana receptora jest nieodwracalna: płytki krwi pozostają pod wpływem leku do końca swojego życia, czyli około 7–10 dni, a ich prawidłowa funkcja odtwarza się w miarę ich wymiany. Ponadto klopidogrel hamuje agregację wywołaną również innymi bodźcami, blokując nasilenie aktywacji płytek przez uwalniany dwufosforan adenozyny. Ponieważ aktywny metabolit powstaje z udziałem enzymów, z których część ma warianty genetyczne lub może być zablokowana przez inne leki, u części pacjentów nie uzyskuje się oczekiwanego stopnia zahamowania agregacji.
Wskazania do stosowania
Preparat stosuje się u dorosłych w celu wtórnej prewencji powikłań zakrzepowych miażdżycy, czyli u osób, które już przeszły incydent naczyniowy lub mają potwierdzone zmiany w tętnicach.
- przebyty zawał mięśnia sercowego — w okresie od kilku dni do 35 dni;
- przebyty udar niedokrwienny mózgu — w okresie od 7 dni do 6 miesięcy;
- rozpoznana choroba tętnic obwodowych;
- ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, czyli niestabilna dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego bez załamka Q, w tym u pacjentów, u których podczas przezskórnej angioplastyki wieńcowej zakładany jest stent — w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym;
- ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów leczonych zachowawczo i kwalifikujących się do leczenia trombolitycznego — w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym;
- migotanie przedsionków z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka powikłań naczyniowych, gdy nie można zastosować antagonistów witaminy K, a ryzyko krwawienia jest niewielkie — w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowym i zakrzepowo-zatorowym, w tym udarowi.
Dzieciom klopidogrelu się nie podaje: jego skuteczność w tej grupie wiekowej nie została określona.
Sposób podawania i dawkowanie
Dorosłym i pacjentom w podeszłym wieku klopidogrel podaje się w postaci pojedynczej dawki dobowej 75 mg. W ostrym zespole wieńcowym leczenie zwykle rozpoczyna się od jednorazowej dawki nasycającej 300 mg, a następnie przechodzi się na dawkę podtrzymującą. Wyjątek stanowią pacjenci powyżej 75 lat z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST — u nich leczenie rozpoczyna się bez dawki nasycającej.
| Sytuacja kliniczna | Dawka nasycająca | Dawka podtrzymująca i uwagi |
|---|---|---|
| Przebyty zawał, udar, choroba tętnic obwodowych | nie stosuje się | 75 mg raz na dobę |
| Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST | 300 mg jednorazowo | 75 mg raz na dobę łącznie z kwasem acetylosalicylowym w dawce 75–325 mg na dobę |
| Ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST | 300 mg jednorazowo, u pacjentów powyżej 75 lat nie stosuje się | 75 mg raz na dobę z kwasem acetylosalicylowym, z lekami trombolitycznymi lub bez nich |
| Migotanie przedsionków | nie stosuje się | 75 mg raz na dobę łącznie z kwasem acetylosalicylowym w dawce 75–100 mg na dobę |
| Dzieci i młodzież | nie stosuje się | preparatu nie podaje się |
Czas trwania leczenia
W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST optymalny czas trwania leczenia nie został ustalony: badania potwierdzają stosowanie do 12 miesięcy, przy czym największy efekt obserwowano po 3 miesiącach. Ponieważ wyższe dawki kwasu acetylosalicylowego zwiększają ryzyko krwawienia, jego dawka nie powinna przekraczać 100 mg. W zawale z uniesieniem odcinka ST leczenie skojarzone rozpoczyna się możliwie jak najwcześniej i kontynuuje przez co najmniej 4 tygodnie; korzyści z dłuższego stosowania skojarzenia nie były badane.
Pominięcie dawki i szczególne grupy pacjentów
Jeśli od wyznaczonej pory przyjęcia leku minęło mniej niż 12 godzin, pominiętą dawkę należy przyjąć natychmiast, a następną — o zwykłej porze. Jeśli minęło więcej niż 12 godzin, pominiętej dawki nie należy uzupełniać: pacjent przyjmuje następną dawkę zgodnie ze schematem i w żadnym wypadku jej nie podwaja. Doświadczenie w stosowaniu leku u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek jest ograniczone; ograniczone jest również u pacjentów z umiarkowanymi chorobami wątroby, którzy mogą mieć skłonność do krwawień.
Przeciwwskazania
Leku nie stosuje się w stanach, w których dodatkowe zahamowanie krzepnięcia jest niebezpieczne, albo gdy wysokie jest ryzyko reakcji alergicznej na składniki tabletki.
- nadwrażliwość na klopidogrel, olej sojowy, olej arachidowy lub którąkolwiek substancję pomocniczą;
- ciężkie zaburzenia czynności wątroby;
- aktywne patologiczne krwawienie, na przykład krwawiący wrzód żołądka lub dwunastnicy bądź krwawienie śródczaszkowe.
Alergia na orzeszki ziemne lub soję jest samodzielną przesłanką do rezygnacji z leku, ponieważ zawiera on lecytynę pozyskiwaną z oleju sojowego. O reakcjach alergicznych na leki i produkty spożywcze należy poinformować lekarza przed rozpoczęciem leczenia.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Głównym zagrożeniem podczas leczenia klopidogrelem jest krwawienie. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek jego objawów niezwłocznie rozważa się wykonanie morfologii krwi i innych koniecznych badań. Szczególnie uważnie obserwuje się pacjenta w pierwszych tygodniach leczenia oraz po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych i operacjach, pamiętając o możliwości krwawień utajonych. Lek wydłuża czas krwawienia, dlatego o jego stosowaniu należy z wyprzedzeniem informować lekarzy i stomatologów.
- ostrożność jest konieczna przy ryzyku dużego krwawienia z powodu urazu, operacji lub innych stanów chorobowych, a także przy jednoczesnym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego, heparyny, inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI oraz pentoksyfiliny;
- przed planowanym zabiegiem operacyjnym, gdy działanie przeciwpłytkowe jest tymczasowo niepożądane, leczenie przerywa się na 7 dni przed interwencją;
- jednoczesne stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nie jest zalecane ze względu na nasilenie krwawień;
- bardzo rzadko opisywano zakrzepową plamicę małopłytkową — połączenie małopłytkowości i mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej z zaburzeniami neurologicznymi, uszkodzeniem nerek lub gorączką; jest to potencjalnie śmiertelny stan wymagający natychmiastowego leczenia, w tym plazmaferezy;
- zgłaszano przypadki nabytej hemofilii: w razie izolowanego wydłużenia aktywowanego częściowego czasu tromboplastyny leczenie należy przerwać i przekazać pacjenta pod specjalistyczną opiekę;
- w pierwszych 7 dniach po ostrym udarze niedokrwiennym mózgu nie zaleca się stosowania leku z powodu braku danych;
- u pacjentów ze zmniejszoną aktywnością CYP2C19 powstaje mniej aktywnego metabolitu i słabiej hamowana jest funkcja płytek krwi; istnieją testy umożliwiające oznaczenie genotypu CYP2C19;
- w przypadku reakcji alergicznych lub hematologicznych na inne tienopirydyny — tyklopidynę, prasugrel — możliwe są reakcje krzyżowe, dlatego taki wywiad należy zebrać przed rozpoczęciem terapii.
Interakcje z innymi lekami
Leki zwiększające ryzyko krwawienia, stosowane równocześnie z klopidogrelem, wywołują sumaryczny efekt, dlatego takie połączenia wymagają ostrożności. Doustne leki przeciwzakrzepowe nie są zalecane: choć dawka 75 mg na dobę nie wpływała na farmakokinetykę S-warfarinu ani na międzynarodowy współczynnik znormalizowany, jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko krwawienia. Ostrożność jest konieczna także przy łączeniu z inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa, heparyną oraz lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI.
- kwas acetylosalicylowy: interakcja jest możliwa i może zwiększać ryzyko krwawienia, dlatego o jednoczesnym stosowaniu decyduje się rozważnie, choć w badaniach takie połączenie było stosowane nawet do roku;
- naproksen przy jednoczesnym stosowaniu zwiększał utajone krwawienia z przewodu pokarmowego; w odniesieniu do innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych danych jest niewystarczająco dużo;
- silne i umiarkowane inhibitory CYP2C19 nie są zalecane: należą do nich omeprazol i ezomeprazol, fluwoksamina, fluoksetyna, moklobemid, worykonazol, flukonazol, tyklopidyna, karbamazepina i efawirenz;
- omeprazol w dawce 80 mg na dobę zmniejszał ekspozycję na aktywny metabolit o 40–45%, a zahamowanie agregacji płytek krwi — o 21–39%; podobnego efektu oczekuje się po ezomeprazolu;
- pantoprazol zmniejszał te parametry znacznie słabiej, dlatego jego jednoczesne stosowanie z klopidogrelem jest możliwe; blokery receptora H2 oraz leki zobojętniające sok żołądkowy nie wpływały na działanie przeciwpłytkowe;
- klopidogrel zwiększa ekspozycję na repaglinid, dlatego połączenie z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2C8, takimi jak repaglinid i paklitaksel, wymaga ostrożności;
- nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji z atenololem, nifedypiną, fenobarbitalem, estrogenami, digoksyną i teofiliną;
- fenytoina i tolbutamid, według danych z badania CAPRIE, mogą być bezpiecznie stosowane jednocześnie z klopidogrelem.
Ciąża i karmienie piersią
Brak klinicznych danych dotyczących stosowania klopidogrelu w czasie ciąży, dlatego ze względów ostrożności lepiej go w tym okresie nie stosować. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu i rozwój pourodzeniowy, jednak nie zastępuje to danych u ludzi.
Nie wiadomo, czy klopidogrel przenika do mleka kobiecego; badania na zwierzętach wykazały, że substancja przechodzi do mleka. Dlatego w czasie leczenia preparatem nie należy kontynuować karmienia piersią. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono wpływu klopidogrelu na płodność.
Działania niepożądane
Bezpieczeństwo klopidogrelu oceniano u ponad 44 000 uczestników badań klinicznych, z czego ponad 12 000 przyjmowało lek przez rok lub dłużej. Najczęstszym działaniem niepożądanym było krwawienie, najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca leczenia: w badaniu CAPRIE ogólna częstość jakichkolwiek krwawień wyniosła 9,3%. W badaniu ACTIVE-A ciężkie krwawienia występowały częściej przy skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym niż bez niego — 6,7% wobec 4,3%.
- często: krwiaki, krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego, biegunka, ból brzucha, niestrawność, siniaki, krwawienie w miejscu iniekcji;
- niezbyt często: krwawienie śródczaszkowe, w pojedynczych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym, ból głowy, parestezje, zawroty głowy;
- niezbyt często: trombocytopenia, leukopenia, eozynofilia, wydłużenie czasu krwawienia, zmniejszenie liczby neutrofilów i płytek krwi;
- niezbyt często: krwotoki do oka, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie żołądka, wymioty, nudności, zaparcia, krwiomocz, wysypka, świąd;
- rzadko: neutropenia, w tym ciężka, krwawienie zaotrzewnowe, ginekomastia;
- bardzo rzadko: zakrzepowa plamica małopłytkowa, niedokrwistość aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, ciężka małopłytkowość, nabyta hemofilia A;
- bardzo rzadko: ciężkie krwawienie, krwawienie z rany pooperacyjnej, zapalenie naczyń, obniżenie ciśnienia tętniczego, krwawienie z dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, śródmiąższowe zapalenie płuc;
- bardzo rzadko: ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, ciężkie reakcje skórne, w tym zespół Stevensa–Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka, obrzęk naczynioruchowy, kłębuszkowe zapalenie nerek.
Nietypowe lub przedłużające się krwawienie, krew w moczu lub stolcu są powodem do natychmiastowego kontaktu z lekarzem. Taka sama pilność jest wymagana w razie gorączki z niewyjaśnionymi siniakami, ciężkiej reakcji skórnej i nagłych objawów neurologicznych.
Przedawkowanie
Przedawkowanie klopidogrelu może prowadzić do wydłużenia czasu krwawienia i związanych z tym powikłań w postaci krwawień. W przypadku wystąpienia krwawienia należy rozważyć odpowiednie leczenie.
Nie znaleziono antidotum na farmakologiczne działanie klopidogrelu. Jeśli konieczna jest szybka korekta wydłużonego czasu krwawienia, działanie leku można odwrócić poprzez przetoczenie koncentratu płytek krwi.
Jak uzyskać e‑receptę na Agregex online
Do uzyskania recepty na Agregex konieczna jest konsultacja lekarska: preparat wpływa na krzepnięcie krwi, jest różnie dawkowany w zależności od schorzeń sercowo‑naczyniowych i ma przeciwwskazania, w tym aktywne krwawienie oraz ciężkie choroby wątroby. Lekarz ustali przebyte incydenty, planowane operacje i zabiegi stomatologiczne, alergię na soję i orzeszki ziemne, a także wszystkie przyjmowane leki.
Konsultacja online umożliwia omówienie tych kwestii na odległość. W przypadku istnienia wskazań lekarz wystawia e‑receptę, którą można zrealizować w wybranej aptece.
