Sirdalud®: состав и форма выпуска
Действующее вещество препарата — тизанидин, по химическому названию 5-хлор-4-(2-имидазолин-2-иламино)-2,1,3-бензотиадиазол. Одна таблетка содержит 4 мг тизанидина в виде 4,576 мг тизанидина гидрохлорида.
Таблетки содержат лактозу, поэтому препарат не подходит пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы типа Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Как действует Sirdalud®
Тизанидин — миорелаксант центрального действия. Основное место его приложения — спинной мозг: по имеющимся данным, он тормозит высвобождение аминокислот, возбуждающих NMDA-рецепторы, за счёт стимуляции пресинаптических α2-рецепторов.
Подавление полисинаптической передачи сигналов на уровне спинальных вставочных нейронов — той самой, что отвечает за избыточное напряжение мышц, — и приводит к снижению мышечного тонуса. Помимо миорелаксирующих свойств, тизанидин оказывает и умеренное центральное обезболивающее действие.
Показания к применению
Первая группа показаний — болезненные мышечные спазмы:
- связанные со статическими и функциональными заболеваниями позвоночника — шейными и поясничными синдромами;
- возникшие после хирургического вмешательства, например по поводу грыжи пульпозного ядра или воспаления тазобедренного сустава.
Вторая группа — повышенный мышечный тонус при неврологических заболеваниях: рассеянном склерозе, хронических заболеваниях спинного мозга, дегенеративных заболеваниях спинного мозга, после инсульта, а также при детском церебральном параличе у взрослых, которым этот диагноз был установлен ранее.
Способ применения и дозировка
У препарата узкий терапевтический индекс и большая межиндивидуальная изменчивость концентрации тизанидина в плазме, поэтому подбор дозы под конкретного пациента принципиально важен. Малая начальная доза — 2 мг 3 раза в сутки — позволяет свести к минимуму риск нежелательных реакций, а дальше дозу повышают осторожно.
| Ситуация | Режим дозирования |
|---|---|
| Болезненные мышечные спазмы | 2–4 мг 3 раза в сутки; в тяжёлых случаях дополнительно 2 или 4 мг перед сном, чтобы уменьшить дневную сонливость |
| Повышенный тонус при неврологических болезнях, начало | Не более 6 мг в сутки в 3 приёма |
| Повышение дозы | На 2–4 мг в сутки с интервалом в полнедели или неделю |
| Обычная эффективная доза | 12–24 мг в сутки в 3 или 4 равных приёма |
| Максимальная суточная доза | 36 мг |
| Пациенты старше 65 лет | Начинают с наименьшей дозы и повышают постепенно — опыт применения ограничен |
| Нарушения функции почек (клиренс креатинина ниже 25 мл/мин) | Начинают с 2 мг один раз в сутки, повышая медленно |
| Дети и подростки до 18 лет | Не рекомендуется — опыт применения ограничен |
У пациентов с нарушенной функцией почек сначала увеличивают разовую суточную дозу и лишь затем частоту приёма. При тяжёлых нарушениях функции печени препарат противопоказан, при умеренных его применяют с осторожностью, начиная с наименьшей дозы и повышая её тоже осторожно. Отдельное правило касается прекращения лечения: дозу снижают постепенно, особенно у пациентов, которые долго получали большие дозы, — это позволяет избежать или свести к минимуму риск рикошетной артериальной гипертензии и тахикардии.
Противопоказания
Препарат противопоказан в следующих случаях:
- тяжёлое нарушение функции печени;
- стойкое повышение активности аминотрансфераз — втрое выше верхней границы нормы;
- одновременный приём сильных ингибиторов CYP1A2, таких как флувоксамин или ципрофлоксацин: сочетание может вызвать тяжёлые нежелательные реакции, включая выраженную артериальную гипотензию;
- установленная повышенная чувствительность к тизанидину или любому вспомогательному веществу.
Запрет на сочетание с флувоксамином и ципрофлоксацином не формальность: при совместном приёме площадь под кривой концентрации тизанидина возрастала в 33 и 10 раз соответственно, а клинически значимая и затяжная гипотензия способна вызвать сонливость, головокружение и нарушение психомоторных функций вплоть до комы.
Особые указания и меры предосторожности
Две главные темы предостережений — давление и печень. Во время лечения возможна артериальная гипотензия, в том числе из-за взаимодействия с одновременно принимаемыми препаратами — ингибиторами CYP1A2 и гипотензивными средствами; наблюдались и тяжёлые её проявления вроде потери сознания и сосудистого коллапса. Обратная ситуация возникает при резкой отмене: после внезапного прекращения приёма тизанидина, особенно при длительном лечении, больших дозах или сочетании с гипотензивными препаратами, наблюдались рикошетные гипертензия и тахикардия, а в крайних случаях гипертензия с отдачей может привести к инсульту. Поэтому препарат отменяют только постепенно.
- нарушения функции печени отмечались при применении тизанидина, но редко при суточных дозах менее 12 мг; при дозах 12 мг и выше, а также при клинических признаках поражения печени — тошноте неясного происхождения, отсутствии аппетита, чувстве усталости — первые 4 месяца ежемесячно контролируют биохимические показатели функции печени;
- лечение прекращают, если активность АЛТ или АСТ в сыворотке превышает верхнюю границу нормы более чем втрое;
- при нарушениях функции почек с клиренсом креатинина ниже 25 мл/мин системная экспозиция тизанидина может возрасти до шести раз по сравнению с нормальной функцией почек, поэтому лечение начинают с 2 мг один раз в сутки;
- осторожность нужна при одновременном приёме препаратов, удлиняющих интервал QT, а сочетание с умеренными ингибиторами CYP1A2 не рекомендуется;
- сочетание с флувоксамином или ципрофлоксацином противопоказано, с другими ингибиторами CYP1A2 требует осторожности;
- описаны реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию, ангионевротический отёк, дерматит, сыпь, крапивницу, зуд и эритему;
- после первой дозы рекомендуется внимательное наблюдение за пациентом в течение 1–2 дней, а при анафилаксии или ангионевротическом отёке с анафилактическим шоком либо затруднением дыхания лечение немедленно прекращают и начинают соответствующую терапию;
- пациентам, у которых возникают сонливость, головокружение или другие признаки гипотензии, следует избегать занятий, требующих высокой концентрации, — вождения и работы с механизмами.
Лекарственные взаимодействия
Ключевую роль здесь играет фермент CYP1A2. Его ингибиторы повышают концентрацию тизанидина в плазме, а высокая концентрация может давать симптомы передозировки, в том числе удлинение интервала QT. Индукторы CYP1A2, наоборот, снижают концентрацию и ослабляют лечебное действие препарата.
- флувоксамин и ципрофлоксацин противопоказаны: они увеличивали AUC тизанидина в 33 и 10 раз соответственно;
- не рекомендуются и другие ингибиторы CYP1A2 — антиаритмики амиодарон, мексилетин и пропафенон, циметидин, фторхинолоны эноксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и норфлоксацин, рофекоксиб, пероральные контрацептивы и тиклопидин;
- не рекомендуется сочетать тизанидин в больших дозах с препаратами, удлиняющими интервал QT, — цизапридом, амитриптилином, азитромицином;
- гипотензивные средства, включая диуретики, очень редко могут вызвать гипотензию и брадикардию, а при резкой отмене тизанидина на их фоне наблюдались рикошетные гипертензия и тахикардия вплоть до инсульта;
- рифампицин снижает концентрацию тизанидина на 50%, что у части пациентов клинически значимо: длительного совместного применения избегают либо осторожно повышают дозу;
- курение более 10 сигарет в сутки у мужчин снижало системную экспозицию тизанидина на 30%, из-за чего при длительном лечении им могут потребоваться большие дозы;
- алкоголь усиливает угнетающее влияние препарата на центральную нервную систему и риск седации и гипотензии, поэтому его ограничивают или исключают;
- седативные и снотворные средства — например бензодиазепины или баклофен — и антигистаминные препараты усиливают седативное действие тизанидина, а другие агонисты α2-адренорецепторов, такие как клонидин, сочетать с ним нельзя из-за суммирования гипотензивного эффекта.
Беременность и грудное вскармливание
Опыт применения у беременных ограничен, поэтому препарат при беременности не применяют, если только терапевтическая польза явно не превышает риск. Исследования репродуктивной способности у крыс и кроликов тератогенного действия не выявили, однако у крыс дозы 10 и 30 мг/кг в сутки удлиняли беременность, а также сопровождались увеличением до- и послеродовой гибели потомства и задержкой развития; при этих дозах у самок отмечались выраженные признаки мышечного расслабления и седации. В пересчёте на поверхность тела эти дозы составляли 2,2 и 6,7 максимальной рекомендованной у человека дозы 0,72 мг/кг в сутки.
В молоко самок крыс тизанидин проникает в незначительной степени, но данных у человека нет, поэтому кормящим женщинам препарат не назначают. Сексуально активным женщинам детородного возраста рекомендуется сделать тест на беременность до начала лечения, а во время лечения и ещё один день после его окончания использовать надёжную контрацепцию с показателем зачатий менее 1%; их также следует предупредить, что исследования на животных показали вредное влияние препарата на развивающийся плод. Нарушений фертильности у самцов крыс при дозе 10 мг/кг в сутки и у самок при 3 мг/кг не отмечено, тогда как при 30 и 10 мг/кг соответственно фертильность снижалась — вместе с выраженной седацией, потерей массы тела и атаксией.
Побочные действия
Очень часто отмечаются сонливость, головокружение центрального происхождения, желудочно-кишечные нарушения, сухость слизистой оболочки полости рта, мышечная слабость и утомляемость. Часто встречаются бессонница и нарушения сна, артериальная гипотензия, тошнота, снижение артериального давления и повышение активности аминотрансфераз; нечасто — брадикардия.
- при малых дозах, которые рекомендуют в том числе для снятия болезненных мышечных спазмов, эти реакции — сонливость, утомляемость, головокружение, сухость во рту, снижение давления, тошнота, желудочно-кишечные нарушения и рост аминотрансфераз — обычно протекали легко и были преходящими;
- при больших дозах, рекомендуемых для лечения повышенного мышечного тонуса, те же реакции возникали чаще и были более выраженными, но лишь изредка настолько тяжёлыми, что требовалась отмена препарата;
- кроме того, возможны удлинение интервала QT и torsade de pointes, гипотензия, брадикардия, мышечная слабость, бессонница, нарушения сна, галлюцинации и острый гепатит;
- частота неизвестна — реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию, ангионевротический отёк и крапивницу;
- частота неизвестна — галлюцинации и спутанность сознания;
- частота неизвестна — головокружение периферического происхождения, дизартрия, обмороки, нечёткость зрения;
- частота неизвестна — боль в животе, рвота, гепатит и печёночная недостаточность;
- частота неизвестна — зуд, сыпь, эритема, дерматит, слабость и синдром отмены.
Отдельно стоит помнить о рикошетных явлениях: после внезапной отмены тизанидина наблюдались артериальная гипертензия и тахикардия с отдачей, а в крайних случаях такая гипертензия может привести к инсульту.
Передозировка
Сообщений о передозировке немного, и в них описано полное выздоровление после лечения — в том числе у пациента, принявшего 400 мг препарата. Симптомы: тошнота, рвота, артериальная гипотензия, удлинение интервала QT, torsade de pointes, головокружение, сонливость, сужение зрачков, беспокойство, дыхательные нарушения, кома.
Рекомендуется удалить принятый препарат многократным введением больших доз активированного угля. Форсированный диурез должен ускорить его выведение. Дальнейшее лечение носит симптоматический характер.
Как получить рецепт на Sirdalud® онлайн
Тизанидин отпускается по рецепту. Дозу подбирают индивидуально из-за узкого терапевтического индекса, при дозах от 12 мг в сутки требуется ежемесячный контроль печёночных показателей в первые 4 месяца, а отменять препарат резко нельзя.
На онлайн-консультации врач уточнит характер спазмов или спастичности, состояние печени и почек, уровень артериального давления и принимаемые лекарства — прежде всего ципрофлоксацин, флувоксамин и гипотензивные средства — и при наличии показаний выпишет электронный рецепт, по коду которого препарат можно получить в аптеке.
