Wellbutrin XR - инструкция, цена, применение и противопоказания препарата

Wellbutrin XR: состав и форма выпуска

Wellbutrin XR выпускается в форме таблеток с модифицированным высвобождением. Одна таблетка содержит 150 мг или 300 мг бупропиона гидрохлорида — препарат есть в двух дозировках.

Таблетку глотают целиком: её нельзя разламывать, измельчать или разжёвывать — это повышает риск нежелательных реакций, включая судороги. Принимать препарат можно с едой и без неё. Форма выпуска связана с безопасностью напрямую: описаны случаи вдыхания измельчённых таблеток и инъекций растворённого бупропиона, что ведёт к резкому высвобождению вещества, ускоренному всасыванию, передозировке, судорогам и смертельным исходам.

Как действует Wellbutrin XR

Бупропион — селективный ингибитор нейронального захвата катехоламинов, то есть норадреналина и дофамина, с минимальным влиянием на захват индоламинов, включая серотонин. Моноаминоксидазу он не подавляет.

Механизм действия бупропиона, как и других антидепрессантов, неизвестен, но предполагается, что он реализуется через норадренергический и дофаминергический пути. По строению бупропион схож с амфетамином и способен давать ложноположительные результаты быстрых тестов мочи на наркотические вещества, особенно на производные амфетамина; такой результат подтверждают более специфичным методом.

Показания к применению

Препарат показан для лечения эпизодов тяжёлой депрессии — это его единственное назначение.

Начало действия наблюдалось через 14 дней от начала лечения, а полный антидепрессивный эффект развивается лишь через несколько недель, поэтому пациентов с депрессией лечат не менее 6 месяцев — чтобы убедиться, что симптомы больше не возникают. У детей и подростков младше 18 лет препарат не применяется: безопасность и эффективность не установлены.

Способ применения и дозировка

Рекомендуемая начальная доза для взрослых — 150 мг один раз в сутки; оптимальная доза в клинических исследованиях не установлена. Между приёмами должен соблюдаться перерыв не менее 24 часов.

Ситуация	Режим дозирования
Взрослые, начало лечения	150 мг один раз в сутки
Нет улучшения после 4 недель на 150 мг	Дозу можно увеличить до 300 мг один раз в сутки
Длительность лечения депрессии	Не менее 6 месяцев
Переход с таблеток пролонгированного высвобождения	По возможности сохраняют ту же суммарную суточную дозу
Лёгкие и умеренные нарушения функции печени	150 мг один раз в сутки из-за большего разброса фармакокинетики
Нарушения функции почек	150 мг один раз в сутки: препарат и его метаболиты могут накапливаться
Пожилой возраст	Доза та же, но чувствительность у части пациентов может быть выше
Дети и подростки до 18 лет	Препарат не применяется

Бессонница относится к очень частым нежелательным реакциям, но обычно преходящая. Её проявления можно уменьшить, не принимая препарат непосредственно перед сном — при этом важен перерыв не менее 24 часов между дозами. При завершении лечения стоит рассмотреть постепенное снижение дозы: хотя в исследованиях симптомов отмены не отмечалось, эффект «рикошета» или реакции отмены исключить нельзя.

Противопоказания

Препарат противопоказан в следующих случаях:

• повышенная чувствительность к бупропиону или любому из вспомогательных веществ;
• приём других препаратов с бупропионом — риск судорог зависит от дозы, и такое сочетание грозит передозировкой;
• судорожные приступы в настоящее время или в анамнезе;
• диагностированные опухоли центральной нервной системы;
• внезапная отмена алкоголя или лекарств, прекращение которых связано с риском судорог, в любой момент лечения — прежде всего бензодиазепинов и похожих средств;
• тяжёлый цирроз печени;
• булимия или нервная анорексия в настоящее время или в прошлом;
• одновременное лечение ингибиторами МАО — препарат можно начинать не ранее чем через 14 дней после необратимых ингибиторов МАО и через 24 часа после обратимых.

Особые указания и меры предосторожности

Главное предостережение касается судорог. Превышать рекомендованные дозы нельзя: риск приступа зависит от дозы, а его частота при дозах до 450 мг в сутки составляла около 0,1%. Риск возрастает при факторах, снижающих порог судорожной готовности, и всех пациентов оценивают на их наличие. Это приём других снижающих порог средств — антипсихотиков, антидепрессантов, противомалярийных, трамадола, теофиллина, системных стероидов, хинолонов, седативных антигистаминных, — а также алкогольная зависимость, черепно-мозговая травма в анамнезе, диабет на инсулине или гипогликемических средствах и приём стимуляторов и средств, снижающих аппетит. Если приступ возник во время терапии, лечение прекращают.

• депрессия сама связана с повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и самоубийства, и риск сохраняется до явной ремиссии; пациент остаётся под строгим наблюдением до улучшения;
• метаанализ плацебо-контролируемых исследований показал рост риска суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет; пациенты и их близкие должны следить за ухудшением состояния, суицидальными мыслями и необычным поведением и сразу обращаться к врачу;
• описаны психотические и маниакальные симптомы, чаще при психическом заболевании в анамнезе; тяжёлый депрессивный эпизод может быть первым проявлением биполярного расстройства, поэтому до назначения собирают подробный психиатрический и семейный анамнез;
• при признаках гиперчувствительности лечение немедленно прекращают: типичны сыпь, зуд, крапивница или боль в груди, тяжёлые реакции — ангионевротический отёк, одышка и бронхоспазм, анафилактический шок, многоформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона;
• артериальное давление измеряют исходно и контролируют дальше, особенно при уже имеющейся гипертензии: описаны случаи гипертензии, иногда тяжёлой, а при значимом росте давления лечение завершают;
• опыт применения при сердечно-сосудистых заболеваниях ограничен, поэтому нужна осторожность; при нарушениях функции печени и почек наблюдают особенно внимательно из-за возможного накопления препарата;
• данные о применении при электросудорожной терапии ограничены — тут тоже нужна осторожность; исследования на животных допускают возможность зависимости, но клинический опыт указывает на низкий её потенциал;
• как и другие препараты, действующие на ЦНС, бупропион может влиять на выполнение задач, требующих оценки ситуации и психомоторной реакции, поэтому до вождения и работы с механизмами следует убедиться в отсутствии такого влияния.

Отдельного внимания заслуживают фармакокинетические взаимодействия: концентрация бупропиона и его метаболитов может меняться, усиливая нежелательные реакции — сухость во рту, бессонницу, судороги. Сам бупропион подавляет метаболизм с участием CYP2D6, поэтому с лекарствами, метаболизирующимися этим ферментом, нужна осторожность; в частности, ингибиторы CYP2D6 снижают концентрацию эндоксифена — активного метаболита тамоксифена, поэтому при лечении тамоксифеном бупропиона по возможности избегают.

Лекарственные взаимодействия

Сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы противопоказано: они тоже влияют на катехоламинергические пути, но иначе, и совместное применение повышает вероятность нежелательных реакций. Между окончанием приёма необратимых ингибиторов МАО и началом лечения выдерживают не менее 14 дней, для обратимых достаточно 24 часов.

• субстраты CYP2D6 с узким терапевтическим индексом — антидепрессанты (дезипрамин, имипрамин), антипсихотики (рисперидон, тиоридазин), бета-адреноблокаторы (метопролол), СИОЗС и антиаритмики класса 1C (пропафенон, флекаинид): их начинают с наименьших доз, а при добавлении бупропиона рассматривают снижение их дозы;
• дезипрамин у добровольцев с быстрым метаболизмом по CYP2D6 показал рост Cmax и AUC в 2–5 раз, причём подавление фермента сохранялось не менее 7 дней после последней дозы бупропиона;
• тамоксифен и другие препараты, эффективность которых зависит от активации через CYP2D6, могут действовать слабее;
• циталопрам — бупропион повышал его Cmax и AUC на 30% и 40%, хотя основным путём метаболизма циталопрама CYP2D6 не является;
• дигоксин — совместный приём может снижать его концентрацию, а после отмены бупропиона она возрастает, поэтому за пациентом наблюдают на предмет токсичности;
• субстраты и ингибиторы CYP2B6 — циклофосфамид, ифосфамид, орфенадрин, тиклопидин, клопидогрел — способны повышать концентрацию бупропиона и снижать концентрацию гидроксибупропиона;
• индукторы метаболизма (карбамазепин, фенитоин, ритонавир, эфавиренз) и его ингибиторы (вальпроат) требуют осторожности: ритонавир снижал экспозицию бупропиона и его метаболитов на 20–80%, эфавиренз — на 55%, что может ослабить лечение, и тогда дозу иногда повышают, не превышая максимальной;
• леводопа и амантадин — по ограниченным данным при сочетании с бупропионом чаще возникают тошнота, рвота и психические симптомы; трансдермальная никотиновая система в сочетании с препаратом может повышать давление.

Отдельно об алкоголе: данных о фармакокинетическом взаимодействии нет, но есть сообщения о психических симптомах и сниженной переносимости алкоголя во время лечения, поэтому его следует избегать. С бензодиазепинами фармакокинетических исследований не проводилось, а при совместном приёме с диазепамом седативный эффект был слабее. Сочетания с другими антидепрессантами, бензодиазепинами и нейролептиками систематически не оценивались, как и применение со зверобоем.

Беременность и грудное вскармливание

Результаты некоторых эпидемиологических исследований у женщин, применявших бупропион в первом триместре, указывают на связь такой терапии с повышенным риском отдельных врождённых пороков сердца и сосудов у плода — дефектов межжелудочковой перегородки и нарушений оттока из левого желудочка. Не во всех исследованиях это подтвердилось, а исследования на животных не указывают на токсическое влияние на репродукцию. Препарат не следует применять во время беременности, если только состояние пациентки не требует лечения именно бупропионом и другого способа нет.

Бупропион и его метаболиты проникают в грудное молоко. Решение о прекращении вскармливания или об отказе от лечения принимают с учётом пользы вскармливания для ребёнка и пользы лечения для матери. Данных о влиянии бупропиона на фертильность у человека нет; у крыс снижения фертильности не выявили.

Побочные действия

Очень часто отмечаются бессонница, головная боль, сухость во рту и расстройства пищеварения, включая тошноту и рвоту.

• часто — потеря аппетита, возбуждение, тревога, дрожь, головокружение, нарушения вкуса и зрения, шум в ушах;
• часто — повышение давления, покраснение кожи, боли в животе, запоры, сыпь, зуд, потливость, лихорадка, боль в груди, слабость, крапивница;
• нечасто — снижение массы тела, депрессия, нарушения концентрации внимания, тахикардия;
• редко — судорожные приступы с частотой около 0,1%, то есть 1 случай на 1000; чаще это генерализованные тонико-клонические приступы, иногда с постприступной спутанностью сознания или нарушениями памяти;
• очень редко — агрессия, враждебность, раздражительность, беспокойство, галлюцинации, кошмары, деперсонализация, бред, параноидные мысли;
• очень редко — дистония, атаксия, паркинсонизм, нарушение координации, расстройства памяти, парестезии, обморок, мышечные подёргивания, сердцебиение, ортостатическая гипотензия;
• очень редко — нарушения уровня глюкозы, рост активности печёночных ферментов, желтуха, гепатит, многоформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, обострение псориаза, задержка мочи;
• очень редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности: ангионевротический отёк, одышка и бронхоспазм, анафилактический шок; частота неизвестна — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипонатриемия, суицидальные мысли и поведение, психоз.

Реакции гиперчувствительности могут проявляться как кожные. Отмечались также боли в суставах и мышцах и лихорадка вместе с сыпью и другими признаками замедленной гиперчувствительности, напоминающими сывороточную болезнь. Случаи суицидальных мыслей и поведения отмечались и во время лечения, и вскоре после него.

Передозировка

Симптомы острой передозировки отмечались после приёма доз, более чем вдесятеро превышающих максимальную терапевтическую. Помимо описанных нежелательных реакций, возможны сонливость, потеря сознания и изменения на ЭКГ — нарушения проводимости и ритма, включая расширение комплекса QRS, аритмия и тахикардия. Отмечалось и удлинение интервала QTc, но вместе с расширением QRS и учащением сердечной деятельности. Большинство пациентов выздоравливали без последствий, однако сообщалось о редких случаях смерти при дозах, намного превышавших рекомендованные.

При передозировке пациента госпитализируют: контролируют ЭКГ и жизненные функции, обеспечивают проходимость дыхательных путей и подачу кислорода. Рекомендуется активированный уголь. Специфического антидота нет, дальнейшая тактика зависит от клинической ситуации.

Как получить рецепт на Wellbutrin XR онлайн

Бупропион отпускается по рецепту, а лечение депрессии рассчитано минимум на 6 месяцев, причём полный эффект развивается через несколько недель. Дозу подбирают с учётом функции печени и почек, а до начала лечения оценивают факторы, снижающие порог судорожной готовности.

На онлайн-консультации врач уточнит характер депрессивного эпизода, психиатрический и семейный анамнез, судороги, расстройства пищевого поведения и принимаемые лекарства, оценит исходное давление и при наличии показаний выпишет электронный рецепт — по его коду препарат можно получить в аптеке.