Daivobet®: состав и форма выпуска
Один грамм мази содержит 50 мкг кальципотриола и 0,5 мг бетаметазона в форме дипропионата. Это комбинация двух разных по природе веществ: аналога витамина D и сильнодействующего наружного кортикостероида.
Мазь наносят на поражённый болезнью участок кожи. Чтобы получить оптимальный эффект, не рекомендуется принимать душ или ванну сразу после нанесения — препарату нужно время, чтобы остаться на коже, а не быть смытым.
Как действует Daivobet®
Кальципотриол — аналог витамина D. Данные исследований in vitro показывают, что он вызывает дифференцировку кератиноцитов и тормозит их пролиферацию; именно это предлагается как основа его действия при псориазе. Иными словами, кальципотриол влияет на сам механизм ускоренного деления клеток кожи, характерный для псориатической бляшки.
Бетаметазона дипропионат, как и другие кортикостероиды, действует местно противовоспалительно, противозудно, сужает кровеносные сосуды и подавляет иммунный ответ, однако основное заболевание не лечит. Общий механизм противовоспалительного действия наружных стероидов до конца не ясен. Окклюзионная повязка может усиливать этот эффект за счёт увеличения проникновения препарата через роговой слой эпидермиса — и одновременно повышает частоту нежелательных реакций. Поэтому под повязкой мазь не применяют.
Показания к применению
Показание одно и сформулировано с тремя ограничениями сразу: местное лечение стабильного вульгарного псориаза, поддающегося местному лечению, у взрослых.
Каждое слово здесь существенно. «Стабильного» — потому что при эритродермической, эксфолиативной и пустулёзной формах псориаза мазь противопоказана. «Поддающегося местному лечению» — потому что распространённый процесс наружными средствами не контролируется, а увеличение площади нанесения ограничено дозой. «У взрослых» — потому что данных о безопасности и эффективности у детей и подростков младше 18 лет нет.
Способ применения и дозировка
Мазь наносят на поражённый участок кожи один раз в сутки. Рекомендуемая длительность лечения — 4 недели. Известен опыт многократного применения мази на протяжении до 52 недель, но если после четырёх недель требуется продолжить или возобновить лечение, это делают после врачебного осмотра и под регулярным наблюдением врача.
| Максимальная суточная доза | 15 г мази в сутки. Превышение этой дозы — основная причина повышения кальция в крови. |
| Максимальная площадь | Не более 30% поверхности тела для препаратов, содержащих кальципотриол. |
| Длительность | 4 недели; продолжение — только после осмотра и под регулярным контролем врача. |
| Почки и печень | Безопасность и эффективность у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью и тяжёлыми нарушениями функции печени не изучались. |
| Дети и подростки | Данных о безопасности и эффективности у лиц младше 18 лет нет. |
Противопоказания
Противопоказания удобно разделить по компонентам мази: часть из них связана с кальципотриолом, часть — с кортикостероидом.
| Общие | Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из вспомогательных компонентов. Псориатическая эритродермия, эксфолиативный и пустулёзный псориаз. |
| Из-за кальципотриола | Нарушения обмена кальция. |
| Из-за кортикостероида: инфекции | Вирусные инфекции кожи, например герпес или ветряная оспа; грибковые и бактериальные инфекции кожи; паразитарные поражения кожи; кожные изменения при туберкулёзе или сифилисе. |
| Из-за кортикостероида: состояние кожи | Периоральный дерматит, атрофия кожи, ломкость кожных сосудов, ихтиоз, вульгарные угри, розацеа, изъязвления, раны, зуд в области заднего прохода и половых органов. |
Особые указания и меры предосторожности
Мазь содержит сильнодействующий стероид III группы, поэтому следует избегать её одновременного применения с другими стероидами. При местном лечении кортикостероидами из-за системного всасывания могут возникать и те нежелательные реакции, что свойственны системным стероидам, — подавление функции коры надпочечников или влияние на метаболическую компенсацию сахарного диабета. Показательны данные исследования у пациентов с распространённым псориазом кожи головы и тела: при сочетании больших доз геля на волосистую часть головы с большими дозами мази Daivobet на остальную кожу у 5 из 32 пациентов через 4 недели лечения выявили пограничное снижение кортизолового ответа на стимуляцию адренокортикотропным гормоном.
- Окклюзия и площадь. Следует избегать применения под окклюзионными повязками, поскольку это увеличивает системное всасывание кортикостероидов. По той же причине избегают нанесения на большие поверхности повреждённой кожи, на слизистые оболочки и на кожные складки.
- Обмен кальция. Из-за содержания кальципотриола при превышении максимальной суточной дозы в 15 г может возникнуть гиперкальциемия. После прекращения лечения концентрация кальция в крови быстро возвращается к норме. Риск минимален при соблюдении рекомендаций по применению кальципотриола, включая ограничение площади нанесения 30% поверхности тела.
- Лицо и половые органы. Кожа лица и половых органов очень чувствительна к кортикостероидам, и наносить препарат на эти участки нельзя. Пациента следует научить правильному применению, чтобы избежать случайного попадания мази на лицо, в рот и в глаза, а руки после каждого нанесения нужно мыть — именно руками препарат чаще всего переносится туда, куда его наносить не следует.
- Вторичная инфекция. При присоединении вторичного инфицирования лечение требует пересмотра, и решение об этом принимает врач.
Лекарственные взаимодействия
Исследований взаимодействий с другими лекарственными средствами не проводили. Это означает не отсутствие рисков, а отсутствие данных, поэтому ориентироваться приходится на свойства самих компонентов.
Практических выводов два. Первый: одновременного применения других стероидов следует избегать — мазь уже содержит сильнодействующий стероид, и суммарная стероидная нагрузка на кожу растёт незаметно, особенно если разные средства наносятся на разные участки тела. Второй касается кальция: если вы одновременно пользуетесь другими наружными препаратами с кальципотриолом, например гелем для кожи головы, суммарная суточная доза может превысить безопасные 15 г, и об этом обязательно нужно сказать врачу.
Беременность и грудное вскармливание
Соответствующих данных о применении мази у беременных нет. Исследования на животных с применением глюкокортикостероидов показали токсическое действие на репродукцию, однако эпидемиологические исследования не выявили врождённых пороков у младенцев, рождённых женщинами, которых лечили кортикостероидами во время беременности. Потенциальный риск для человека остаётся неопределённым, поэтому при беременности мазь применяют исключительно тогда, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск.
Бетаметазон проникает в грудное молоко, но риск нежелательного действия на ребёнка при применении лечебных доз представляется маловероятным. Данных о проникновении кальципотриола в грудное молоко нет. Кормящим женщинам мазь назначают с осторожностью, и есть одно строгое правило, о котором пациентку обязательно предупреждают: наносить мазь на грудь в период грудного вскармливания нельзя.
Побочные действия
Программа клинических исследований мази охватила более 2500 пациентов. В этих исследованиях показано, что нежелательных реакций можно ожидать примерно у 10% пациентов. Как правило, они лёгкие и представляют собой преимущественно кожные реакции: сыпь, зуд, чувство жжения. Редко сообщалось о возникновении пустулёзного псориаза. Есть сообщения об эффекте отдачи — усилении симптомов болезни после прекращения лечения, — однако частота его неизвестна.
- Кожа и подкожная клетчатка. Часто — зуд, сыпь, чувство жжения кожи; нечасто — обострение симптомов псориаза, боль или раздражение кожи, дерматит, покраснение, воспаление волосяных фолликулов, изменения пигментации в месте нанесения; редко — пустулёзный псориаз.
- Реакции, характерные для кальципотриола. Реакции в месте нанесения, зуд, раздражение кожи, жжение и покалывание, сухость кожи, покраснение, сыпь, дерматит, экзема, усиление псориаза, фотосенсибилизация, а также реакции гиперчувствительности, включая очень редкие случаи ангионевротического отёка и отёка лица. Очень редко после местного применения возможны системные эффекты — гиперкальциемия или гиперкальциурия.
- Реакции, характерные для бетаметазона. При местном применении, особенно длительном, возможны атрофия кожи, телеангиэктазии, стрии, воспаление волосяных фолликулов, избыточное оволосение, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, депигментация и коллоидные милиумы. При лечении псориаза существует риск развития генерализованного пустулёзного псориаза.
Передозировка
Применение доз выше рекомендуемых может привести к чрезмерному повышению концентрации кальция в плазме, которая после прекращения применения препарата быстро возвращается к норме. Длительное местное применение кортикостероидов способно подавлять функцию оси гипофиз — надпочечники, что приводит к обычно обратимой вторичной надпочечниковой недостаточности; в таких случаях показано симптоматическое лечение. При хронической интоксикации лечение кортикостероидами отменяют постепенно.
Насколько это не теория, показывает описанный случай: у пациента с распространённой псориатической эритродермией, применявшего мазь в количестве 240 г в неделю — это около 34 г в сутки при максимально рекомендуемых 15 г — на протяжении 5 месяцев развился синдром Кушинга, а после внезапного прекращения лечения возник пустулёзный псориаз. Обе части этой истории поучительны: и превышение дозы, и резкая отмена.
Как получить рецепт на Daivobet® онлайн
Мазь назначают при стабильном вульгарном псориазе у взрослых, а при эритродермической, эксфолиативной и пустулёзной формах она противопоказана. Отличить эти формы друг от друга можно только при осмотре, поэтому первое назначение по онлайн-анкете невозможно. Кроме того, врач должен оценить площадь поражения: она не должна превышать 30% поверхности тела.
Онлайн-консультация подходит для продолжения назначенной терапии. В анкете укажите диагноз и кто его поставил, длительность лечения и сколько мази вы расходуете за неделю — это позволяет проверить, укладываетесь ли вы в 15 г в сутки. Опишите площадь и локализацию высыпаний и обязательно сообщите, если появились гнойнички, если кожа стала истончённой, если после перерыва в лечении состояние резко ухудшилось. Отдельно упомяните другие наружные стероиды и препараты с кальципотриолом, нарушения обмена кальция, сахарный диабет, заболевания почек и печени, а также беременность, её планирование или кормление грудью. Врач изучает данные и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт для аптеки в Польше.
