Lamilept: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 25 мг, 50 мг или 100 мг ламотриджина. Набор из трёх сил здесь не про удобство, а про безопасность: у ламотриджина риск тяжёлой кожной реакции напрямую связан с величиной стартовой дозы и со скоростью её повышения, поэтому лечение начинают с малых доз и наращивают их неделями.
Отдельное правило касается одновременного приёма: пациентам, которые уже принимают другой препарат ламотриджина, назначать Lamilept без консультации врача нельзя. Если рассчитанная доза не соответствует целому числу таблеток — например, у детей или при печёночной недостаточности, — берут ближайшее меньшее целое число таблеток.
Как действует Lamilept
Ламотриджин относится к противоэпилептическим средствам, действующим на натриевые каналы нервных клеток. Блокада потенциалзависимых натриевых каналов стабилизирует мембрану перевозбуждённого нейрона и ограничивает избыточный выброс возбуждающих нейромедиаторов, прежде всего глутамата. Именно это лежит в основе как противосудорожного действия, так и способности препарата предупреждать депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве.
Для практики важнее другая характеристика — период полувыведения и его зависимость от сопутствующих лекарств. Вальпроат тормозит глюкуронидацию ламотриджина и повышает его концентрацию, а индукторы ферментов, наоборот, ускоряют выведение. Из-за этого схема наращивания дозы у одного и того же пациента будет разной в зависимости от того, что он принимает ещё, и «стандартной» дозы ламотриджина попросту не существует.
Показания к применению
Показания делятся на эпилептические и психиатрические, и возрастные границы у них разные.
- взрослые и подростки от 13 лет: комбинированная терапия или монотерапия парциальных и генерализованных припадков, включая тонико-клонические, а также приступов при синдроме Леннокса-Гасто;
- при синдроме Леннокса-Гасто препарат применяют в комбинированной терапии, но он может быть и первым назначенным противоэпилептическим средством;
- дети и подростки 2-12 лет: комбинированная терапия парциальных и генерализованных припадков, включая тонико-клонические и приступы при синдроме Леннокса-Гасто;
- дети и подростки 2-12 лет: монотерапия типичных абсансов;
- пациенты от 18 лет: профилактика депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве I типа с преобладанием депрессивных эпизодов.
Единственное противопоказание — повышенная чувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному компоненту таблеток.
Способ применения и дозировка
Схема наращивания при эпилепсии у взрослых и подростков от 13 лет зависит от сопутствующей терапии. В монотерапии первые две недели дают 25 мг в сутки однократно, на третьей и четвёртой неделе — 50 мг в сутки, а обычная поддерживающая доза составляет 100-200 мг в сутки за один или два приёма; далее дозу можно повышать максимум на 50-100 мг каждые 1-2 недели, а отдельным пациентам для нужного эффекта требовалось 500 мг в сутки. При сочетании с вальпроатом схема самая осторожная: первые две недели 12,5 мг в сутки, то есть 25 мг через день, затем 25 мг в сутки, поддерживающая доза 100-200 мг в сутки, а шаг повышения не более 25-50 мг каждые 1-2 недели.
Третий вариант — сочетание без вальпроата, но с индукторами глюкуронидации: фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном, рифампицином или лопинавиром с ритонавиром. Тогда первые две недели дают 50 мг в сутки, затем 100 мг в сутки в два приёма, поддерживающая доза составляет 200-400 мг в сутки в два приёма, а шаг повышения — до 100 мг каждые 1-2 недели. Превышать рекомендованные стартовые дозы и скорость их повышения нельзя именно из-за риска сыпи. И ещё одно правило, о котором часто забывают: если приём прерывался, при возобновлении оценивают необходимость заново пройти этап наращивания, а если перерыв превысил пять периодов полувыведения препарата, схему наращивания применяют обязательно.
| Схема | Недели 1-2 | Недели 3-4 | Поддерживающая доза |
|---|---|---|---|
| Монотерапия | 25 мг в сутки | 50 мг в сутки | 100-200 мг в сутки, шаг 50-100 мг каждые 1-2 недели |
| С вальпроатом | 12,5 мг в сутки, то есть 25 мг через день | 25 мг в сутки | 100-200 мг в сутки, шаг 25-50 мг каждые 1-2 недели |
| С индукторами без вальпроата | 50 мг в сутки | 100 мг в сутки в два приёма | 200-400 мг в сутки, шаг до 100 мг каждые 1-2 недели |
Противопоказания
Формально противопоказание одно — повышенная чувствительность к ламотриджину или вспомогательным веществам. Но у препарата есть ситуация, которая по сути работает как запрет: пациентам, прекратившим лечение из-за вызванной ламотриджином сыпи, возобновлять терапию не рекомендуется, кроме случаев, когда возможная польза явно перевешивает риск.
Осторожность нужна и в другой группе: у пациентов с аллергией или сыпью на другие противоэпилептические препараты в анамнезе нетяжёлая сыпь на фоне ламотриджина встречалась примерно втрое чаще, чем у остальных. Отдельно оговорён синдром Бругада: у пациентов с ним применение ламотриджина требует тщательного взвешивания, поскольку описаны нарушения ритма с изменениями ST-T и характерной для этого синдрома картиной ЭКГ.
Особые указания и меры предосторожности
Кожные реакции обычно возникают в первые 8 недель лечения. Большинство случаев сыпи протекает легко и проходит самостоятельно, но описаны и тяжёлые формы, потребовавшие госпитализации и отмены препарата, в том числе угрожающие жизни: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями, известная как DRESS или синдром гиперчувствительности. В клинических исследованиях у взрослых, принимавших препарат по рекомендованной схеме, частота тяжёлой сыпи составляла около 1 случая на 500 пациентов с эпилепсией, причём примерно в половине из них диагностировали синдром Стивенса-Джонсона. При биполярном расстройстве частота тяжёлой сыпи около 1 на 1000, а у детей риск выше: сыпь, потребовавшая госпитализации, встречалась с частотой от 1 на 300 до 1 на 100.
У детей первые проявления сыпи легко принять за инфекцию, поэтому при появлении сыпи и лихорадки в первые 8 недель терапии врач обязан рассматривать реакцию на ламотриджин. Состояние любого пациента с сыпью оценивают немедленно и препарат отменяют, если только связь сыпи с лечением явно не исключена. Важно и то, что ранние признаки гиперчувствительности — лихорадка, увеличение лимфоузлов — могут появиться без заметной сыпи; синдром гиперчувствительности сопровождается отёком лица, изменениями в анализах крови, нарушением функции печени и почек, асептическим менингитом, а в редких случаях доходит до диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и полиорганной недостаточности.
- гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз: лихорадка, сыпь, неврологические симптомы, увеличение печени и селезёнки, лимфаденопатия, цитопении, высокий ферритин, гипертриглицеридемия, нарушения функции печени и свёртывания — обычно в первые 4 недели лечения; состояние опасно для жизни и требует немедленной отмены препарата;
- суицидальные мысли и поведение описаны при применении противоэпилептических средств, и небольшое повышение риска подтверждено метаанализом, поэтому за пациентом наблюдают;
- при синдроме Бругада применение препарата тщательно взвешивают;
- рекомендуется избегать солнечного и искусственного ультрафиолетового излучения и использовать защитную одежду и солнцезащитные средства;
- данных о влиянии на рост, половое созревание, когнитивное, эмоциональное и поведенческое развитие детей нет;
- резкая отмена может привести к возобновлению приступов: если препарат не нужно отменять срочно по соображениям безопасности, например из-за сыпи, дозу снижают постепенно в течение 2 недель.
Лекарственные взаимодействия
Самое практически значимое взаимодействие — с гормональными контрацептивами. Комбинация этинилэстрадиола с левоноргестрелом в дозах 30 мкг и 150 мкг примерно вдвое увеличивала клиренс ламотриджина и снижала его концентрацию, а снижение концентрации приводило к потере контроля над припадками. В большинстве случаев после этапа наращивания дозы до максимального ответа требуются увеличенные, вплоть до двукратных, дозы препарата.
Вторая группа — противоэпилептические средства и другие индукторы или ингибиторы глюкуронидации, и именно они определяют выбор схемы наращивания. Вальпроат тормозит глюкуронидацию ламотриджина, поэтому доза уменьшается вдвое и более. Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон, рифампицин и комбинация лопинавира с ритонавиром ускоряют его выведение, и доза, наоборот, увеличивается. При отмене или добавлении любого из этих препаратов оценивают, как изменится фармакокинетика ламотриджина, — и часто пересматривают дозу.
Беременность и грудное вскармливание
Ламотриджин у беременных применяют по решению врача, взвешивая риск неконтролируемых приступов для матери и плода и возможное влияние препарата. Прекращать противоэпилептическое лечение самостоятельно нельзя: возобновление приступов опасно для обоих.
Отдельно стоит помнить, что беременность меняет фармакокинетику ламотриджина, и концентрация препарата в крови может заметно колебаться, поэтому в этот период нужен более частый контроль состояния и, при необходимости, коррекция дозы. Вопрос о грудном вскармливании также решает врач индивидуально, с наблюдением за ребёнком.
Побочные действия
Самые характерные нежелательные реакции ламотриджина — кожные, и именно они определяют тактику: любая сыпь в первые недели лечения требует немедленной оценки. Кроме них часто встречаются головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, утомляемость, раздражительность, тошнота, рвота, диарея, сухость во рту, боль в суставах, тремор, атаксия, нистагм и двоение в глазах, а также нечёткость зрения.
| Группа | Проявления |
|---|---|
| Кожа | сыпь, чаще в первые 8 недель; тяжёлые формы: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром |
| Нервная система | головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, тремор, атаксия, нистагм, двоение в глазах, нечёткость зрения |
| Психика | раздражительность, возбуждение, спутанность сознания, суицидальные мысли и поведение |
| Пищеварение | тошнота, рвота, диарея, сухость во рту |
| Кровь и иммунитет | изменения в анализах крови, синдром гиперчувствительности с лихорадкой и лимфаденопатией, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз |
| Прочее | боль в суставах, утомляемость, нарушения функции печени, асептический менингит, нарушения ритма сердца у предрасположенных пациентов |
Передозировка
При передозировке ламотриджина описаны нарушения со стороны нервной системы и сердца: нистагм, атаксия, нарушение сознания вплоть до комы, судороги, а также расширение комплекса QRS и нарушения ритма. Специфического антидота нет, лечение симптоматическое и поддерживающее, с наблюдением в стационаре.
Практически важнее профилактика: препарат хранят вне досягаемости детей, а при случайном пропуске дозы не удваивают следующую. Если пропущено несколько приёмов подряд, возобновление лечения обсуждают с врачом — может потребоваться повторное наращивание дозы, особенно если перерыв оказался долгим.
Как получить рецепт на Lamilept онлайн
Lamilept отпускается по рецепту, и электронный рецепт оформляет врач после оценки состояния пациента. На сервисе e-zdrowie.com заполняют анкету: данные пациента, показание, текущую суточную дозу и силу таблеток, длительность лечения, а также все остальные лекарства — особенно вальпроат, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и гормональные контрацептивы, поскольку от них напрямую зависит доза.
Врач изучает анкету и принимает решение; при нехватке данных он задаёт уточняющие вопросы или предлагает очную консультацию. После выписки четырёхзначный код приходит по SMS и на электронную почту — с ним и номером PESEL таблетки выдадут в любой польской аптеке. Обязательно сообщите, была ли когда-нибудь сыпь на ламотриджин или другие противоэпилептические препараты и не прерывался ли приём: и то, и другое меняет схему назначения.
