Daivobet®: склад і форма випуску
Один грам мазі містить 50 мкг кальципотріолу і 0,5 мг бетаметазону у формі дипропіонату. Це поєднання двох різних за природою речовин: аналога вітаміну D і сильнодіючого зовнішнього кортикостероїда.
Мазь наносять на уражену хворобою ділянку шкіри. Щоб отримати оптимальний ефект, не рекомендується приймати душ або ванну одразу після нанесення — препарату потрібен час, щоб залишитися на шкірі, а не бути змитим.
Як діє Daivobet®
Кальципотріол — аналог вітаміну D. Дані досліджень in vitro показують, що він спричиняє диференціювання кератиноцитів і гальмує їх проліферацію; саме це пропонується як основа його дії при псоріазі. Іншими словами, кальципотріол впливає на сам механізм прискореного поділу клітин шкіри, характерний для псоріатичної бляшки.
Бетаметазону дипропіонат, як і інші кортикостероїди, діє місцево протизапально, протисвербіжно, звужує кровоносні судини й пригнічує імунну відповідь, однак основного захворювання не лікує. Загальний механізм протизапальної дії зовнішніх стероїдів до кінця не з'ясований. Оклюзійна пов'язка може посилювати цей ефект за рахунок збільшення проникнення препарату крізь роговий шар епідермісу — і водночас підвищує частоту небажаних реакцій. Тому під пов'язкою мазь не застосовують.
Показання до застосування
Показання одне й сформульоване з трьома обмеженнями одразу: місцеве лікування стабільного вульгарного псоріазу, що піддається місцевому лікуванню, у дорослих.
Кожне слово тут суттєве. «Стабільного» — тому що при еритродермічній, ексфоліативній і пустульозній формах псоріазу мазь протипоказана. «Що піддається місцевому лікуванню» — тому що поширений процес зовнішніми засобами не контролюється, а збільшення площі нанесення обмежене дозою. «У дорослих» — тому що даних про безпечність і ефективність у дітей і підлітків до 18 років немає.
Спосіб застосування та дозування
Мазь наносять на уражену ділянку шкіри один раз на добу. Рекомендована тривалість лікування — 4 тижні. Відомий досвід багаторазового застосування мазі протягом до 52 тижнів, але якщо після чотирьох тижнів потрібно продовжити або відновити лікування, це роблять після лікарського огляду й під регулярним наглядом лікаря.
| Максимальна добова доза | 15 г мазі на добу. Перевищення цієї дози — основна причина підвищення кальцію в крові. |
| Максимальна площа | Не більш ніж 30% поверхні тіла для препаратів, що містять кальципотріол. |
| Тривалість | 4 тижні; продовження — лише після огляду й під регулярним контролем лікаря. |
| Нирки й печінка | Безпечність та ефективність у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю й тяжкими порушеннями функції печінки не вивчали. |
| Діти та підлітки | Даних про безпечність і ефективність в осіб до 18 років немає. |
Протипоказання
Протипоказання зручно поділити за компонентами мазі: частина з них пов'язана з кальципотріолом, частина — з кортикостероїдом.
| Загальні | Підвищена чутливість до діючих речовин або будь-якого з допоміжних компонентів. Псоріатична еритродермія, ексфоліативний і пустульозний псоріаз. |
| Через кальципотріол | Порушення обміну кальцію. |
| Через кортикостероїд: інфекції | Вірусні інфекції шкіри, наприклад герпес або вітряна віспа; грибкові й бактеріальні інфекції шкіри; паразитарні ураження шкіри; шкірні зміни при туберкульозі або сифілісі. |
| Через кортикостероїд: стан шкіри | Періоральний дерматит, атрофія шкіри, ламкість шкірних судин, іхтіоз, вульгарні вугри, розацеа, виразки, рани, свербіж у ділянці задньопрохідного отвору та статевих органів. |
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Мазь містить сильнодіючий стероїд III групи, тому слід уникати її одночасного застосування з іншими стероїдами. При місцевому лікуванні кортикостероїдами через системне всмоктування можуть виникати й ті небажані реакції, що властиві системним стероїдам, — пригнічення функції кори надниркових залоз або вплив на метаболічну компенсацію цукрового діабету. Показові дані дослідження в пацієнтів із поширеним псоріазом шкіри голови й тіла: при поєднанні великих доз гелю на волосисту частину голови з великими дозами мазі Daivobet на решту шкіри у 5 з 32 пацієнтів через 4 тижні лікування виявили межове зниження кортизолової відповіді на стимуляцію адренокортикотропним гормоном.
- Оклюзія та площа. Слід уникати застосування під оклюзійними пов'язками, оскільки це збільшує системне всмоктування кортикостероїдів. З тієї самої причини уникають нанесення на великі поверхні пошкодженої шкіри, на слизові оболонки й на шкірні складки.
- Обмін кальцію. Через вміст кальципотріолу при перевищенні максимальної добової дози в 15 г може виникнути гіперкальціємія. Після припинення лікування концентрація кальцію в крові швидко повертається до норми. Ризик мінімальний при дотриманні рекомендацій щодо застосування кальципотріолу, зокрема обмеження площі нанесення 30% поверхні тіла.
- Обличчя та статеві органи. Шкіра обличчя й статевих органів дуже чутлива до кортикостероїдів, і наносити препарат на ці ділянки не можна. Пацієнта слід навчити правильного застосування, щоб уникнути випадкового потрапляння мазі на обличчя, у рот і в очі, а руки після кожного нанесення потрібно мити — саме руками препарат найчастіше переноситься туди, куди його наносити не слід.
- Вторинна інфекція. При приєднанні вторинного інфікування лікування потребує перегляду, і рішення про це ухвалює лікар.
Лікарські взаємодії
Досліджень взаємодій з іншими лікарськими засобами не проводили. Це означає не відсутність ризиків, а відсутність даних, тому орієнтуватися доводиться на властивості самих компонентів.
Практичних висновків два. Перший: одночасного застосування інших стероїдів слід уникати — мазь уже містить сильнодіючий стероїд, і сумарне стероїдне навантаження на шкіру зростає непомітно, особливо якщо різні засоби наносяться на різні ділянки тіла. Другий стосується кальцію: якщо ви водночас користуєтеся іншими зовнішніми препаратами з кальципотріолом, наприклад гелем для шкіри голови, сумарна добова доза може перевищити безпечні 15 г, і про це обов'язково потрібно сказати лікарю.
Вагітність і грудне вигодовування
Відповідних даних про застосування мазі у вагітних немає. Дослідження на тваринах із застосуванням глюкокортикостероїдів показали токсичну дію на репродукцію, однак епідеміологічні дослідження не виявили вроджених вад у немовлят, народжених жінками, яких лікували кортикостероїдами під час вагітності. Потенційний ризик для людини залишається невизначеним, тому при вагітності мазь застосовують виключно тоді, коли потенційна користь перевищує потенційний ризик.
Бетаметазон проникає в грудне молоко, але ризик небажаної дії на дитину при застосуванні лікувальних доз видається малоймовірним. Даних про проникнення кальципотріолу в грудне молоко немає. Жінкам, які годують груддю, мазь призначають з обережністю, і є одне суворе правило, про яке пацієнтку обов'язково попереджають: наносити мазь на груди в період грудного вигодовування не можна.
Побічні дії
Програма клінічних досліджень мазі охопила понад 2500 пацієнтів. У цих дослідженнях показано, що небажаних реакцій можна очікувати приблизно в 10% пацієнтів. Як правило, вони легкі й становлять переважно шкірні реакції: висип, свербіж, відчуття печіння. Рідко повідомлялося про виникнення пустульозного псоріазу. Є повідомлення про ефект віддачі — посилення симптомів хвороби після припинення лікування, — однак частота його невідома.
- Шкіра й підшкірна клітковина. Часто — свербіж, висип, відчуття печіння шкіри; нечасто — загострення симптомів псоріазу, біль або подразнення шкіри, дерматит, почервоніння, запалення волосяних фолікулів, зміни пігментації в місці нанесення; рідко — пустульозний псоріаз.
- Реакції, характерні для кальципотріолу. Реакції в місці нанесення, свербіж, подразнення шкіри, печіння й поколювання, сухість шкіри, почервоніння, висип, дерматит, екзема, посилення псоріазу, фотосенсибілізація, а також реакції гіперчутливості, зокрема дуже рідкісні випадки ангіоневротичного набряку й набряку обличчя. Дуже рідко після місцевого застосування можливі системні ефекти — гіперкальціємія або гіперкальціурія.
- Реакції, характерні для бетаметазону. При місцевому застосуванні, особливо тривалому, можливі атрофія шкіри, телеангіектазії, стрії, запалення волосяних фолікулів, надмірне оволосіння, періоральний дерматит, алергічний контактний дерматит, депігментація й колоїдні міліуми. При лікуванні псоріазу існує ризик розвитку генералізованого пустульозного псоріазу.
Передозування
Застосування доз, вищих за рекомендовані, може призвести до надмірного підвищення концентрації кальцію в плазмі, яка після припинення застосування препарату швидко повертається до норми. Тривале місцеве застосування кортикостероїдів здатне пригнічувати функцію осі гіпофіз — надниркові залози, що призводить до зазвичай оборотної вторинної надниркової недостатності; у таких випадках показане симптоматичне лікування. При хронічній інтоксикації лікування кортикостероїдами відміняють поступово.
Наскільки це не теорія, показує описаний випадок: у пацієнта з поширеною псоріатичною еритродермією, який застосовував мазь у кількості 240 г на тиждень — це близько 34 г на добу за максимально рекомендованих 15 г — протягом 5 місяців розвинувся синдром Кушинга, а після раптового припинення лікування виник пустульозний псоріаз. Обидві частини цієї історії повчальні: і перевищення дози, і різка відміна.
Як отримати рецепт на Daivobet® онлайн
Мазь призначають при стабільному вульгарному псоріазі в дорослих, а при еритродермічній, ексфоліативній і пустульозній формах вона протипоказана. Відрізнити ці форми одна від одної можна лише при огляді, тому перше призначення за онлайн-анкетою неможливе. Крім того, лікар має оцінити площу ураження: вона не повинна перевищувати 30% поверхні тіла.
Онлайн-консультація підходить для продовження призначеної терапії. В анкеті зазначте діагноз і хто його поставив, тривалість лікування та скільки мазі ви витрачаєте за тиждень — це дає змогу перевірити, чи вкладаєтеся ви в 15 г на добу. Опишіть площу й локалізацію висипань і обов'язково повідомте, якщо з'явилися гнійнички, якщо шкіра стала стоншеною, якщо після перерви в лікуванні стан різко погіршився. Окремо згадайте інші зовнішні стероїди й препарати з кальципотріолом, порушення обміну кальцію, цукровий діабет, захворювання нирок і печінки, а також вагітність, її планування чи годування груддю. Лікар вивчає дані та за достатніх підстав виписує електронний рецепт для аптеки в Польщі.
