Indapen®: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 2,5 мг індапаміду. Приймають її раз на добу, вранці, і підвищувати дозу сенсу немає: інструкція прямо каже, що дози понад 2,5 мг на добу не рекомендуються, бо подальшого зниження тиску вони не дадуть, а сечогінна дія при цьому посилиться.
Ця фраза — ключ до всього препарату. В індапаміду є точка, у якій одна його дія вже досягла максимуму, а друга ще не проявилася; 2,5 мг і є спроба в неї влучити.
Як діє Indapen®
Індапамід — нетіазидний сульфонамід з індольним кільцем, застосовуваний як сечогінний засіб. Але саме про сечогінну дію дослідження залежності ефекту від дози сказали цікаве: при 2,5 мг на добу зниження тиску максимальне, а сечогінна дія субклінічна — тобто в клініці її просто не видно.
Як же тоді падає тиск? Через судини. Індапамід у дозі 2,5 мг на добу зменшує надмірну реактивність судин на адреналін у пацієнтів з гіпертензією і знижує загальний периферичний та артеріолярний опір. У зниженні тиску бере участь позанирковий механізм, і доказ цьому несподіваний: гіпотензивний ефект зберігається в пацієнтів з гіпертензією, позбавлених функції нирок. Звідси й другий практичний наслідок: дія розвивається поступово, а максимальне зниження тиску може настати лише через кілька місяців від початку лікування.
Показання
Показання одне й уміщається у три слова: самостійна артеріальна гіпертензія. Ні набряків, ні серцевої недостатності, ні інших станів, при яких зазвичай застосовують сечогінні, у цьому списку немає — і це прямо випливає з того, що сечогінна дія препарату в терапевтичній дозі субклінічна.
Із вузькості показання випливає й те, як препарат поєднують. Його можна застосовувати з бета-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, метилдопою, клонідином та іншими засобами, що блокують адренергічні рецептори. А от поєднання із сечогінними, здатними викликати гіпокаліємію, не рекомендується — з причини, якій присвячено половину пересторог.
Спосіб застосування та дозування
Дорослим призначають одну таблетку 2,5 мг на добу вранці. Якщо однієї таблетки на добу для достатнього зниження тиску не вистачає, лікар додає інший антигіпертензивний препарат, а не збільшує дозу індапаміду.
- тяжка ниркова недостатність із кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв: препарат протипоказаний;
- тіазидні сечогінні та засоби зі схожою дією повністю ефективні лише тоді, коли функція нирок нормальна або порушена незначно;
- літнім препарат застосовувати можна при нормальній або незначно порушеній функції нирок, а оцінюючи креатинін плазми, у них обов'язково враховують вік, масу тіла й стать;
- тяжкі порушення функції печінки: препарат протипоказаний;
- дітям і підліткам препарат не рекомендується через відсутність даних про безпечність та ефективність.
Ще одна особливість приємна й рідкісна: після відміни препарату явищ гіпертензії «з віддачі» не виникає. Багато засобів від тиску при різкому припиненні дають зворотний стрибок, тут цього не описано.
Протипоказання
Заборон п'ять, і вони короткі. Підвищена чутливість до індапаміду, інших сульфонамідів або будь-якої допоміжної речовини. Тяжка ниркова недостатність з анурією. Печінкова енцефалопатія та тяжкі порушення функції печінки. І гіпокаліємія — низький калій у крові сам собою закриває дорогу препарату.
Останній пункт варто запам'ятати, бо він пояснює логіку всього лікування. Індапамід здатний знижувати калій, тому вихідно низький калій — не «відносна обережність», а пряма заборона. Те саме й із печінкою: сечогінні з тіазидоподібною дією можуть спричинити в пацієнтів із порушеною функцією печінки розвиток печінкової енцефалопатії, особливо при порушенні електролітного балансу, і при перших її ознаках приймання негайно припиняють.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Майже всі перестороги до цього препарату зводяться до лабораторного контролю, і він розписаний за термінами й приводами доволі точно. Найпростіше розібрати його за показниками.
| Що контролюють | Коли | Чому |
| Натрій у плазмі | до початку лікування, потім регулярно; частіше в літніх і при цирозі печінки | будь-яке сечогінне лікування може викликати гіпонатріємію, іноді з тяжкими наслідками, а початкове зниження натрію буває безсимптомним |
| Калій у плазмі | перше визначення — на першому тижні лікування, далі регулярно | втрата калію з гіпокаліємією — головний ризик тіазидних сечогінних; порогом вважається 3,4 ммоль/л, і при її виявленні калій поповнюють |
| Кальцій у плазмі | при підозрі на гіперкальціємію | препарат може зменшувати виведення кальцію із сечею; значна гіперкальціємія буває наслідком нерозпізнаної гіперфункції прищитоподібних залоз — тоді лікування переривають і обстежують залози |
| Глюкоза крові | у пацієнтів із діабетом, особливо при супутній гіпокаліємії | лікування здатне вплинути на рівень глюкози |
| Креатинін і сечовина | на початку лікування | гіповолемія від втрати води й натрію знижує клубочкову фільтрацію; у людей із нормальними нирками ця минуща функціональна недостатність наслідків не має, але вже наявну ниркову недостатність може посилити |
Кому контроль калію потрібен особливо часто, інструкція перелічує окремо: літнім, виснаженим, тим, хто отримує багато ліків, пацієнтам із цирозом печінки з набряками й асцитом, з ішемічною хворобою серця та серцевою недостатністю. Причина в тому, до чого призводить низький калій: зростає ризик кардіотоксичності препаратів наперстянки й порушень ритму, а разом із брадикардією гіпокаліємія сприяє розвитку потенційно смертельної шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes — особливо в пацієнтів із подовженим інтервалом QT, вродженим або лікарським. З решти варто знати: у пацієнтів із гіперурикемією частішають напади подагри; описані випадки підвищеної чутливості до світла, і при її появі препарат скасовують, а якщо сечогінне все ж необхідне, шкіру захищають від сонця та штучного ультрафіолету; препарат може дати позитивний результат допінг-тесту у спортсменів; а зниження тиску, особливо на початку лікування або при додаванні другого антигіпертензивного засобу, здатне порушити здатність керувати автомобілем.
Взаємодія з іншими препаратами
Взаємодії індапаміду майже всі ростуть з одного кореня — з гіпокаліємії, яку він здатний викликати. Саме вона перетворює безневинні поодинці поєднання на небезпечні.
- засоби, що викликають torsade de pointes: антиаритмічні класів Ia та III, фенотіазини, бензаміди, бутирофенони, а також бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин внутрішньовенно, галофантрин, мізоластин, пентамідин, спарфлоксацин, моксифлоксацин і вінкамін внутрішньовенно — ризик шлуночкових аритмій зростає, гіпокаліємія схиляє до них; потрібен контроль електролітів та ЕКГ, а при гіпокаліємії переходять на засоби без такого ризику;
- літій: концентрація літію в плазмі зростає з ознаками передозування, як і при дієті з малим вмістом натрію, — потрібен контроль літію й добір дози;
- препарати наперстянки: гіпокаліємія схиляє до токсичних проявів глікозидів, тому контролюють калій та ЕКГ, а за потреби змінюють лікування;
- інгібітори АПФ: у пацієнтів із дефіцитом натрію, особливо при стенозі ниркової артерії, початок лікування загрожує раптовою гіпотонією та гострою нирковою недостатністю — сечогінне скасовують за 3 дні або починають інгібітор АПФ з малих доз, контролюючи креатинін перші тижні;
- інші сечогінні, здатні знижувати калій: ризик гіпокаліємії складається, і калій контролюють особливо ретельно при одночасному прийманні наперстянки;
- метформін: зростає ризик лактоацидозу через можливу функціональну ниркову недостатність; метформін не застосовують при креатиніні вище 15 мг/л у чоловіків і 12 мг/л у жінок;
- йодні контрастні засоби: при зневодненні від сечогінних зростає ризик гострої ниркової недостатності, тому перед дослідженням пацієнта добре гідратують;
- кортикостероїди послаблюють гіпотензивну дію за рахунок затримки натрію й води, а циклоспорин може підвищити креатинін плазми, не змінюючи власної концентрації.
Окремо варто запам'ятати побутову дрібницю, яка теж потрапила в інструкцію: проносні слід обирати з тих, що не стимулюють перистальтику. Причина та сама — втрата калію.
Вагітність і грудне вигодовування
Правило сформульоване як загальний принцип: сечогінних засобів у вагітних жінок слід уникати. І окремо, з посиленням, обумовлено те, заради чого їх іноді просять: їх ніколи не слід застосовувати для лікування фізіологічних набряків, що виникають під час вагітності.
Причина не в самому індапаміді, а в класі: сечогінні можуть спричинити плодово-плацентарну ішемію з ризиком порушення росту плода. При годуванні груддю препарат не рекомендується — він проникає в жіноче молоко.
Побічні дії
Більшість клінічних і лабораторних небажаних проявів залежить від дози, і наприкінці розділу інструкція наводить цифри, які цю залежність показують краще за будь-які слова. У дослідженнях другої та третьої фази порівнювали індапамід 1,5 мг і 2,5 мг. На дозі 1,5 мг калій нижче 3,4 ммоль/л спостерігали в 10% пацієнтів, а нижче 3,2 — у 4%, через 4–6 тижнів лікування; середнє зниження калію через 12 тижнів становило 0,23 ммоль/л. На дозі 2,5 мг ті самі показники були 25% і 10%, а середнє зниження — 0,41 ммоль/л. Тобто перехід із 1,5 на 2,5 мг більш ніж подвоює частоту гіпокаліємії.
Сам перелік реакцій короткий. Часто трапляються гіпокаліємія та плямисто-папульозний висип. Нечасто — гіпонатріємія, блювання, пурпура. Рідко — гіпохлоремія та гіпомагніємія, запаморочення, відчуття втоми, головний біль, парестезії, нудота, закрепи, сухість у роті. Дуже рідко — гіперкальціємія, порушення ритму серця та зниження тиску, тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, апластична й гемолітична анемія, панкреатит, ниркова недостатність, порушення функції печінки, ангіоневротичний набряк і кропив'янка, токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона. З невідомою частотою описані непритомність, torsade de pointes, запалення печінки та можливість розвитку печінкової енцефалопатії при печінковій недостатності, загострення системного червоного вовчака, подовження інтервалу QT на електрокардіограмі, підвищення глюкози та сечової кислоти й зростання активності печінкових ферментів. Шкірні реакції, до речі, частіше виникають у пацієнтів, схильних до алергії та астматичних реакцій.
Передозування
Токсичної дії індапаміду в дозі до 40 мг — приблизно у 16 разів вищій за терапевтичну — не встановлено. Проте прояви гострого отруєння існують, і випливають вони з порушення водно-електролітного балансу, тобто з гіпонатріємії та гіпокаліємії.
Виглядати це може так: нудота, блювання, зниження артеріального тиску, м'язові судоми, запаморочення, сонливість, сплутаність, рясне сечовипускання або, навпаки, мізерне аж до його припинення через гіповолемію. При передозуванні якнайшвидше промивають шлунок або дають активоване вугілля, а водно-електролітний баланс відновлюють в умовах лікарні.
Як отримати рецепт на Indapen® онлайн
В індапаміду є цифра, яка пояснює, чому дозу не можна змінювати самостійно: при переході з 1,5 мг на 2,5 мг частота гіпокаліємії зростає з 10% до 25%, а тиск нижчим не стає — при 2,5 мг гіпотензивний ефект уже максимальний. Тому лікування тут — це не добір дози, а регулярний контроль калію й натрію. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з електролітів і нирок: наведіть останні калій і натрій, креатинін або кліренс креатиніну та дату аналізу. Низький калій — пряме протипоказання, а при кліренсі нижче 30 мл/хв препарат не застосовують. Повідомте про хвороби печінки: тяжкі порушення та печінкова енцефалопатія теж у списку заборон, а цироз із набряками й асцитом потребує частішого контролю. Окремо назвіть ліки, що впливають на ритм серця, препарати наперстянки, літій, інші сечогінні, інгібітори АПФ і метформін — усі вони змінюють або ризик, або схему. Скажіть, чи є у вас діабет, подагра, подовжений інтервал QT і схильність до алергії або астми. І вкажіть вік: у літніх креатинін оцінюють із поправкою на вік, масу тіла й стать, а контроль натрію їм потрібен частіше.
