Eliquis: skład i postać leku
Jedna tabletka powlekana zawiera 2,5 mg apiksabanu. W linii preparatu są też tabletki 5 mg i nie jest to formalność: przy apiksabanie o dawce decyduje nie „ciężkość choroby w ogóle”, lecz konkretne wskazanie i zestaw cech pacjenta, więc to samo opakowanie w różnych sytuacjach oznacza inne leczenie.
Tabletki przyjmuje się dwa razy na dobę we wszystkich schematach — różni się tylko wielkość dawki i czas trwania kuracji. To właśnie dwukrotne przyjmowanie sprawia, że pominięcie tabletki jest bardziej odczuwalne niż przy lekach podawanych raz dziennie.
Jak działa Eliquis
Apiksaban jest silnym, doustnym, odwracalnym, bezpośrednim i wysoce wybiórczym inhibitorem miejsca aktywnego czynnika Xa. Do działania przeciwzakrzepowego nie potrzebuje antytrombiny III: hamuje zarówno wolny czynnik Xa, jak i związany ze skrzepliną, a także aktywność protrombinazy. Blokując czynnik Xa, apiksaban zapobiega wytwarzaniu trombiny i powstawaniu zakrzepu.
Na agregację płytek krwi lek nie wpływa bezpośrednio, ale pośrednio hamuje tę jej część, którą wywołuje trombina. W badaniach przedklinicznych na modelach zwierzęcych zapobiegał zakrzepicy tętniczej i żylnej w dawkach, przy których hemostaza była zachowana — równowaga między ochroną przed zakrzepem a ryzykiem krwawienia jest więc wpisana w samą dawkę.
Wskazania do stosowania
Wskazania dzielą się na trzy grupy. Pierwsza to zapobieganie epizodom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dorosłych po planowej operacji protezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego. Druga to zapobieganie udarom mózgu i zatorowości systemowej u dorosłych z niezastawkowym migotaniem przedsionków i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka: przebytym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym, wiekiem 75 lat i więcej, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą albo objawową niewydolnością serca w klasie II lub wyższej według NYHA.
Trzecia grupa to leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz zapobieganie ich nawrotom u dorosłych. Przeciwwskazania są trzy: nadwrażliwość na substancję czynną lub składniki pomocnicze, klinicznie istotne czynne krwawienie oraz choroba wątroby przebiegająca z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia.
Sposób stosowania i dawkowanie
Po planowej operacji protezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego podaje się 2,5 mg dwa razy na dobę, przy czym pierwszą dawkę przyjmuje się 12-24 godziny po zabiegu; lekarz waży wtedy korzyść z wcześniejszej antykoagulacji i ryzyko krwawienia pooperacyjnego. Czas leczenia jest różny: po operacji stawu biodrowego 32-38 dni, po operacji stawu kolanowego 10-14 dni. W niezastawkowym migotaniu przedsionków zwykła dawka wynosi 5 mg dwa razy na dobę, a leczenie prowadzi się długoterminowo.
To właśnie w migotaniu przedsionków obowiązuje zasada zmniejszenia dawki: jeśli u pacjenta występują co najmniej dwie z trzech cech — wiek 80 lat i więcej, masa ciała 60 kg lub mniej, stężenie kreatyniny w surowicy 1,5 mg/dl lub wyższe — podaje się 2,5 mg dwa razy na dobę. W leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej przez pierwsze 7 dni przyjmuje się po 10 mg dwa razy na dobę, a następnie po 5 mg dwa razy na dobę; minimalny czas leczenia zgodnie z wytycznymi wynosi co najmniej 3 miesiące i zależy od tego, czy czynniki ryzyka były przemijające. W zapobieganiu nawrotom po zakończeniu sześciomiesięcznego leczenia przechodzi się na 2,5 mg dwa razy na dobę.
| Wskazanie | Dawka | Czas trwania |
|---|---|---|
| Po protezoplastyce stawu biodrowego | 2,5 mg dwa razy na dobę, pierwsza dawka 12-24 godziny po operacji | 32-38 dni |
| Po protezoplastyce stawu kolanowego | 2,5 mg dwa razy na dobę | 10-14 dni |
| Niezastawkowe migotanie przedsionków | 5 mg dwa razy na dobę | długoterminowo |
| Migotanie przedsionków, dwie cechy z trzech | 2,5 mg dwa razy na dobę przy wieku od 80 lat, masie ciała do 60 kg, kreatyninie od 1,5 mg/dl | długoterminowo |
| Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej | 10 mg dwa razy na dobę, potem 5 mg dwa razy na dobę | pierwsze 7 dni, dalej co najmniej 3 miesiące |
| Zapobieganie nawrotom | 2,5 mg dwa razy na dobę | po sześciomiesięcznej kuracji |
Przeciwwskazania
Lista przeciwwskazań jest krótka, ale każde z nich ma charakter bezwzględny. To nadwrażliwość na apiksaban lub którąkolwiek substancję pomocniczą, klinicznie istotne czynne krwawienie oraz choroba wątroby z koagulopatią i klinicznie istotnym ryzykiem krwawienia.
Obok stoją ograniczenia formalnie spoza listy, które działają jednak podobnie. Przy ciężkich zaburzeniach czynności wątroby leku nie zaleca się, przy łagodnych i umiarkowanych, czyli klasy A i B w skali Child-Pugh, stosuje się go ostrożnie. Jednoczesnego stosowania z innymi lekami przeciwzakrzepowymi i z innymi inhibitorami agregacji płytek się nie zaleca.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Głównym tematem jest krwawienie i sytuacje, w których jego ryzyko jest szczególnie duże. Osobne ostrzeżenie dotyczy znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego oraz nakłucia: u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w ramach prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych może dojść do powstania krwiaka podpajęczynówkowego lub nadtwardówkowego, który grozi długotrwałym albo trwałym porażeniem. Dlatego terminy usunięcia cewnika i podania dawek ustala się zawczasu, a nie na bieżąco.
Ostrożności wymaga jednoczesne przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym kwasu acetylosalicylowego. Danych o stosowaniu u osób w podeszłym wieku w niektórych skojarzeniach jest mało i takie połączenia stosuje się ostrożnie z powodu potencjalnie większego ryzyka krwawienia. Przy zaburzeniach czynności nerek dawkę się weryfikuje: przy łagodnych i umiarkowanych w większości wskazań korekta nie jest potrzebna, a w migotaniu przedsionków z kreatyniną 1,5 mg/dl lub wyższą w połączeniu z wiekiem od 80 lat albo masą ciała do 60 kg dawkę się zmniejsza.
Interakcje z innymi lekami
Apiksaban zależy od enzymu CYP3A4 i od transportera P-gp, więc silne inhibitory obu zwiększają jego stężenie. Ketokonazol w dawce 400 mg na dobę podwajał pole pod krzywą, a maksymalne stężenie zwiększał 1,6-krotnie, dlatego stosowanie leku u pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowo silne inhibitory nie jest zalecane. Przy słabszych inhibitorach dawki nie trzeba modyfikować.
W drugą stronę działają induktory: ryfampicyna zmniejszała pole pod krzywą o około 54%, a maksymalne stężenie o 42%; ten sam efekt możliwy jest przy fenytoinie, karbamazepinie, fenobarbitalu i dziurawcu. Odrębną grupę stanowią leki wpływające na hemostazę. Naproksen jako inhibitor P-gp zwiększał ekspozycję na apiksaban 1,5-1,6-krotnie z odpowiednim wydłużeniem wyników badań krzepnięcia. Przy kwasie acetylosalicylowym i klopidogrelu w badaniach fazy 1 nie obserwowano istotnego wydłużenia czasu krwawienia, ale u niektórych osób połączenie z lekami przeciwpłytkowymi może dawać wyraźniejszy efekt.
| Leki | Co się dzieje |
|---|---|
| Ketokonazol i inne silne inhibitory CYP3A4 i P-gp | stężenie apiksabanu rośnie dwukrotnie, połączenia się nie zaleca |
| Słabe inhibitory CYP3A4 i P-gp | korekta dawki niepotrzebna |
| Ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec | stężenie apiksabanu spada, ochrona przed zakrzepicą słabnie |
| Naproksen i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne | wzrost ekspozycji na apiksaban i ryzyka krwawienia |
| Inne leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe | jednoczesnego stosowania się nie zaleca |
Ciąża i karmienie piersią
Danych o stosowaniu apiksabanu u kobiet w ciąży brak. Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni ani pośredni szkodliwy wpływ na rozród, mimo to stosowania leku w ciąży się nie zaleca.
Nie wiadomo, czy apiksaban i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego; badania na zwierzętach wskazują na przenikanie do mleka. Dlatego decyzję o leczeniu kobiety karmiącej podejmuje lekarz, a przy konieczności długotrwałej antykoagulacji omawia się alternatywy.
Działania niepożądane
Bezpieczeństwo apiksabanu oceniano w jednym badaniu II fazy i trzech badaniach III fazy u 5924 pacjentów po dużych operacjach ortopedycznych kończyn dolnych, otrzymujących 2,5 mg dwa razy na dobę przez maksymalnie 38 dni. Działania niepożądane wystąpiły u 11% z nich. Częste były niedokrwistość, krwawienie, stłuczenia i nudności, a prawdopodobieństwo krwawienia rośnie przy współistniejących czynnikach ryzyka, na przykład przy zmianach organicznych mogących krwawić.
| Grupa | Objawy |
|---|---|
| Częste | niedokrwistość, krwawienie, stłuczenia, nudności |
| Krwawienia według lokalizacji | z nosa, z dziąseł, z przewodu pokarmowego, krwiomocz, wylewy w miejscach wstrzyknięć i po zabiegach |
| Krew | małopłytkowość, obniżenie hemoglobiny i hematokrytu |
| Reakcje alergiczne | wysypka, świąd, pokrzywka, nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy |
| Inne | spadek ciśnienia, wzrost enzymów wątrobowych, krwawienia do mięśni |
Przedawkowanie
Antidotum dla tego leku nie istnieje i to fakt kluczowy. Przedawkowanie apiksabanu zwiększa ryzyko krwawienia; przy powikłaniach krwotocznych leczenie się przerywa i lokalizuje miejsce krwawienia. Następnie rozważa się odpowiednie postępowanie — na przykład hemostazę chirurgiczną albo przetoczenie świeżo mrożonego osocza.
Zapas bezpieczeństwa jest przy tym wyraźny: w kontrolowanych badaniach zdrowe osoby przyjmowały do 50 mg na dobę przez 3-7 dni — dawki dziesięciokrotnie przekraczające maksymalną zalecaną — bez klinicznie istotnych działań niepożądanych. To nie powód, by lekceważyć pominięte czy podwojone dawki, ale wyjaśnia, dlaczego głównym zagrożeniem jest właśnie krwawienie, a nie toksyczność jako taka.
Jak uzyskać receptę na Eliquis online
Eliquis wydawany jest na receptę, a e-receptę wystawia lekarz po ocenie stanu pacjenta. W serwisie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę: dane pacjenta, wskazanie, datę operacji lub zdarzenia naczyniowego, aktualną dawkę, masę ciała, wiek, ostatni wynik kreatyniny, choroby współistniejące oraz wszystkie przyjmowane leki. Te dane nie są formalnością: wiek, masa ciała i kreatynina wprost decydują, czy dawka wyniesie 5 mg czy 2,5 mg.
Lekarz analizuje ankietę i podejmuje decyzję; przy braku danych zadaje pytania uzupełniające albo proponuje wizytę stacjonarną. Po wystawieniu czterocyfrowy kod przychodzi SMS-em i na e-mail, a z nim i numerem PESEL tabletki wyda każda polska apteka. O planowanych zabiegach, leczeniu stomatologicznym i znieczuleniu podpajęczynówkowym warto uprzedzić lekarza zawczasu: schemat przyjmowania ustala się w takich sytuacjach przed zabiegiem, a nie po nim.
