Fluticomb: skład i postać farmaceutyczna
Fluticomb to dawkowany aerozol do inhalacji zawierający dwie substancje czynne. Jedna odmierzona dawka, uwalniana z zaworu dozującego pojemnika, zawiera 25 μg salmeterolu w postaci ksynafonianu salmeterolu oraz – w zależności od wariantu preparatu – 50 μg, 125 μg lub 250 μg propionianu flutykazonu.
Ilość salmeterolu jest we wszystkich wariantach taka sama, różni się jedynie dawka wziewnego kortykosteroidu, dlatego siłę preparatu dobiera się na podstawie zawartości propionianu flutykazonu oraz ciężkości przebiegu astmy. Wariant z 50 μg propionianu flutykazonu nie jest odpowiedni dla dorosłych i dzieci z ciężką astmą.
Jak działa Fluticomb
Salmeterol jest selektywnym, długo działającym agonistą receptorów β2-adrenergicznych. Jego cząsteczka posiada długi łańcuch boczny wiążący się z miejscem pozareceptorowym, dzięki czemu rozszerzenie oskrzeli utrzymuje się co najmniej 12 godzin – wyraźnie dłużej niż w przypadku stosowania zwykłych krótko działających agonistów β2 w zalecanych dawkach.
Propionian flutykazonu, podawany wziewnie w zalecanych dawkach, wywiera działanie przeciwzapalne bezpośrednio w płucach. Skutkuje to zmniejszeniem nasilenia objawów i redukcją częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych niż w przypadku ogólnoustrojowego stosowania kortykosteroidów. Połączenie dwóch substancji o odmiennych mechanizmach działania pozwala jednocześnie utrzymywać oskrzela w stanie rozszerzenia oraz hamować zapalenie leżące u podłoża choroby.
Wskazania do stosowania
Preparat jest wskazany do systematycznego, czyli podstawowego leczenia astmy oskrzelowej w przypadkach, gdy jednoczesne stosowanie długo działającego agonisty receptora β2 i wziewnego kortykosteroidu jest już uzasadnione.
Dotyczy to dwóch grup pacjentów: tych, u których nie udaje się uzyskać kontroli objawów astmy za pomocą wziewnego kortykosteroidu w skojarzeniu z krótko działającym agonistą β2 stosowanym w razie potrzeby, oraz tych, u których astma jest kontrolowana dzięki jednoczesnemu przyjmowaniu wziewnego kortykosteroidu i długo działającego agonisty β2. Preparat nie jest przeznaczony do leczenia początkowego łagodnej astmy: u większości pacjentów lekami pierwszego wyboru pozostają wziewne kortykosteroidy. Bezpieczeństwo i skuteczność u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc nie zostały ustalone, dlatego preparatu nie stosuje się w tym wskazaniu.
Sposób podawania i dawkowanie
Preparat należy stosować codziennie, nawet gdy objawy nie występują – w przeciwnym razie nie uzyska się oczekiwanego efektu. Dawka dobierana jest indywidualnie w zależności od ciężkości choroby, z uwzględnieniem zawartości propionianu flutykazonu, dążąc do zastosowania najmniejszej dawki zapewniającej kontrolę objawów. Pacjent jest regularnie kontrolowany przez lekarza, i tylko lekarz może zmienić dawkę. Jeśli dominują objawy nocne, dawkę podaje się wieczorem; jeśli dzienne – rano. Po długotrwałej poprawie uzyskanej przy minimalnej dawce rozważa się możliwość przejścia na preparat zawierający wyłącznie wziewny kortykosteroid, a w przypadku dobrej kontroli astmy dawkę zmniejsza się stopniowo, pod nadzorem lekarza.
| Grupa pacjentów | Dawka |
|---|---|
| Dorośli i młodzież od 12. roku życia | 2 inhalacje zawierające 25 μg salmeterolu oraz 50, 125 lub 250 μg propionianu flutykazonu 2 razy na dobę |
| Początkowe leczenie podtrzymujące astmy umiarkowanej u dorosłych i młodzieży | 2 inhalacje zawierające 25 μg salmeterolu i 50 μg propionianu flutykazonu 2 razy na dobę |
| Dzieci od 4. roku życia | 2 inhalacje zawierające 25 μg salmeterolu i 50 μg propionianu flutykazonu 2 razy na dobę; maksymalna dawka propionianu flutykazonu u dzieci wynosi 100 μg 2 razy na dobę |
| Dzieci poniżej 4. roku życia | brak danych dotyczących stosowania |
| Osoby w podeszłym wieku, zaburzenia czynności nerek | nie ma konieczności modyfikacji dawki |
Inhalator i spejser
Podczas inhalacji należy siedzieć lub stać, a inhalator trzymać w pozycji pionowej. Przed pierwszym użyciem należy go sprawdzić: energicznie wstrząsnąć, skierować ustnik od siebie i uwolnić w powietrze dwie dawki; tak samo postępuje się, jeśli inhalator nie był używany przez tydzień lub dłużej albo jeśli został schłodzony poniżej zera. Części inhalatora nie wolno myć ani zanurzać w wodzie. Pacjentom, którym trudno jest skoordynować naciśnięcie pojemnika z wdechem, w tym dzieciom poniżej 12. roku życia, zaleca się stosowanie spejsera AeroChamber Plus i tylko jego: zastąpienie tego spejsera innym zmienia dawkę leku docierającą do płuc i wymaga ponownego doboru najmniejszej skutecznej dawki. Technikę inhalacji należy okresowo kontrolować.
Przeciwwskazania
Preparat jest przeciwwskazany w przypadku nadwrażliwości na substancje czynne – salmeterol i propionian flutykazonu – lub na substancję pomocniczą. O znanych reakcjach na którykolwiek ze składników, a także na inne leki wziewne, należy poinformować lekarza przed rozpoczęciem leczenia.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Preparat nie jest przeznaczony do przerywania ostrych objawów astmy: w tym celu potrzebny jest szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela, który pacjent powinien zawsze mieć przy sobie. Leczenia nie rozpoczyna się w trakcie zaostrzenia ani w przypadku znacznego lub ostrego pogorszenia choroby. Jeżeli po rozpoczęciu terapii objawy nasilają się lub kontrola choroby ulega pogorszeniu, leczenie kontynuuje się, ale konieczna jest konsultacja lekarska; narastająca potrzeba stosowania leku doraźnego lub osłabienie odpowiedzi na niego są objawem utraty kontroli. Nagłe i szybko postępujące pogorszenie astmy stanowi zagrożenie życia i wymaga pilnej konsultacji. Leczenia nie wolno przerywać gwałtownie ze względu na ryzyko zaostrzenia – dawkę należy zmniejszać stopniowo.
- ostrożnie u pacjentów z przebytym lub czynnym gruźliczym zakażeniem płuc, grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych;
- ostrożnie u pacjentów z ciężkimi chorobami sercowo‑naczyniowymi i zaburzeniami rytmu serca, z tyreotoksykozą, cukrzycą oraz nieleczoną hipokaliemią;
- możliwy jest paradoksalny skurcz oskrzeli z nagłymi świszczącymi rzężeniami i dusznością bezpośrednio po inhalacji – preparat należy natychmiast odstawić i zastosować szybko działający lek rozszerzający oskrzela;
- ogólnoustrojowe działania wziewnych kortykosteroidów przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek: zespół Cushinga, zahamowanie czynności kory nadnerczy, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćma i jaskra;
- rzadziej – zaburzenia psychiczne i behawioralne: nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja, agresja, zwłaszcza u dzieci;
- u dzieci i młodzieży poniżej 16. roku życia otrzymujących duże dawki propionianu flutykazonu dodatkowo możliwe jest zahamowanie wzrostu, dlatego przy długotrwałym leczeniu należy regularnie kontrolować wzrost;
- w przypadku urazu, zabiegu chirurgicznego, zakażenia lub szybkiego zmniejszenia dawki może wystąpić ostry przełom nadnerczowy z utratą łaknienia, bólem brzucha, osłabieniem, nudnościami, spadkiem ciśnienia tętniczego, splątaniem i drgawkami;
- w razie niewyraźnego widzenia i innych zaburzeń widzenia konieczna jest konsultacja okulistyczna – możliwe są zaćma, jaskra i centralna surowicza chorioretinopatia.
Jednoczesne stosowanie z inhibitorami CYP3A
Rytonawir może wielokrotnie zwiększać stężenie propionianu flutykazonu we krwi, dlatego takiego skojarzenia należy unikać, chyba że spodziewane korzyści przewyższają ryzyko ogólnoustrojowych działań kortykosteroidu. Ketokonazol istotnie zwiększa ogólnoustrojową ekspozycję na salmeterol, co może manifestować się wydłużeniem odstępu QT i kołataniem serca; jego oraz inne silne inhibitory CYP3A4 należy, w miarę możliwości, unikać w skojarzeniu z preparatem. Należy również pamiętać, że stosowanie aerozolu ze spejserem zwiększa ilość substancji docierającej do płuc, a tym samym ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
Interakcje z innymi lekami
Leki blokujące receptory β-adrenergiczne osłabiają lub całkowicie znoszą działanie salmeterolu. Ani selektywnych, ani nieselektywnych beta-adrenolityków nie należy stosować u pacjentów z astmą, chyba że istnieją inne ważne wskazania do ich zastosowania. Agoniści receptorów β2 mogą powodować potencjalnie ciężką hipokaliemię, szczególną ostrożność należy zachować w przypadku ciężkiego zaostrzenia astmy: efekt ten nasilają pochodne ksantyny, steroidy i leki moczopędne. Jednoczesne stosowanie innych leków działających na receptory β-adrenergiczne może wywoływać działanie sumujące się.
Propionian flutykazonu po podaniu wziewnym występuje w osoczu w małych stężeniach dzięki nasileniu metabolizmu pierwszego przejścia i wysokiemu klirensowi osoczowemu z udziałem izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450, dlatego klinicznie istotne interakcje są mało prawdopodobne. Wyjątek stanowią silne inhibitory tego enzymu: rytonawir zwiększał stężenie propionianu flutykazonu kilkaset razy, z istotnym zmniejszeniem poziomu kortyzolu; opisywano przypadki zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Ketokonazol zwiększał ekspozycję na propionian flutykazonu o 150%, a przy jednoczesnym stosowaniu z salmeterolem zwiększał jego pole pod krzywą 15-krotnie. Itrakonazol, telitromycyna oraz w mniejszym stopniu erytromycyna również mogą zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję.
Ciąża i karmienie piersią
Dane uzyskane podczas stosowania u ograniczonej liczby kobiet w ciąży nie wskazują na to, aby salmeterol i propionian flutykazonu powodowały wady rozwojowe lub wywierały szkodliwy wpływ na płód i noworodka. Jednocześnie badania na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ na rozród przy podawaniu agonistów receptorów β2-adrenergicznych i glikokortykosteroidów. Dlatego preparat stosuje się w ciąży tylko wtedy, gdy – zdaniem lekarza – spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu, oraz w najmniejszej skutecznej dawce propionianu flutykazonu zapewniającej kontrolę astmy.
Nie wiadomo, czy salmeterol, propionian flutykazonu i ich metabolity przenikają do mleka kobiecego; u karmiących szczurów przenikają do mleka. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt karmionych piersią, dlatego decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub o odstawieniu leku podejmuje się po rozważeniu korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z terapii dla matki. Brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi, natomiast w badaniach na zwierzętach takiego wpływu nie stwierdzono.
Działania niepożądane
Ponieważ preparat zawiera salmeterol i propionian flutykazonu, należy oczekiwać działań niepożądanych typowych dla każdego ze składników; nie stwierdzono dodatkowych reakcji wynikających wyłącznie z ich połączenia. Drżenie, kołatanie serca i ból głowy, typowe dla agonistów receptorów β2, są zwykle przemijające i słabną przy regularnym stosowaniu.
- bardzo często: ból głowy, nieżyt nosa i gardła (nazofaryngealne zakażenia);
- często: kandydoza jamy ustnej i gardła, zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, hipokaliemia;
- często: podrażnienie gardła, chrypka, afonia, zapalenie zatok, zwiększona skłonność do powstawania siniaków;
- często: skurcze mięśni, bóle stawów i mięśni, złamania pourazowe;
- niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, w tym zmiany skórne i duszność, hiperglikemia, lęk, zaburzenia snu, drżenie;
- niezbyt często: zaćma, kołatanie serca, tachykardia, migotanie przedsionków, choroba niedokrwienna serca;
- rzadko: obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, reakcje anafilaktyczne aż do wstrząsu anafilaktycznego, kandydoza przełyku, jaskra;
- rzadko: zespół Cushinga, zahamowanie czynności kory nadnerczy, zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaburzenia rytmu serca, paradoksalny skurcz oskrzeli.
Chrypka i kandydoza jamy ustnej i gardła są związane z propionianem flutykazonu. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo ich wystąpienia, po inhalacji należy wypłukać jamę ustną wodą lub umyć zęby; w przypadku rozwiniętej kandydozy stosuje się miejscowe leki przeciwgrzybicze, nie przerywając leczenia preparatem. U dzieci mogą również wystąpić lęk, zaburzenia snu oraz zmiany zachowania, w tym nadpobudliwość psychoruchowa i drażliwość.
Przedawkowanie
Brakuje danych z badań klinicznych dotyczących przedawkowania samego preparatu, jednak znane są objawy nadmiernej ekspozycji na każdą z substancji. Przedawkowanie salmeterolu objawia się zawrotami głowy, zwiększeniem skurczowego ciśnienia tętniczego, drżeniem, bólem głowy i tachykardią. Możliwa jest hipokaliemia, dlatego należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i w razie potrzeby podać preparaty potasu. Jeżeli z powodu objawów przedawkowania agonisty β2 konieczne jest przerwanie leczenia, kontynuować należy przyjmowanie kortykosteroidu w odpowiedniej dawce.
Jednorazowe zastosowanie dawek propionianu flutykazonu wyższych niż zalecane może spowodować przemijające zahamowanie czynności kory nadnerczy. Sytuacja taka nie wymaga intensywnego leczenia, gdyż czynność ta powraca do normy w ciągu kilku dni, co można potwierdzić oznaczeniem stężenia kortyzolu w osoczu. W przypadku długotrwałego przekraczania zalecanych dawek należy monitorować rezerwę czynnościową nadnerczy, czasami konieczne jest wdrożenie ogólnoustrojowego kortykosteroidu, a po ustabilizowaniu stanu powrót do wziewnego kortykosteroidu w zalecanej dawce.
Jak uzyskać receptę na Fluticomb online
Podstawowe leczenie astmy jest zawsze dobierane przez lekarza: należy ocenić stopień kontroli objawów, wcześniej stosowane leki oraz wymaganą dawkę wziewnego kortykosteroidu. Podczas konsultacji online można omówić częstość napadów, zapotrzebowanie na lek doraźny, choroby współistniejące oraz technikę inhalacji. W razie istnienia wskazań lekarz wystawia e-receptę, którą pacjent realizuje w wybranej aptece.
