Indapen®: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 2,5 мг индапамида. Принимают её раз в сутки, утром, и повышать дозу смысла нет: инструкция прямо говорит, что дозы выше 2,5 мг в сутки не рекомендуются, потому что дальнейшего снижения давления они не дадут, а мочегонное действие при этом усилится.
Эта фраза — ключ ко всему препарату. У индапамида есть точка, в которой одно его действие уже достигло максимума, а второе ещё не проявилось; 2,5 мг и есть попытка попасть в неё.
Как действует Indapen®
Индапамид — нетиазидный сульфонамид с индольным кольцом, применяемый как мочегонное средство. Но именно про мочегонное действие исследования зависимости эффекта от дозы сказали любопытное: при 2,5 мг в сутки снижение давления максимально, а мочегонное действие субклинично — то есть его в клинике попросту не видно.
Как же тогда падает давление? Через сосуды. Индапамид в дозе 2,5 мг в сутки уменьшает избыточную реактивность сосудов на адреналин у пациентов с гипертензией и снижает общее периферическое и артериолярное сопротивление. В снижении давления участвует внепочечный механизм, и доказательство этому неожиданное: гипотензивный эффект сохраняется у пациентов с гипертензией, лишённых функции почек. Отсюда и второе практическое следствие: действие развивается постепенно, а максимальное снижение давления может наступить лишь через несколько месяцев от начала лечения.
Показания
Показание одно и умещается в три слова: самостоятельная артериальная гипертензия. Ни отёков, ни сердечной недостаточности, ни других состояний, при которых обычно применяют мочегонные, в этом списке нет — и это прямо следует из того, что мочегонное действие препарата в терапевтической дозе субклинично.
Из узости показания вытекает и то, как препарат сочетают. Его можно применять с бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, метилдопой, клонидином и другими средствами, блокирующими адренергические рецепторы. А вот сочетание с мочегонными, способными вызвать гипокалиемию, не рекомендуется — по причине, которой посвящена половина предостережений.
Способ применения и дозировка
Взрослым назначают одну таблетку 2,5 мг в сутки утром. Если одной таблетки в сутки для достаточного снижения давления не хватает, врач добавляет другой антигипертензивный препарат, а не увеличивает дозу индапамида.
- тяжёлая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин: препарат противопоказан;
- тиазидные мочегонные и средства с похожим действием полностью эффективны лишь тогда, когда функция почек нормальна или нарушена незначительно;
- пожилым препарат применять можно при нормальной или незначительно нарушенной функции почек, а оценивая креатинин плазмы, у них обязательно учитывают возраст, массу тела и пол;
- тяжёлые нарушения функции печени: препарат противопоказан;
- детям и подросткам препарат не рекомендуется из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности.
Ещё одна особенность приятная и редкая: после отмены препарата явления гипертензии «с отдачи» не возникает. Многие средства от давления при резком прекращении дают обратный скачок, здесь этого не описано.
Противопоказания
Запретов пять, и они короткие. Повышенная чувствительность к индапамиду, другим сульфонамидам или любому вспомогательному веществу. Тяжёлая почечная недостаточность с анурией. Печёночная энцефалопатия и тяжёлые нарушения функции печени. И гипокалиемия — низкий калий в крови сам по себе закрывает дорогу препарату.
Последний пункт стоит запомнить, потому что он объясняет логику всего лечения. Индапамид способен снижать калий, поэтому исходно низкий калий — не «относительная осторожность», а прямой запрет. То же и с печенью: мочегонные с тиазидоподобным действием могут вызвать у пациентов с нарушенной функцией печени развитие печёночной энцефалопатии, особенно при нарушении электролитного баланса, и при первых её признаках приём немедленно прекращают.
Особые указания и меры предосторожности
Почти все предостережения к этому препарату сводятся к лабораторному контролю, и он расписан по срокам и поводам довольно точно. Проще всего разобрать его по показателям.
| Что контролируют | Когда | Почему |
| Натрий в плазме | до начала лечения, затем регулярно; чаще у пожилых и при циррозе печени | любое мочегонное лечение может вызвать гипонатриемию, иногда с тяжёлыми последствиями, а начальное снижение натрия бывает бессимптомным |
| Калий в плазме | первое определение — на первой неделе лечения, дальше регулярно | потеря калия с гипокалиемией — главный риск тиазидных мочегонных; порогом считается 3,4 ммоль/л, и при её выявлении калий восполняют |
| Кальций в плазме | при подозрении на гиперкальциемию | препарат может уменьшать выведение кальция с мочой; значительная гиперкальциемия бывает следствием нераспознанной гиперфункции паращитовидных желёз — тогда лечение прерывают и обследуют железы |
| Глюкоза крови | у пациентов с диабетом, особенно при сопутствующей гипокалиемии | лечение способно повлиять на уровень глюкозы |
| Креатинин и мочевина | в начале лечения | гиповолемия от потери воды и натрия снижает клубочковую фильтрацию; у людей с нормальными почками эта преходящая функциональная недостаточность последствий не имеет, но уже имеющуюся почечную недостаточность может усилить |
Кому контроль калия нужен особенно часто, инструкция перечисляет отдельно: пожилым, истощённым, получающим много лекарств, пациентам с циррозом печени с отёками и асцитом, с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Причина в том, к чему приводит низкий калий: растёт риск кардиотоксичности препаратов наперстянки и нарушений ритма, а вместе с брадикардией гипокалиемия способствует развитию потенциально смертельной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes — особенно у пациентов с удлинённым интервалом QT, врождённым или лекарственным. Из остального стоит знать: у пациентов с гиперурикемией учащаются приступы подагры; описаны случаи повышенной чувствительности к свету, и при её появлении препарат отменяют, а если мочегонное всё же необходимо, кожу защищают от солнца и искусственного ультрафиолета; препарат может дать положительный результат допинг-теста у спортсменов; а снижение давления, особенно в начале лечения или при добавлении второго антигипертензивного средства, способно нарушить способность водить машину.
Взаимодействие с другими препаратами
Взаимодействия индапамида почти все растут из одного корня — из гипокалиемии, которую он способен вызвать. Именно она превращает безобидные по отдельности сочетания в опасные.
- средства, вызывающие torsade de pointes: антиаритмические классов Ia и III, фенотиазины, бензамиды, бутирофеноны, а также бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин внутривенно, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и винкамин внутривенно — риск желудочковых аритмий растёт, гипокалиемия предрасполагает; нужен контроль электролитов и ЭКГ, а при гипокалиемии переходят на средства без такого риска;
- литий: концентрация лития в плазме растёт с признаками передозировки, как и при диете с малым содержанием натрия, — нужен контроль лития и подбор дозы;
- препараты наперстянки: гипокалиемия предрасполагает к токсическим проявлениям гликозидов, поэтому контролируют калий и ЭКГ, а при необходимости меняют лечение;
- ингибиторы АПФ: у пациентов с дефицитом натрия, особенно при стенозе почечной артерии, начало лечения грозит внезапной гипотонией и острой почечной недостаточностью — мочегонное отменяют за 3 дня либо начинают ингибитор АПФ с малых доз, контролируя креатинин первые недели;
- другие мочегонные, способные снижать калий: риск гипокалиемии складывается, и калий контролируют особенно тщательно при одновременном приёме наперстянки;
- метформин: растёт риск лактоацидоза из-за возможной функциональной почечной недостаточности; метформин не применяют при креатинине выше 15 мг/л у мужчин и 12 мг/л у женщин;
- йодные контрастные средства: при обезвоживании от мочегонных растёт риск острой почечной недостаточности, поэтому перед исследованием пациента хорошо гидратируют;
- кортикостероиды ослабляют гипотензивное действие за счёт задержки натрия и воды, а циклоспорин может повысить креатинин плазмы, не меняя собственной концентрации.
Отдельно стоит запомнить бытовую мелочь, которая тоже попала в инструкцию: слабительные следует выбирать из тех, что не стимулируют перистальтику. Причина та же самая — потеря калия.
Беременность и грудное вскармливание
Правило сформулировано как общий принцип: мочегонных средств у беременных женщин следует избегать. И отдельно, с усилением, оговорено то, ради чего их иногда просят: их никогда не следует применять для лечения физиологических отёков, возникающих во время беременности.
Причина не в самом индапамиде, а в классе: мочегонные могут вызвать плодово-плацентарную ишемию с риском нарушения роста плода. При кормлении грудью препарат не рекомендуется — он проникает в женское молоко.
Побочные действия
Большинство клинических и лабораторных нежелательных проявлений зависит от дозы, и в конце раздела инструкция приводит цифры, которые эту зависимость показывают лучше любых слов. В исследованиях второй и третьей фазы сравнивали индапамид 1,5 мг и 2,5 мг. На дозе 1,5 мг калий ниже 3,4 ммоль/л наблюдали у 10% пациентов, а ниже 3,2 — у 4%, через 4–6 недель лечения; среднее снижение калия через 12 недель составило 0,23 ммоль/л. На дозе 2,5 мг те же показатели были 25% и 10%, а среднее снижение — 0,41 ммоль/л. То есть переход с 1,5 на 2,5 мг больше чем удваивает частоту гипокалиемии.
Сам перечень реакций короткий. Часто встречаются гипокалиемия и пятнисто-папулёзная сыпь. Нечасто — гипонатриемия, рвота, пурпура. Редко — гипохлоремия и гипомагниемия, головокружение, чувство усталости, головная боль, парестезии, тошнота, запоры, сухость во рту. Очень редко — гиперкальциемия, нарушения ритма сердца и снижение давления, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия, панкреатит, почечная недостаточность, нарушения функции печени, ангионевротический отёк и крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона. С неизвестной частотой описаны обморок, torsade de pointes, воспаление печени и возможность развития печёночной энцефалопатии при печёночной недостаточности, обострение системной красной волчанки, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, повышение глюкозы и мочевой кислоты и рост активности печёночных ферментов. Кожные реакции, к слову, чаще возникают у пациентов, склонных к аллергии и астматическим реакциям.
Передозировка
Токсического действия индапамида в дозе до 40 мг — примерно в 16 раз выше терапевтической — не установлено. Тем не менее проявления острого отравления существуют, и вытекают они из нарушения водно-электролитного баланса, то есть из гипонатриемии и гипокалиемии.
Выглядеть это может так: тошнота, рвота, снижение артериального давления, мышечные судороги, головокружение, сонливость, спутанность, обильное мочеиспускание или, наоборот, скудное вплоть до его прекращения из-за гиповолемии. При передозировке как можно скорее промывают желудок или дают активированный уголь, а водно-электролитный баланс восстанавливают в условиях больницы.
Как получить рецепт на Indapen® онлайн
У индапамида есть цифра, которая объясняет, почему дозу нельзя менять самостоятельно: при переходе с 1,5 мг на 2,5 мг частота гипокалиемии вырастает с 10% до 25%, а давление ниже не становится — при 2,5 мг гипотензивный эффект уже максимален. Поэтому лечение здесь — это не подбор дозы, а регулярный контроль калия и натрия. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с электролитов и почек: приведите последние калий и натрий, креатинин или клиренс креатинина и дату анализа. Низкий калий — прямое противопоказание, а при клиренсе ниже 30 мл/мин препарат не применяют. Сообщите о болезнях печени: тяжёлые нарушения и печёночная энцефалопатия тоже в списке запретов, а цирроз с отёками и асцитом требует более частого контроля. Отдельно назовите лекарства, влияющие на ритм сердца, препараты наперстянки, литий, другие мочегонные, ингибиторы АПФ и метформин — все они меняют либо риск, либо схему. Скажите, есть ли у вас диабет, подагра, удлинённый интервал QT и склонность к аллергии или астме. И укажите возраст: у пожилых креатинин оценивают с поправкой на возраст, массу тела и пол, а контроль натрия им нужен чаще.
