Indapen®: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 2,5 mg de indapamida. Se toma una vez al día, por la mañana, y subir la dosis no tiene sentido: la ficha técnica dice sin rodeos que no se recomiendan dosis superiores a 2,5 mg diarios, porque no bajarán más la tensión y en cambio intensificarán el efecto diurético.
Esa frase es la clave de todo el medicamento. La indapamida tiene un punto en el que una de sus acciones ha alcanzado ya su máximo y la otra aún no se ha manifestado; los 2,5 mg son justamente el intento de acertar en ese punto.
Cómo actúa Indapen®
La indapamida es una sulfonamida no tiazídica con un anillo indólico, empleada como diurético. Pero precisamente sobre el efecto diurético los estudios de dosis-respuesta dijeron algo curioso: a 2,5 mg al día el descenso de la tensión es máximo y la acción diurética es subclínica, es decir, en la práctica clínica sencillamente no se ve.
¿Cómo baja entonces la tensión? Por los vasos. La indapamida a 2,5 mg al día reduce la hiperreactividad vascular a la adrenalina en pacientes hipertensos y disminuye la resistencia periférica total y la arteriolar. En el efecto hipotensor participa un mecanismo extrarrenal, y la prueba de ello es inesperada: el efecto se mantiene en pacientes hipertensos privados de función renal. De ahí también la segunda consecuencia práctica: la acción se desarrolla de forma gradual, y el descenso máximo de la tensión puede llegar solo varios meses después de iniciar el tratamiento.
Indicaciones
La indicación es una y cabe en tres palabras: hipertensión arterial esencial. Ni edemas, ni insuficiencia cardíaca, ni otros estados en los que suelen emplearse los diuréticos figuran en esa lista, y eso se desprende directamente de que la acción diurética del medicamento a dosis terapéutica es subclínica.
De lo estrecho de la indicación se deriva también cómo se combina el fármaco. Puede emplearse con betabloqueantes, inhibidores de la ECA, metildopa, clonidina y otros bloqueantes de los receptores adrenérgicos. En cambio, no se recomienda combinarlo con diuréticos capaces de provocar hipopotasemia, por el motivo al que está dedicada la mitad de las advertencias.
Posología y forma de administración
A los adultos se les da un comprimido de 2,5 mg al día por la mañana. Si un comprimido diario no baja lo suficiente la tensión, el médico añade otro antihipertensivo en lugar de aumentar la dosis de indapamida.
- insuficiencia renal grave con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min: el medicamento está contraindicado;
- los diuréticos tiazídicos y los de acción similar solo son plenamente eficaces cuando la función renal es normal o está alterada de forma leve;
- en personas mayores el medicamento puede emplearse con función renal normal o levemente alterada, y al valorar la creatinina plasmática hay que tener en cuenta en ellas la edad, el peso y el sexo;
- alteraciones graves de la función hepática: el medicamento está contraindicado;
- a niños y adolescentes no se les recomienda por falta de datos sobre seguridad y eficacia.
Hay otra particularidad, agradable y poco común: tras retirar el producto no aparece hipertensión de rebote. Muchos fármacos para la tensión, al interrumpirse de golpe, dan un salto en sentido contrario; aquí eso no se ha descrito.
Contraindicaciones
Las prohibiciones son cinco y son breves. Hipersensibilidad a la indapamida, a otras sulfonamidas o a cualquier excipiente. Insuficiencia renal grave con anuria. Encefalopatía hepática y alteraciones graves de la función hepática. Y la hipopotasemia: un potasio bajo en sangre, por sí solo, cierra el paso al medicamento.
Este último punto conviene retenerlo, porque explica la lógica de todo el tratamiento. La indapamida puede bajar el potasio, de modo que un potasio bajo de partida no es una «precaución relativa» sino una prohibición directa. Lo mismo con el hígado: los diuréticos de acción similar a los tiazídicos pueden provocar en pacientes con función hepática alterada el desarrollo de una encefalopatía hepática, sobre todo si hay desequilibrio electrolítico, y ante sus primeros signos la toma se interrumpe de inmediato.
Advertencias y precauciones especiales
Casi todas las advertencias de este medicamento se reducen al control de laboratorio, y este está detallado por plazos y motivos con bastante precisión. Lo más sencillo es repasarlo por parámetros.
| Qué se controla | Cuándo | Por qué |
| Sodio en plasma | antes de iniciar el tratamiento y luego con regularidad; más a menudo en mayores y en la cirrosis hepática | cualquier tratamiento diurético puede causar hiponatremia, a veces con consecuencias graves, y el descenso inicial del sodio suele ser asintomático |
| Potasio en plasma | la primera determinación en la primera semana de tratamiento, después con regularidad | la pérdida de potasio con hipopotasemia es el riesgo principal de los diuréticos tiazídicos; el umbral son 3,4 mmol/l, y al detectarla el potasio se repone |
| Calcio en plasma | ante la sospecha de hipercalcemia | el medicamento puede reducir la excreción urinaria de calcio; una hipercalcemia importante puede deberse a un hiperparatiroidismo no diagnosticado, y entonces el tratamiento se interrumpe y se estudian las paratiroides |
| Glucemia | en pacientes con diabetes, sobre todo si coexiste hipopotasemia | el tratamiento puede influir en el nivel de glucosa |
| Creatinina y urea | al inicio del tratamiento | la hipovolemia por pérdida de agua y sodio reduce el filtrado glomerular; en personas con riñones normales esa insuficiencia funcional transitoria no tiene consecuencias, pero puede agravar una insuficiencia renal ya existente |
A quién le hace falta el control del potasio con especial frecuencia, la ficha técnica lo enumera aparte: personas mayores, desnutridas, polimedicadas, pacientes con cirrosis hepática con edemas y ascitis, con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. El motivo está en lo que provoca un potasio bajo: aumenta el riesgo de cardiotoxicidad de los preparados de digital y de arritmias, y junto con la bradicardia la hipopotasemia favorece una taquicardia ventricular potencialmente mortal del tipo torsade de pointes, sobre todo en pacientes con intervalo QT alargado, congénito o yatrógeno. Del resto conviene saber: en pacientes con hiperuricemia se hacen más frecuentes los ataques de gota; se han descrito casos de fotosensibilidad, y si aparece se retira el medicamento, y si aun así el diurético es necesario se protege la piel del sol y de la radiación UVA artificial; el producto puede dar positivo en los controles antidopaje de los deportistas; y el descenso de la tensión, sobre todo al principio del tratamiento o al añadir un segundo antihipertensivo, puede alterar la capacidad de conducir.
Interacción con otros medicamentos
Las interacciones de la indapamida brotan casi todas de una misma raíz: la hipopotasemia que el fármaco puede provocar. Es ella la que convierte en peligrosas combinaciones que por separado serían inocuas.
- fármacos que provocan torsade de pointes: antiarrítmicos de clase Ia y III, fenotiazinas, benzamidas, butirofenonas, y también bepridil, cisaprida, difemanilo, eritromicina intravenosa, halofantrina, mizolastina, pentamidina, esparfloxacino, moxifloxacino y vincamina intravenosa — el riesgo de arritmias ventriculares aumenta y la hipopotasemia predispone a ellas; hacen falta control de electrolitos y ECG, y ante hipopotasemia se pasa a fármacos sin ese riesgo;
- litio: la concentración plasmática de litio sube con signos de sobredosis, igual que con una dieta baja en sodio; hacen falta control del litio y ajuste de la dosis;
- preparados de digital: la hipopotasemia predispone a las manifestaciones tóxicas de los glucósidos, de modo que se controlan el potasio y el ECG y, si es necesario, se modifica el tratamiento;
- inhibidores de la ECA: en pacientes con déficit de sodio, sobre todo con estenosis de la arteria renal, iniciar el tratamiento amenaza con una hipotensión súbita y una insuficiencia renal aguda — el diurético se retira 3 días antes, o bien se empieza el inhibidor con dosis bajas controlando la creatinina las primeras semanas;
- otros diuréticos capaces de bajar el potasio: el riesgo de hipopotasemia se suma, y el potasio se controla con especial cuidado si se toma a la vez digital;
- metformina: aumenta el riesgo de acidosis láctica por la posible insuficiencia renal funcional; la metformina no se emplea con una creatinina superior a 15 mg/l en varones y 12 mg/l en mujeres;
- contrastes yodados: con la deshidratación causada por los diuréticos crece el riesgo de insuficiencia renal aguda, así que antes de la exploración se hidrata bien al paciente;
- los corticosteroides debilitan el efecto hipotensor por retención de sodio y agua, y la ciclosporina puede elevar la creatinina plasmática sin cambiar su propia concentración.
Vale la pena retener aparte un detalle cotidiano que también entró en la ficha técnica: los laxantes deben elegirse entre los que no estimulan el peristaltismo. El motivo es el mismo: la pérdida de potasio.
Embarazo y lactancia
La regla está formulada como principio general: debe evitarse el uso de diuréticos en mujeres embarazadas. Y aparte, con énfasis, se advierte de aquello para lo que a veces se piden: nunca deben emplearse para tratar los edemas fisiológicos que aparecen durante el embarazo.
El motivo no está en la indapamida en sí, sino en la clase: los diuréticos pueden causar isquemia fetoplacentaria con riesgo de alteración del crecimiento fetal. Durante la lactancia el medicamento no se recomienda, porque pasa a la leche materna.
Reacciones adversas
La mayoría de las manifestaciones clínicas y de laboratorio dependen de la dosis, y al final del apartado la ficha técnica aporta unas cifras que muestran esa dependencia mejor que cualquier palabra. En los estudios de fase dos y tres se compararon indapamida de 1,5 mg y de 2,5 mg. Con la dosis de 1,5 mg se observó un potasio por debajo de 3,4 mmol/l en el 10% de los pacientes, y por debajo de 3,2 en el 4%, a las 4–6 semanas de tratamiento; el descenso medio del potasio a las 12 semanas fue de 0,23 mmol/l. Con la dosis de 2,5 mg esos mismos valores fueron del 25% y del 10%, y el descenso medio de 0,41 mmol/l. Pasar de 1,5 a 2,5 mg, por tanto, más que duplica la frecuencia de hipopotasemia.
La lista de reacciones en sí es corta. Con frecuencia aparecen hipopotasemia y erupción maculopapular. De forma poco frecuente, hiponatremia, vómitos, púrpura. Raramente, hipocloremia e hipomagnesemia, mareo, sensación de cansancio, cefalea, parestesias, náuseas, estreñimiento, sequedad de boca. Muy raramente, hipercalcemia, alteraciones del ritmo cardíaco y descenso de la tensión, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y hemolítica, pancreatitis, insuficiencia renal, alteraciones de la función hepática, angioedema y urticaria, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson. Con frecuencia no conocida se han descrito síncope, torsade de pointes, hepatitis y la posibilidad de que se desarrolle una encefalopatía hepática en el curso de una insuficiencia hepática, agravamiento del lupus eritematoso sistémico, alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma, aumento de la glucosa y del ácido úrico y elevación de las enzimas hepáticas. Las reacciones cutáneas, dicho sea de paso, aparecen más a menudo en pacientes propensos a la alergia y a las reacciones asmáticas.
Sobredosis
No se ha constatado efecto tóxico de la indapamida a dosis de hasta 40 mg, unas 16 veces la terapéutica. Aun así, existen manifestaciones de intoxicación aguda, y se derivan del desequilibrio hidroelectrolítico, es decir, de la hiponatremia y la hipopotasemia.
Puede tener este aspecto: náuseas, vómitos, descenso de la tensión arterial, calambres musculares, mareo, somnolencia, confusión, poliuria o, al contrario, oliguria hasta la anuria por hipovolemia. Ante una sobredosis se realiza cuanto antes un lavado gástrico o se administra carbón activado, y el equilibrio hidroelectrolítico se restablece en el hospital.
Cómo conseguir la receta de Indapen® en línea
La indapamida tiene una cifra que explica por qué no se debe cambiar la dosis por cuenta propia: al pasar de 1,5 mg a 2,5 mg la frecuencia de hipopotasemia sube del 10% al 25% y la tensión no baja más, porque a 2,5 mg el efecto hipotensor ya es máximo. El tratamiento aquí no consiste, por tanto, en ajustar la dosis, sino en controlar con regularidad el potasio y el sodio. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él los comprimidos los dispensa cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por los electrolitos y los riñones: aporte el último potasio y sodio, la creatinina o su aclaramiento y la fecha del análisis. Un potasio bajo es contraindicación directa, y con un aclaramiento inferior a 30 ml/min el medicamento no se emplea. Comunique las enfermedades hepáticas: las alteraciones graves y la encefalopatía hepática también están en la lista de prohibiciones, y la cirrosis con edemas y ascitis exige controles más frecuentes. Nombre aparte los fármacos que afectan al ritmo cardíaco, los preparados de digital, el litio, otros diuréticos, los inhibidores de la ECA y la metformina: todos ellos cambian el riesgo o la pauta. Diga si tiene diabetes, gota, un intervalo QT alargado y tendencia a la alergia o al asma. E indique su edad: en los mayores la creatinina se valora corrigiendo por edad, peso y sexo, y el control del sodio les hace falta más a menudo.
