Daivobet®: skład i postać leku
Jeden gram maści zawiera 50 µg kalcypotriolu i 0,5 mg betametazonu w postaci dipropionianu. To połączenie dwóch różnych z natury substancji: analogu witaminy D oraz silnie działającego kortykosteroidu zewnętrznego.
Maść nakłada się na obszar skóry dotknięty chorobą. Dla uzyskania optymalnego działania nie zaleca się brania prysznica ani kąpieli bezpośrednio po nałożeniu — lek potrzebuje czasu, by pozostać na skórze, a nie zostać zmyty.
Jak działa Daivobet®
Kalcypotriol jest analogiem witaminy D. Dane z badań in vitro wskazują, że indukuje różnicowanie keratynocytów oraz hamuje ich proliferację; właśnie to proponuje się jako podstawę jego działania w leczeniu łuszczycy. Innymi słowy, kalcypotriol wpływa na sam mechanizm przyspieszonego podziału komórek skóry, charakterystyczny dla blaszki łuszczycowej.
Dipropionian betametazonu, podobnie jak inne kortykosteroidy, działa miejscowo przeciwzapalnie, przeciwświądowo, zwężająco na naczynia krwionośne oraz immunosupresyjnie, jednak nie leczy choroby podstawowej. Mechanizm działania przeciwzapalnego steroidów stosowanych miejscowo ogólnie nie jest jasny. Opatrunek okluzyjny może nasilać to działanie przez zwiększenie przenikania leku przez warstwę rogową naskórka — a jednocześnie zwiększa częstość działań niepożądanych. Dlatego pod opatrunkiem maści się nie stosuje.
Wskazania do stosowania
Wskazanie jest jedno i zawiera od razu trzy ograniczenia: leczenie miejscowe stabilnej łuszczycy pospolitej poddającej się leczeniu miejscowemu u dorosłych.
Każde słowo ma tu znaczenie. „Stabilnej” — bo w erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy złuszczającej i krostkowej maść jest przeciwwskazana. „Poddającej się leczeniu miejscowemu” — bo rozległego procesu preparatami zewnętrznymi się nie kontroluje, a zwiększanie powierzchni nakładania ogranicza dawka. „U dorosłych” — bo brak danych o bezpieczeństwie i skuteczności u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat.
Sposób stosowania i dawkowanie
Maść nakłada się na obszar skóry dotknięty chorobą raz na dobę. Zalecany okres leczenia wynosi 4 tygodnie. Znane są doświadczenia z wielokrotnym stosowaniem maści przez okres do 52 tygodni, ale jeśli po czterech tygodniach zachodzi konieczność kontynuowania lub ponownego rozpoczęcia leczenia, robi się to po badaniu lekarskim i pod regularnym nadzorem lekarza.
| Maksymalna dawka dobowa | 15 g maści na dobę. Przekroczenie tej dawki to główna przyczyna wzrostu stężenia wapnia we krwi. |
| Maksymalna powierzchnia | Nie więcej niż 30% powierzchni ciała dla leków zawierających kalcypotriol. |
| Czas leczenia | 4 tygodnie; kontynuacja wyłącznie po badaniu i pod regularną kontrolą lekarza. |
| Nerki i wątroba | Bezpieczeństwa ani skuteczności u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby nie badano. |
| Dzieci i młodzież | Brak danych o bezpieczeństwie i skuteczności u osób poniżej 18 lat. |
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania wygodnie podzielić według składników maści: część wiąże się z kalcypotriolem, część z kortykosteroidem.
| Ogólne | Nadwrażliwość na substancje czynne lub którykolwiek ze składników pomocniczych. Erytrodermia łuszczycowa, łuszczyca złuszczająca i łuszczyca krostkowa. |
| Z powodu kalcypotriolu | Zaburzenia metabolizmu wapnia. |
| Z powodu kortykosteroidu: zakażenia | Wirusowe zakażenia skóry, na przykład opryszczka lub ospa wietrzna; grzybicze i bakteryjne zakażenia skóry; pasożytnicze zarażenie skóry; zmiany skórne w przebiegu gruźlicy lub kiły. |
| Z powodu kortykosteroidu: stan skóry | Okołowargowe zapalenie skóry, atrofia skóry, łamliwość żył skórnych, rybia łuska, trądzik pospolity, trądzik różowaty, owrzodzenia, rany, świąd w okolicy odbytu i narządów płciowych. |
Środki ostrożności i szczególne zalecenia
Maść zawiera silnie działający steroid grupy III, dlatego należy unikać jej jednoczesnego stosowania z innymi steroidami. Podczas miejscowego leczenia kortykosteroidami, ze względu na wchłanianie ogólnoustrojowe, mogą wystąpić także reakcje właściwe dla steroidów podawanych ogólnie — zahamowanie czynności kory nadnerczy lub wpływ na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Wymowne są dane z badania pacjentów z rozległą łuszczycą skóry głowy i ciała: przy skojarzeniu dużych dawek żelu na owłosioną skórę głowy z dużymi dawkami maści Daivobet na pozostałą skórę u 5 z 32 pacjentów po 4 tygodniach leczenia stwierdzono graniczne zmniejszenie działania kortyzolu po stymulacji hormonem adrenokortykotropowym.
- Okluzja i powierzchnia. Należy unikać stosowania pod opatrunkami okluzyjnymi, ponieważ zwiększa to ogólnoustrojowe wchłanianie kortykosteroidów. Z tego samego powodu unika się nakładania na duże powierzchnie uszkodzonej skóry, na błony śluzowe i na fałdy skóry.
- Metabolizm wapnia. Ze względu na zawartość kalcypotriolu przy przekroczeniu maksymalnej dawki dobowej 15 g może wystąpić hiperkalcemia. Po przerwaniu leczenia stężenie wapnia we krwi szybko wraca do wartości prawidłowych. Ryzyko jest minimalne, gdy przestrzega się zaleceń dotyczących kalcypotriolu, w tym ograniczenia powierzchni do 30% powierzchni ciała.
- Twarz i narządy płciowe. Skóra twarzy i narządów płciowych jest bardzo wrażliwa na kortykosteroidy i nie wolno nakładać na nie leku. Pacjenta należy poinstruować, jak stosować lek prawidłowo, by uniknąć przypadkowego dostania się maści na twarz, do ust i do oczu, a ręce po każdej aplikacji trzeba myć — to właśnie rękami lek najczęściej trafia tam, gdzie nie powinien.
- Wtórne zakażenie. W razie wtórnego nadkażenia leczenie wymaga ponownej oceny, a decyzję podejmuje lekarz.
Interakcje z innymi lekami
Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Oznacza to nie brak ryzyka, lecz brak danych, dlatego trzeba kierować się właściwościami samych składników.
Praktyczne wnioski są dwa. Pierwszy: należy unikać jednoczesnego stosowania innych steroidów — maść zawiera już silnie działający steroid, a łączne obciążenie skóry steroidem rośnie niepostrzeżenie, zwłaszcza gdy różne preparaty nakłada się na różne okolice ciała. Drugi dotyczy wapnia: jeśli używasz równocześnie innych preparatów zewnętrznych z kalcypotriolem, na przykład żelu na skórę głowy, łączna dawka dobowa może przekroczyć bezpieczne 15 g i koniecznie trzeba o tym powiedzieć lekarzowi.
Ciąża i karmienie piersią
Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania maści u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach z zastosowaniem glikokortykosteroidów wykazały ich toksyczne działanie na rozrodczość, jednak badania epidemiologiczne nie wykazały wad wrodzonych u niemowląt urodzonych przez kobiety leczone kortykosteroidami w trakcie ciąży. Potencjalne ryzyko u ludzi pozostaje niepewne, dlatego w okresie ciąży maść powinna być stosowana wyłącznie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.
Betametazon przenika do mleka matki, ale ryzyko niepożądanego działania na dziecko przy dawkach leczniczych wydaje się mało prawdopodobne. Nie ma danych dotyczących przenikania kalcypotriolu do mleka matki. Kobietom karmiącym piersią maść przepisuje się ostrożnie i obowiązuje jedna twarda zasada, o której pacjentkę trzeba pouczyć: w okresie karmienia piersią nie wolno stosować maści na piersi.
Działania niepożądane
Program badań klinicznych maści objął dotychczas ponad 2500 pacjentów. Wykazano w nich, że działań niepożądanych można spodziewać się u około 10% pacjentów. Są one z reguły łagodne i stanowią głównie reakcje skórne: wysypka, świąd, uczucie pieczenia. Rzadko donoszono o wystąpieniu łuszczycy krostkowej. Istnieją doniesienia o efekcie „z odbicia”, czyli nasilaniu się objawów choroby po zaprzestaniu leczenia, jednak częstość jego występowania nie jest znana.
- Skóra i tkanka podskórna. Często — świąd, wysypka, uczucie pieczenia skóry; niezbyt często — zaostrzenie objawów łuszczycy, ból lub podrażnienie skóry, zapalenie skóry, rumień, zapalenie mieszków włosowych, zmiany pigmentacji w miejscu stosowania; rzadko — łuszczyca krostkowa.
- Reakcje właściwe dla kalcypotriolu. Reakcje w miejscu stosowania, świąd, podrażnienie skóry, pieczenie i kłucie, suchość skóry, rumień, wysypka, zapalenie skóry, wyprysk, nasilenie łuszczycy, nadwrażliwość na światło oraz reakcje nadwrażliwości, w tym bardzo rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego i obrzęku twarzy. Bardzo rzadko po zastosowaniu miejscowym możliwe są działania ogólnoustrojowe — hiperkalcemia lub hiperkalciuria.
- Reakcje właściwe dla betametazonu. Po zastosowaniu miejscowym, zwłaszcza długotrwałym, mogą wystąpić zaniki skóry, teleangiektazje, rozstępy, zapalenie mieszków włosowych, nadmierne owłosienie, zapalenie skóry wokół ust, uczuleniowe kontaktowe zapalenie skóry, odbarwienia i prosaki koloidowe. W trakcie leczenia łuszczycy istnieje ryzyko wystąpienia uogólnionej łuszczycy krostkowej.
Przedawkowanie
Stosowanie dawek większych niż zalecane może prowadzić do nadmiernego zwiększenia stężenia wapnia w osoczu, które po przerwaniu stosowania leku szybko wraca do wartości prawidłowych. Długotrwałe miejscowe stosowanie kortykosteroidów może hamować czynność osi przysadka — nadnercza, co prowadzi do zwykle odwracalnej wtórnej niewydolności nadnerczy; w takich przypadkach wskazane jest leczenie objawowe. W razie przewlekłego zatrucia leczenie kortykosteroidami odstawia się stopniowo.
Że nie jest to teoria, pokazuje opisany przypadek: u pacjenta z rozległą erytrodermią łuszczycową, który stosował maść w ilości 240 g na tydzień — czyli około 34 g na dobę przy maksymalnych zalecanych 15 g — przez 5 miesięcy wystąpił zespół Cushinga, a po nagłym przerwaniu leczenia pojawiła się łuszczyca krostkowa. Obie części tej historii są pouczające: i przekroczenie dawki, i gwałtowne odstawienie.
Jak uzyskać receptę na Daivobet® online
Maść stosuje się w stabilnej łuszczycy pospolitej u dorosłych, a w postaci erytrodermicznej, złuszczającej i krostkowej jest przeciwwskazana. Odróżnić te postacie można wyłącznie podczas badania, dlatego pierwsze zalecenie na podstawie ankiety online nie jest możliwe. Lekarz musi też ocenić powierzchnię zmian: nie powinna przekraczać 30% powierzchni ciała.
Konsultacja online nadaje się do kontynuacji zaleconej terapii. W ankiecie podaj rozpoznanie i kto je postawił, czas leczenia oraz ile maści zużywasz tygodniowo — pozwala to sprawdzić, czy mieścisz się w 15 g na dobę. Opisz powierzchnię i umiejscowienie zmian i koniecznie zgłoś pojawienie się krostek, ścieńczenie skóry oraz gwałtowne pogorszenie po przerwie w leczeniu. Osobno wymień inne steroidy zewnętrzne i preparaty z kalcypotriolem, zaburzenia metabolizmu wapnia, cukrzycę, choroby nerek i wątroby, a także ciążę, jej planowanie lub karmienie piersią. Lekarz analizuje dane i przy wystarczających podstawach wystawia e-receptę do apteki w Polsce.
